Prurito uremico: un prurito con conseguenze minacciose

Il prurito è un sintomo comune e angosciante nei pazienti con malattia renale cronica. I dati epidemiologici più recenti dello studio Dialysis Outcomes and Practice Patterns suggeriscono che circa il 40% dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale sperimenta prurito da moderato a grave e che il prurito uremico (UP) ha un impatto clinico importante perché è fortemente associato a scarsa qualità della vita, disturbi del sonno, depressione e aumento della mortalità . Il Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study è uno studio longitudinale internazionale di pazienti in dialisi che è stato in pratica dal 1995. La ricerca qualitativa internazionale ha costantemente dimostrato che il sollievo dai sintomi del tasso dei pazienti in cima a ciò che vorrebbero affrontare sia nella pratica clinica che nella ricerca .

È probabile che le tossine uremiche siano la causa prossima di UP ed è anche probabile che l’utilizzo di un metodo efficace per rimuovere le tossine uremiche con dializzatori efficienti potrebbe essere la ragione dietro la modesta diminuzione dell’incidenza di UP. L’intensificazione della dialisi (trattamenti di dialisi più frequenti e/o più lunghi) può migliorare e la sostituzione della funzione renale con un trapianto di rene guarirà. Underrecognition ed il trattamento continuano ad essere una constatazione coerente . La fisiopatologia di UP rimane in gran parte poco chiara, anche se i dati preliminari indicano diverse ipotesi tra cui un aumento dell’infiammazione sistemica ; disregolazione dei livelli sierici di PTH, calcio e fosforo (ci sono scarse prove che questo è il meccanismo fisiopatologico e il trattamento dell’iperparatiroidismo e/o iperfosfatemia non ha dimostrato di migliorare). UP può presentare un po ‘ variabilmente, anche se tende a colpire grandi, discontinuo, ma aree simmetriche della pelle e si trova ad essere più sintomatico di notte. I dati per la terapia specificamente per UP rimangono limitati anche se l’assunzione di capsaicina topica e gabapentin, fototerapia UVB e agopuntura sono stati segnalati per essere efficace in piccoli studi.

I recettori oppioidi Kappa mediano l’intensità del prurito e la nafurafina (un agonista del recettore oppioide kappa) ha dimostrato di essere efficace nell’alleviare ed è disponibile per l’uso in Giappone . Anche il naloxone (un antagonista del recettore mu-oppioide) si è dimostrato efficace nel trattamento di UP.

In questo numero della rivista, Mathur et al. hanno riportato l’efficacia e la sicurezza di nalbufina come formulazione a rilascio prolungato nel trattamento di UP in pazienti in emodialisi. La nalbufina è un antagonista kappa-oppioide e un agonista mu-oppioide. Questo meccanismo d’azione combinato ha un vantaggio in quanto ha un basso potenziale di dipendenza. Lo studio è notevole per il suo design di studio rigoroso e le misure convalidate adottate per alleviare il prurito. Queste misure sono state convalidate in pazienti dializzati in uno studio di osservazione di UP nel 2010.

La gravità della malattia valutata dal paziente è uno strumento facile e convalidato che è abbastanza pratico da usare nella pratica clinica; ai pazienti viene chiesto di auto-categorizzare i loro livelli di prurito come “A”, “B” o “C” . Mathur et al. utilizzato questo semplice strumento per lo screening dei pazienti per l’inclusione nello studio. Come misura dell’esito primario, hanno utilizzato la misura PRO (Patient reported outcome) dell’intensità del prurito su una scala di valutazione numerica, i risultati secondari Skindex-10, disturbi del sonno correlati al prurito (utilizzando lo studio Itch Medical Outcomes) e il punteggio di ansia e depressione ospedaliera. Tutte queste misure PRO sono state specificamente convalidate in UP . Questo studio dimostra che i professionisti possono essere una misura di risultato rigorosa come i test di laboratorio e altre misure “dure”. Infatti, in una condizione come UP o dolore, il PRO è la misura difficile, poiché il dolore è solo ciò che il paziente sperimenta e non esiste un modo “oggettivo” per misurare il dolore. Questo è difficile da accettare per molti scienziati e medici perché sono abituati a misurare le variabili in un ambiente di laboratorio controllato. Questo studio dimostra che la scienza può essere rigorosamente studiata solo con i professionisti.

Altri nuovi farmaci sono attualmente in fase di studio per UP, tra cui un agonista oppioide kappa con restrizioni periferiche e un antagonista NK-1.

Ci stiamo avvicinando a un momento in cui noi nefrologi avremo trattamenti approvati efficaci e sicuri per UP, una condizione associata a grave morbilità e mortalità. Ora dobbiamo iniziare a utilizzare i PROFESSIONISTI rigorosamente e regolarmente nell’unità di dialisi invece di concentrarci solo sui valori di laboratorio che hanno un impatto limitato sul benessere del paziente. Questo è ciò che i pazienti ci hanno detto è importante per loro e dovremmo prestare attenzione ad esso.

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