Riabilitazione polmonare e l’indice di BODE nella BPCO
DISCUSSIONE
Questo studio osservazionale su pazienti con BPCO ha offerto la partecipazione a PR ha diversi risultati importanti. Innanzitutto, la risposta al PR può essere misurata oggettivamente utilizzando l’indice di BODE. In secondo luogo, il cambiamento nell’indice di BODE fornisce informazioni sulla sopravvivenza finale. In terzo luogo, la partecipazione a un programma di riabilitazione è associata a una diminuzione delle ospedalizzazioni.
Sebbene la PR abbia un effetto minimo sulla funzionalità polmonare, migliora la dispnea 18, 23, la capacità di esercizio 24-26, lo stato di salute 22 e l’utilizzo delle risorse sanitarie 20, 21. Due di questi risultati, dispnea e capacità di esercizio, sono componenti dell’indice di BODE. Come tale, l’indice BODE potrebbe essere utilizzato per valutare l’effetto di PR. Gli autori attuali hanno definito un cambiamento di unità in BODE come clinicamente significativo perché implica un cambiamento in uno qualsiasi dei suoi componenti di una grandezza abbastanza grande da influenzare i risultati clinici. In effetti, un cambiamento di unità nella scala modificata del Medical Research Council predice la mortalità 29. Allo stesso modo, un cambiamento di unità nel 6MWD nel punteggio BODE supera di gran lunga i 50 m considerati cambiamenti clinicamente significativi per questo test 35. Allo stesso modo, una variazione unitaria della componente FEV1 dell’indice BODE riflette le soglie che sono state accettate dall’ATS/European Respiratory Society e Global Initiative for Chronic Ostructive Lung Disease (GOLD) come base per la stadiazione fisiologica della BPCO 2, 3. Utilizzando questa soglia conservativa, il 71% dei pazienti che partecipano a PR ha migliorato l’indice di BODE, una scoperta che supporta che BODE è uno strumento valido per valutare la risposta integrata agli interventi.
Sebbene mostrare che BODE può riflettere la risposta alla terapia sia importante, è più importante determinare il vero significato di questo cambiamento. Nell’attuale studio, gli autori mostrano che la modifica della malattia misurata dall’indice di BODE è possibile dopo PR e che il cambiamento osservato conferisce un’informazione predittiva finora non disponibile. Gli autori attuali hanno precedentemente dimostrato che i pazienti con indice di BODE nel terzo e quarto quartile hanno una mortalità molto elevata a 52 mesi 28. Di conseguenza, la mortalità 2-yr prevista per i pazienti con un indice di BODE nei quartili 3 e 4 era 20 e 30%, rispettivamente 28. Nello studio attuale, l’intera popolazione di pazienti (PR e Non PR) aveva un indice di ingresso di BODE di 6,06, coerente con il quartile 3 di BODE. Il loro tasso di mortalità 2-yr osservato era 33%, che approssimava la mortalità prevista per quel quartile. I partecipanti alle PR come gruppo avevano un indice BODE iniziale di 5.07, che è diminuito significativamente a 4.18 dopo PR. Rispetto al rapporto originale degli autori attuali, sono passati dal quartile 3 al 2 e la loro mortalità inizialmente prevista del 20-30% è cambiata in una mortalità osservata dell ‘ 11,2%. Nessun paziente PR ha mostrato un indice di BODE di ingresso che si avvicina al quartile 4 (6.94) e ha mostrato un peggioramento vicino al 20% degli straordinari di BODE. Il loro tasso di mortalità osservato era il più alto (50%). La differenza di mortalità tra i due gruppi è probabilmente dovuta all’auto-selezione, poiché i pazienti che non partecipavano alla riabilitazione erano più malati e continuavano a fumare più dei pazienti del gruppo PR. È interessante notare che il punteggio Charlson dei gruppi no PR e PR era simile, indicando che la comorbidità potrebbe non aver giocato un ruolo significativo nei loro risultati complessivi. Presi insieme, questi dati dimostrano che l’indice BODE può essere utilizzato non solo per riflettere i cambiamenti globali indotti da PR, ma anche che un cambiamento nell’indice BODE può effettivamente implica un cambiamento nel risultato, quindi in un certo senso BODE può essere considerato un marker surrogato per la mortalità.
È probabile che la maggiore gravità della malattia misurata da BODE spieghi la mortalità osservata nel gruppo no PR. In effetti, quel gruppo aveva una percentuale più alta di pazienti con indice di BODE nel quartile 4th rispetto ai partecipanti alle PR e una percentuale più alta di fumatori attuali. Gli autori attuali hanno dimostrato che per ogni aumento del punto dell’indice di BODE c’è un corrispondente aumento della mortalità 28. Inoltre, il maggior numero di pazienti trattati con corticosteroidi cronici e ossigeno supplementare nel gruppo no PR supporta questa possibilità. Tuttavia, come mostrato nella tabella 5⇑, i pazienti nel gruppo PR con BODE quartile 4 hanno mostrato il più alto vantaggio di sopravvivenza rispetto ai loro omologhi nel gruppo PR no. Utilizzando l’analisi multivariata con la morte come variabile dipendente, le uniche variabili che entrano nel modello predittivo erano l’indice di BODE, la partecipazione alle PR e il grado di comorbilità. Infine, dato il piccolo numero di pazienti che continuano a fumare in gruppo PR potrebbe non aver permesso questa variabile per inserire nel modello predittivo, è possibile che la differenza in la persistente maggiore prevalenza di fumatori in pazienti che non prendiamo in riabilitazione rispetto a quella dei pazienti che hanno partecipato all’PR giocato un ruolo nell’aumento del tasso di mortalità nel primo gruppo.
Per le attuali conoscenze degli autori, questo studio è il primo che tenta di identificare i fattori che portano i pazienti a declinare o ad abbandonare la partecipazione alle PR. Un alto indice di BODE, che indica un’afflizione multidimensionale più grave da BPCO, il fumo attuale e la precedente partecipazione a un programma di cessazione del fumo sono stati gli unici fattori che hanno identificato tali pazienti. Ciò dimostra la grande necessità di caratterizzare e studiare meglio questa popolazione, poiché il loro corso naturale è molto povero. In effetti, la mortalità in quel gruppo (che ha continuato a ricevere cure ottimali regolari in una clinica della BPCO) era superiore alla mortalità prevista nella coorte originale di BODE. È estremamente urgente che vengano sviluppate strategie terapeutiche alternative mirate a questi individui. Inoltre, deve essere sviluppata la capacità di trattare la dipendenza da fumo come malattia primaria, perché questo è stato certamente un motivo importante per il continuo deterioramento di questi pazienti. Il problema è molto grande, anzi, è inquietante che in un recente lavoro di Bourbeau et al. 20, quasi il 60% dei pazienti ha rifiutato la partecipazione a un programma di gestione proattiva della BPCO. In quello studio, non vi è stata alcuna menzione di alcun fattore che porta alla mancanza di partecipazione allo studio terapeutico. Il numero notevolmente simile di declinatori di partecipazione allo studio attuale e quello di Borbeau et al. 20 suggerisce la presenza di altri elementi, ancora indefiniti, relativi alla partecipazione attiva dei pazienti alle proprie cure.
Questo studio ha anche documentato un miglioramento nell’utilizzo delle risorse sanitarie tra i partecipanti alle pubbliche relazioni. Ciò conferma i risultati degli studi precedenti 20, 21 che hanno mostrato un significativo miglioramento del tasso di ospedalizzazione e della degenza ospedaliera dopo la riabilitazione polmonare. Studi precedenti che valutano gli effetti a lungo termine della PR hanno riferito che i guadagni in qualità di vita correlata alla salute e HCRU, persistono fino a 2 anni dopo PR, e che altri risultati, come miglioramenti nella dispnea e capacità funzionale, sono persi se i pazienti non riescono a rimanere attivi 26, 27, 36. Nell’attuale studio, 29% dei laureati PR si è unito a un programma di esercizi di manutenzione supervisionato e ha continuato a esercitare (tre volte alla settimana) per tutto il periodo di osservazione, e ben il 49% dei laureati ha riferito di aver continuato a esercitare regolarmente per almeno 1 anno dopo PR. Forse questo fattore ha contribuito ai loro risultati migliori.
Questo studio ha avuto alcune limitazioni. In primo luogo, non si trattava di uno studio randomizzato. Tuttavia, gli autori attuali ritenevano che le prove degli effetti benefici della riabilitazione polmonare fossero tali che uno studio randomizzato che condannava i pazienti disposti a partecipare alla riabilitazione a un gruppo di controllo passivo con sopravvivenza 2-yr come risultato non era eticamente giustificato. Inoltre, diverse revisioni hanno suggerito che studi osservazionali ben pianificati forniscono informazioni che assomigliano molto a quelle fornite dagli studi randomizzati 37, 38. In secondo luogo, sono state incluse poche femmine. Pertanto, i risultati dello studio attuale potrebbero non essere applicabili a entrambi i sessi e potrebbero essere necessari studi simili con un ampio gruppo di femmine prima che le conclusioni possano essere estese a entrambi i sessi. In terzo luogo, la popolazione dello studio è limitata ai pazienti che frequentano una clinica polmonare con BODE quartiles 2-4, quindi, i risultati dello studio attuale potrebbero essere applicabili solo a quel gruppo di pazienti. Tuttavia, poiché la PR è raccomandata per i pazienti con malattia polmonare sintomatica, la maggior parte dei pazienti che frequentano la riabilitazione avrà un indice di BODE simile a quelli dello studio attuale.
In sintesi, l’attuale studio ha dimostrato che l’indice di BODE cattura gli effetti benefici indotti dalla riabilitazione polmonare. Ancora più importante, la risposta post-riabilitazione in BODE può svolgere un ruolo nella loro sopravvivenza a lungo termine. I pazienti che hanno rifiutato la partecipazione alla riabilitazione polmonare o che hanno abbandonato il programma avevano valori di indice di BODE più alti e una progressione della malattia peggiore. Questi pazienti hanno una prognosi infausta e la ricerca deve essere dedicata a caratterizzare le ragioni e gli eventuali interventi per modificarne l’esito. Infine, gli autori attuali confermano che la riabilitazione polmonare è anche associata a un ridotto utilizzo delle risorse sanitarie, rendendo questa terapia economica ed essenziale nella gestione di pazienti sintomatici con broncopneumopatia cronica ostruttiva.