risultati a Lungo termine di diaframmatica plicatura in adulti con unilaterale di una paralisi diaframmatica

In questo lungo periodo di follow-up studio, abbiamo valutato una media di 5.4 (4-7) anni risultato di diaframmatica plicatura in adulti con sintomatica unilaterale paralisi diaframmatica. Abbiamo scoperto che la plicazione diaframmatica per la paralisi unilaterale del diaframma espande il polmone atelettatico, migliora i sintomi respiratori e digestivi e la qualità della vita a lungo termine.

La paralisi diaframmatica unilaterale sintomatica nei pazienti adulti è un problema clinico non comune ma gravemente invalidante. La diagnosi di paralisi del diaframma è suggerita quando la radiografia del torace mostra un diaframma sollevato ed è confermata dalla fluoroscopia, dall’ecografia, dalla TC a spirale, dalla risonanza magnetica del torace e più definitivamente dalla stimolazione dell’elettromiogramma (EMG). Per la diagnosi differantial, la TC a spirale è usata per eliminare particolarmente i tumori maligni del torace e la broncoscopia fiberoptic è usata per definire le patologie endobronchiale dovuto atelettasia. Particolarmente multislice CT è uno strumento prezioso per valutare l’area sottodiaframmatica e la rottura del diaframma e/o l’ernia associata alla paralisi post-traumatica del diaframma . La diagnosi di paralisi unilaterale del diaframma può essere mancata nei pazienti più anziani e nei casi postoperatori. Inoltre, la diagnosi è spesso ritardata, a meno che non segua traumi o interventi chirurgici cardiotoracici. Al giorno d’oggi, la valutazione ecografica della funzione del diaframma è un metodo sensibile, sicuro e non invasivo senza esposizione alle radiazioni e ha sostituito l’uso della radioscopia e dell’EMG . L’eziologia della paralisi del diaframma è solitamente definita in base alla storia e alla precedente radiografia del torace dei pazienti.

Un’attenta valutazione della malattia è obbligatoria prima della correzione chirurgica per differenziare altre possibili ragioni che possono portare a sintomi respiratori. Dopo la diagnosi di paralisi del diaframma, il trattamento chirurgico è indicato dopo aver escluso la malattia polmonare paranchymal, l’insufficienza cardiaca cronica e l’eziologia neoplastica; e se i sintomi polmonari persistono ancora nonostante il trattamento dell’infezione polmonare, della terapia fisica e del controllo del peso corporeo. I pazienti devono essere selezionati correttamente per un intervento chirurgico di plicazione per prevenire operazioni non necessarie. La dispnea da sforzo abbastanza grave da compromettere la semplice attività quotidiana è l’indicazione più comune per la chirurgia.(1) Tuttavia, i tempi della chirurgia sono ancora dibattuti. Alcuni autori raccomandano la plicazione dopo un periodo di 3-6 mesi, mentre altri raccomandano un periodo di attesa più lungo anticipando il potenziale recupero spontaneo soprattutto nella paralisi del diaframma dovuta a chirurgia cardiaca . Summerhill et al. ha riferito che 11 dei 16 pazienti (69%) funzionalmente recuperato dalla paralisi diaframmatica e il tempo per il recupero spontaneo variava da 5 a 25 mesi (media 14,9 ± 6,1 mesi). Mouroux et al. suggerito di aspettare 18-24 mesi prima dell’intervento chirurgico di plicazione per la paralisi del diaframma e l’eventrazione che non è un criterio oggettivo .

Il tempo medio di plicazione è stato di 32,9 mesi nella nostra serie. Questa durata relativamente lunga era dovuta alla diagnosi tardiva e al rinvio tardivo della maggior parte dei pazienti alla nostra clinica piuttosto che al lungo periodo di attesa per l’intervento chirurgico.

Secondo la nostra esperienza clinica, il periodo di attesa dovrebbe essere di almeno 12 mesi a seconda dell’eziologia della paralisi.

La plicazione tramite toracotomia standard è la tecnica chirurgica più frequentemente utilizzata nella paralisi del diaframma. Porta bassa morbilità e nessuna mortalità. Graham et al. trattati 17 pazienti utilizzando toracotomia, e ha dimostrato che il miglioramento funzionale era presente anche al follow-up a lungo termine . Higgs et al. ha anche riferito che la plicazione diaframmatica è un trattamento efficace a lungo termine nella paralisi diaframmatica unilaterale e ha mostrato un miglioramento dei risultati della spirometria a lungo termine fino a 14 anni . Risultati simili sono stati riportati anche da Ribet e Linder .

La tecnica chirurgica preferita nello studio attuale presenta diversi vantaggi. Il diaframma paralizzato è quasi sempre sottile, quindi è difficile evitare lesioni agli organi addominali appena sotto questa struttura sottile. Questa tecnica chirurgica dà anche extratightness e tesa al diaframma suturando fortemente il bordo più basso del diaframma flaccido. La toracotomia standard consente al chirurgo di controllare completamente il diaframma toccando e sentendo. Dopo l’incisione del diaframma e l’esame degli organi sottostanti, la procedura di sutura diventa più facile con un diaframma stretto. La plicazione forte e tesa del diaframma paralizzato è il fattore più importante per fornire un esito chirurgico favorevole a lungo termine. La nostra esperienza ha dimostrato che l’unica limitazione di questa tecnica è la lunga durata del drenaggio sierosanguineo e la rimozione del tubo toracico al giorno 3 (2-9) in media. Questa situazione può essere dovuta a traumi causati dall’incisione del diaframma e dalla circolazione linfatica compromessa. L’area dell’incisione del diaframma dovrebbe essere avascolare senza i neuroni, che possono essere riconosciuti facilmente con la struttura atrofica più sottile.

La plicazione diaframmatica mediante chirurgia toracoscopica video-asisstata (VATS) è stata riportata da Freeman et al. in uno studio che ha dimostrato che tutti i pazienti sottoposti a plicazione di emidiaframmatico attraverso TINI sono migliorati nella dispnea e nei valori spirometrici a lungo termine . Tuttavia, ci sono ancora dati limitati sui vantaggi e gli svantaggi della tecnica dei TINI. Nel presente studio, non abbiamo eseguito la plicazione con i TINI. La nostra recente esperienza con i TINI ha indicato la difficoltà di ottenere un diaframma sufficientemente teso con la tecnica dei TINI. D’altra parte, il diaframma non deve essere troppo stretto perché ciò impedirà alla parete toracica inferiore di espandersi per evitare di limitare l’ispirazione.

L’incidenza di disfunzione del nervo frenico negli adulti dopo l’innesto di by pass dell’arteria coronaria è stata riportata tra il 10% e il 60%. Katz et al. ha mostrato che l ‘ 80% dei pazienti si è ripreso spontaneamente in 1 anno . Tuttavia, Kuniyoshi et al. ha suggerito che una delle indicazioni di plicazione per i pazienti con paralisi del diaframma a causa di chirurgia by pass dell’arteria coronaria è difficile da svezzare dalla ventilazione meccanica . Kuniyoshi et al. ha anche riferito che la plicazione è una tecnica efficace e sicura per la paralisi del diaframma dovuta a chirurgia cardiaca aperta negli adulti come nei bambini . Nel nostro studio, la plicazione è stata eseguita in 3 pazienti con paralisi del diaframma a causa di un intervento chirurgico di by pass dell’arteria coronaria. In questi 3 pazienti, l’arteria mammaria interna era stata utilizzata per un intervento chirurgico by pass e la durata della dispnea era superiore a 15 mesi.

La paralisi diaframmatica dopo l’innesto di by pass dell’arteria coronaria in pazienti adulti è comunemente attribuita al raffreddamento topico . Tuttavia, il raffreddamento topico non è attualmente utilizzato, il che ha ridotto la frequenza della paralisi del diaframma. Una delle possibili cause di paralisi del diaframma dopo l’innesto dell’arteria coronaria by pass è la raccolta dell’arteria mammaria interna. È stato dimostrato che il nervo frenico attraversa l’arteria mammaria interna nella parete toracica anteriore nel 54% dei pazienti e nella parete toracica posteriore nel 14% dei pazienti . Inoltre, l’arteria pericardiofrenica origina dall’arteria mammaria interna nell ‘ 89% dei casi . In caso di lesioni termiche dell’arteria mammaria interna mediante elettroknife, il nervo frenico può diventare ischemico. Oltre alla tecnica chirurgica, il diabete e l’età avanzata sono stati considerati potenziali fattori di rischio per la paralisi del diaframma .

Nel presente studio, la scala della dispnea MRC/ATS è stata utilizzata per valutare l’effetto soggettivo della plicazione del diaframma sui sintomi. Il punteggio dispnea è stato utilizzato per la prima volta per la valutazione della mancanza di respiro da Higgs et al. I sistemi di valutazione della dispnea MRC e ATS sono attualmente gli strumenti di valutazione della dispnea più comunemente utilizzati . Questi sistemi si basano sulla valutazione della dispnea apparente da 5 diverse dichiarazioni di gravità. Mentre Simansky et al. usato ATS dispnea sistema di punteggio, Freeman et al. utilizzato sistema MRC; ed entrambi gli studi hanno riferito che la dispnea è stata migliorata a lungo termine dopo la chirurgia plicazione e la maggior parte dei pazienti è tornata al loro lavoro . Versteegh et al. eseguita toracotomia laterale in 15 pazienti con paralisi unilaterale del diaframma e ha scoperto che tutti i pazienti hanno mostrato un miglioramento soggettivo e oggettivo . Tuttavia, hanno usato l’indice di dispnea basale nel periodo preoperatorio e la dispnea di transizione nel periodo postoperatorio come descritto da Witek e Mahler . Questi indici valutano l’entità dell’impairement funzionale per il compito che provoca dispnea e l’entità dello sforzo associato a tale compito. Ma questi indici non sono facili da capire e l’applicazione di essi è più difficile, quindi non sono pratici da usare nella routine.

Un paziente della nostra serie è morto nel 60 ° giorno postoperatorio a causa di sepsi e insufficienza multiorgano a causa di polmonite ventilatoria dopo entubazione prolungata. Questo paziente aveva una moderata malattia polmonare ostruttiva cronica e l’indice di massa corporea era di 30 m2/kg. Paralisi del diaframma i pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica e obesità hanno un alto rischio di morbilità e mortalità. Questa esperienza ci ha insegnato che la plicazione non deve essere applicata nei pazienti con una frazione di eiezione inferiore a 40, nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica da moderata a grave e nei pazienti con un indice di massa corporea di 30 m2/kg o superiore. Anche se la plicazione è stata eseguita in questi pazienti, deve essere applicato un trattamento broncodilatatore intenso a lungo termine e la fisioterapia respiratoria e i pazienti devono essere incoraggiati a perdere peso. Versteegh et al. segnalati 3 decessi preoperatori tra serie di 22 pazienti sottoposti a plicazione. I decessi erano dovuti ad infarto, embolia polmonare massiva, insufficienza renale e insufficienza cardiaca destra . Pathak e Page hanno riportato lesioni spleniche a causa della plicazione per la quale hanno suggerito l’incisione del diaframma per controllare i tessuti sottostanti . Phadnis et al. sindrome compartimentale addominale riportata dopo l’intervento chirurgico di plicazione destra . Essi ipotizzano che il loro paziente aveva sindrome compartimentale addominale sviluppare come conseguenza di spostamento epatico verso il basso e ridotto volume intra-addominale. La mortalità correlata alla procedura chirurgica non è stata ancora riportata.