Rothia Batteriemia: 10 anni di Esperienza presso la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Abbiamo condotto una revisione retrospettiva di tutti i pazienti adulti con emocolture positive per Rothia in un’unica istituzione accademica durante l’ultimo decennio e che hanno descritto l’epidemiologia e caratteristiche cliniche di Rothia batteriemia. Inoltre, abbiamo eseguito un’analisi comparativa dei risultati clinici tra pazienti neutropenici e nonneutropenici e tra infezioni monomicrobiche e polimicrobiche. Le infezioni del flusso sanguigno di Rothia si sono verificate spesso in pazienti con comorbidità mediche significative, più comunemente malignità ematologiche. La maggior parte dei pazienti è stata esposta ad almeno un agente antimicrobico (prevalentemente un fluorochinolone) nel mese precedente l’infezione. La maggior parte di questi pazienti aveva un catetere venoso centrale interno al momento della batteriemia, molto probabilmente correlato alla necessità di accesso venoso centrale per la somministrazione di agenti chemioterapici (per pazienti con malignità ematologica). Non c’è stato alcun cambiamento temporale apparente nell’incidenza di batteriemia nell’ultimo decennio, sebbene sia stato notato un aumento transitorio nel 2011; la ragione di questo aumento transitorio non è chiara, poiché non vi sono stati cambiamenti notevoli nella gestione del paziente o aumenti concomitanti nelle infezioni correlate alla linea centrale altrove nella nostra istituzione. In questo studio, Rothia mucilaginosa ha causato tutte le infezioni cliniche del flusso sanguigno. La traslocazione intestinale è stata la fonte più comunemente identificata di infezione del flusso sanguigno di Rothia, sebbene anche le infezioni e le mucositi correlate alla linea centrale fossero comuni. Non sono state rilevate differenze nelle caratteristiche cliniche o nei risultati clinici tra quelli con infezione monomicrobica e quelli con infezione polimicrobica del flusso sanguigno Rothia.

Quando si incontra la batteriemia di Rothia nella pratica clinica, molti medici si trovano di fronte alla sfida di decidere se rappresenta una vera infezione o contaminazione del flusso sanguigno; 63% degli isolati di Rothia nel nostro studio erano potenziali contaminanti poiché sono cresciuti da una singola coltura di sangue positiva. La batteriemia transitoria di Rothia è stata riportata in letteratura e il suo significato clinico rimane sconosciuto (10). Nel nostro studio, i pazienti neutropenici avevano meno probabilità di avere una positività del set di colture ematiche singole rispetto ai pazienti non neutropenici. Ciò indica che quando la batteriemia di Rothia viene identificata in pazienti neutropenici, è probabile che rappresenti una vera infezione. Abbiamo scoperto che la stragrande maggioranza dei pazienti neutropenici aveva una diagnosi di base di leucemia e aveva neutropenia prolungata e profonda al momento in cui sono stati diagnosticati con batteriemia di Rothia. Potenziali ragioni di questa predilezione nei pazienti con leucemia includono una maggiore preponderanza di mucosite a causa degli agenti chemioterapici usati per trattare la malattia di base e la durata prolungata della neutropenia indotta dalla chemioterapia. Inoltre, la stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a chemioterapia per la leucemia presso il nostro istituto riceve la profilassi della levofloxacina durante la neutropenia, quindi potrebbe esserci uno spostamento della flora orale e gastrointestinale lontano dai bacilli Gram-negativi aerobici e verso altri agenti patogeni come Rothia. La presenza di infezione polimicrobica del flusso sanguigno Rothia non sembra essere associata a caratteristiche cliniche ad alto rischio o presagire esiti clinici meno favorevoli rispetto a quelli con infezione monomicrobica. Non abbiamo registrato se gli altri organismi sono stati identificati in più di un set di coltura del sangue, aumentando la possibilità che fossero contaminanti, ma le specie Rothia sono state identificate in più di un set di coltura del sangue, il che sostiene che la sua presenza sia il risultato di contaminazione.

La batteriemia di Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) nei pazienti neutropenici è stata descritta per la prima volta negli anni ‘ 90 (8, 11, 12). Ascher et al. descritto 10 pazienti con batteriemia Rothia mucilaginosa, 5 dei quali hanno avuto più di una coltura ematica positiva. Tra questi 5 pazienti, 3 erano neutropenici e avevano neoplasie maligne; tutti avevano un corpo estraneo vascolare interiore. La maggior parte dei pazienti ha recuperato con vancomicina (11). Henwick et al. caratterizzato 8 casi di batteriemia Rothia mucilaginosa nei bambini con cancro; 6 di loro avevano leucemia, 7 avevano neutropenia profonda, 4 avevano mucosite e 5 avevano cateteri venosi centrali. Nonostante il rapido inizio degli antibiotici, il tasso di complicanze in questa coorte era elevato (ad esempio, shock settico , polmonite, stato mentale alterato, meningite e sindrome da distress respiratorio acuto). Tutti gli isolati erano sensibili alla vancomicina, ma il 50% era resistente alla penicillina e il 29% era resistente alla meticillina (12). Fanourgiakis et al. descritto 8 pazienti con batteriemia Rothia mucilaginosa, la maggior parte dei quali (7/8) aveva neoplasie ematologiche (6 leucemia); 1 aveva cancro al seno. Tutti questi pazienti presentavano una neutropenia profonda e un’interruzione indotta da chemioterapia nella barriera mucosa orale o intestinale. Tutti i pazienti erano sottoposti a profilassi chinolonica al momento della batteriemia; 5 dei 6 isolati testati erano resistenti ai chinoloni (13). Un paziente nel nostro studio è scaduto potenzialmente a causa dell’infezione da Rothia, nonostante l’identificazione dell’organismo, l’avvio antimicrobico appropriato e l’intensa gestione di supporto. Possedeva molti dei fattori di rischio precedentemente descritti per l’infezione da Rothia, dimostrando la patogenicità di Rothia nonostante fosse normalmente considerato un organismo benigno e colonizzante. Tuttavia, la descrizione del caso suggerisce che il paziente potrebbe essere morto a causa di una catastrofica violazione della parete intestinale con conseguente infezione polimicrobica del flusso sanguigno piuttosto che dalla patogenicità dell’infezione del flusso sanguigno Rothia stessa. I tassi di mortalità attribuibili alle infezioni da Rothia sono variati in letteratura in base all’età, allo stato immunitario e al sito di infezione (14-16). I pazienti immunocompromessi hanno maggiori probabilità di sviluppare gravi complicanze, inclusa la morte, da infezioni da Rothia. A nostra conoscenza, la nostra è la più grande coorte pubblicata di pazienti con batteriemia Rothia. In pubblicazioni precedenti, gli isolati di Rothia mucilaginosa erano generalmente sensibili alla maggior parte degli antimicrobici beta-lattamici (penicillina, ampicillina, imipenem, cefotaxime), rifampicina e vancomicina (17). Tuttavia, isolati con resistenza parziale alla penicillina sono stati descritti in passato (17). In uno studio, le incidenze della resistenza alla penicillina e alla meticillina tra gli isolati erano rispettivamente del 50% e del 29% (12). Il test di suscettibilità antimicrobica non è stato eseguito sulla maggior parte degli isolati di Rothia nel nostro studio, a causa della loro scarsa crescita in vitro, anche quando il mezzo di crescita è stato integrato con sangue di cavallo lisato al 5%. Quando il test è stato possibile, tutti gli isolati dal nostro studio erano sensibili alla penicillina, ceftriaxone, meropenem e vancomicina; tuttavia, quattro dei sei isolati erano resistenti all’oxacillina. Le ragioni di questo modello di suscettibilità non sono chiare.

La ragione per la preponderanza dei casi nel nostro studio che riceve vancomicina come parte della doppia terapia è probabilmente perché la maggior parte dei pazienti ha avuto un’infezione del flusso sanguigno Rothia nell’ambito della neutropenia febbrile. La vancomicina è un agente antimicrobico empirico raccomandato (in combinazione con un antimicrobico beta-lattamico antipseudomonal) per il trattamento della febbre neutropenica con infezione del flusso sanguigno Gram-positivo (18). Dopo l’eliminazione dell’infezione del flusso sanguigno e l’identificazione dell’organismo causale, i medici potrebbero essere stati inclini a continuare con vancomicina, specialmente se i dati sulla suscettibilità non erano disponibili. I risultati del nostro studio suggeriscono che l’aggiunta di vancomicina per la febbre neutropenica quando la terapia Gram-positivi flusso sanguigno infezione è individuato fornire l’adeguata copertura per Rothia infezioni e che il ceftriaxone è probabile che sia un efficace definitiva agente antimicrobico in un ambiente clinico quando i pazienti sono clinicamente migliorata, ma di suscettibilità antimicrobica risultati non sono disponibili.

Ulteriori ricerche sono necessarie per sviluppare tecniche microbiologiche per migliorare la nostra capacità di fornire risultati di suscettibilità antimicrobica nei casi di infezione da Rothia. Inoltre, il potenziale ruolo della profilassi dei fluorochinoloni nello spostamento della flora orale e gastrointestinale nei pazienti sottoposti a chemioterapia per la malignità ematologica richiede ulteriori esplorazioni.

In conclusione, i membri del genere Rothia, nonostante la loro bassa virulenza, si sono affermati come patogeni significativi, specialmente nei pazienti con neoplasie ematologiche e neutropenia. Mucosite e cateteri venosi centrali sono fattori predisponenti comuni, ed entrambi questi fattori sono correlati al trattamento per la malignità ematologica. I pazienti neutropenici hanno maggiori probabilità di avere una vera infezione del flusso sanguigno come evidenziato da più set di colture ematiche positive e infezione monomicrobica. Non vi è stata alcuna differenza significativa negli esiti clinici tra i pazienti neutropenici e non neutropenici. Al momento, ci sono dati limitati disponibili sui modelli di suscettibilità antimicrobica di Rothia; tuttavia, gli isolati sono generalmente sensibili agli antimicrobici vancomicina e beta-lattamici, ad eccezione dell’oxacillina.