Ruolo di cistoscopia e hydrodistention nella diagnosi di cistite interstiziale/sindrome del dolore vescicale

Introduzione

Forse “confusione” è una delle parole più ricorrenti nella letteratura medica relative alla cistite interstiziale/sindrome del dolore vescicale (IC/BPS). C’è confusione sulla sua definizione, incertezza sulla sua eziologia, mancanza di consenso sulla diagnosi e molte domande sul suo trattamento. In questa situazione di costante dibattito, qual è il ruolo dell’idrodistenzione della vescica (HD)? Quali elementi ci portano ad arrivare alla diagnosi? Perché a volte siamo confusi da esso? Cosa dovrebbe essere preso in considerazione nel valutare i suoi risultati? Qual è il suo valore terapeutico? E ‘ sicuro?

Su indicazioni

L’Istituto Nazionale di diabete e malattie digestive e renali (NIDDK) ha stabilito i risultati delle glomerulazioni o delle ulcere di Hunner nella cistoscopia con MH come criteri diagnostici per la cistite interstiziale (IC) (1).

Dal 2008, la Società Europea per lo Studio della Cistite Interstiziale (ESSIC) stabilisce la diagnosi in base cronica (>6 mesi) dolore pelvico, pressione o disagio percepito relative alla vescica urinaria, accompagnati da almeno un altro sintomo urinario come persistente stimolo di fare pipì o la frequenza urinaria, e stabilisce un elenco di confondibili malattie che devono essere escluse. Indica che la pratica della cistoscopia in anestesia con HD con eventuale biopsia è un prerequisito diagnostico. Suggerisce anche una classificazione dai loro risultati (2). L’Associazione Europea di Urologia, nelle sue linee guida sul dolore pelvico cronico concorda con questi criteri diagnostici e con l’indicazione della MH (3). La Società di cistite interstiziale del Giappone, approvata dall’Associazione urologica giapponese nelle sue linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’IC determina che, oltre alla presenza di sintomi del tratto urinario inferiore ed esclusione di malattie confondenti, deve essere dimostrata la presenza di ulcera di Hunner e/o sanguinamento della mucosa della vescica dopo eccessiva distensione (4). Allo stesso modo, questi criteri diagnostici che includono questi stessi risultati cistoscopici sono raccomandati da un gruppo di esperti dell’Asia orientale (5). Inoltre, il Dolore della Vescica Sindrome del Comitato di Consultazione Internazionale sull’Incontinenza supporta la definizione di ESSIC e consiglia loro di classificazione dei risultati mediante cistoscopia, ma stabilisce che non è più utile creare una vasta diagnosi clinica, sulla base dei sintomi e l’esclusione di altre malattie, e poi stratificare i pazienti da urodinamici, cystoscopic, istologici e di altri test sulla base della rilevanza di questi risultati per i risultati del trattamento e la prognosi della malattia, anche se gli sforzi attuali per il fenotipo il disturbo dalla presenza o assenza anche le sindromi e le malattie associate possono rivelarsi utili allo stesso modo (6). Recentemente le linee guida dell’American Urological Association (AUA) sulla diagnosi e il trattamento di IC/BPS rafforzano l’importanza di un approccio clinico completo alla diagnosi e relegano la cistoscopia per casi dubbi o complessi, e non raccomandano la MH come routine per stabilire la diagnosi di IC/BPS (7).

Informazioni sulla tecnica

Secondo i criteri del NIDDK, la MH deve avvenire in anestesia, ad una pressione compresa tra 80 e 100 cmH2O, della durata di 1 o 2 minuti e fino a 2 volte. Per essere considerati positivi devono essere identificate ulcere o glomerulazioni di Hunner, che devono essere diffuse in almeno tre quadranti, con dieci glomerulazioni per quadrante e queste lesioni non devono essere nel percorso del cistoscopio (1).

Nel 2004 Nordling et al. effettuato una spiegazione dettagliata della tecnica della vescica HD. Gli autori suggeriscono l’uso di cistoscopio rigido con l’uso di soluzione di glicina per consentire la coagulazione dopo biopsie. L’altezza dell’infusione deve essere di 80 cm sopra la sinfisi pubica e la perdita da parte dell’uretra deve essere evitata, se necessario attraverso il blocco digitale. La vescica viene riempita fino a quando l’infusione smette di gocciolare, quindi la distensione viene mantenuta per 3 minuti alla massima capacità per poi iniziare lo svuotamento. Durante l’infusione e lo svuotamento, vengono ricercati i caratteristici risultati patologici nella parete della vescica. Quindi viene eseguito un secondo riempimento. Durante il secondo riempimento non viene raggiunta la capacità massima per ottimizzare la visione delle lesioni e della biopsia. I risultati sono classificati in cinque gradi: normale (0), petecchie in almeno due quadranti (I), sanguinamento sottomucoso di grandi dimensioni (II), sanguinamento sottomucoso globale diffuso (III) o interruzione della mucosa con o senza sanguinamento (IV), effettuando l’ispezione delle cinque aree della vescica (anteriore, posteriore, laterale sinistra e destra e inferiore) (8) (Figura 1).

Figura 1 Tipicamente sanguinamento sottomucoso dopo idrodistenzione della vescica (Grado II secondo Nordling et al. classificazione).

In quegli anni, Turner e Stewart di una revisione basata su un questionario compilato da 244 urologi nel Regno Unito, e concludere che c’è una grande variabilità in termini di tempo di distensione (da 1 a 20 minuti), il numero di volte che l’HD viene eseguita, le pressioni da utilizzare per il riempimento e la capacità della vescica modalità di misurazione. Propongono un protocollo per la MH che suggerisce il posizionamento della sacca fluida a 100 cm sopra la sinfisi pubica e la distensione della vescica per 1 minuto, ripetendo la procedura per un massimo di 5 volte senza superare 1.000 mL di infusione, misurando la capacità della vescica all’iniziale e all’ultima distensione (9).

Tuttavia, e nonostante il passare degli anni, non esiste un protocollo tecnico standard. Si osserva che l’HDs, sia a scopo diagnostico che terapeutico, continua ad essere variabile (10,11). Le linee guida ESSIC e EAU (2,3) non hanno menzionato la tecnica e le linee guida AUA suggeriscono che se eseguite con scopi terapeutici devono essere eseguite in anestesia, a bassa pressione (da 60 a 80 cmH2O) e per meno di 10 minuti (7).

Le linee guida giapponesi suggeriscono che la MH deve essere eseguita con anestesia lombare a livello T6 (evitare l’anestesia sopra il livello T4) con una pressione di 80 cmH2O e se il volume infuso ha raggiunto gli 800-1.000 mL prima di raggiungere gli 80 cmH2O, interrompere il riempimento. Dopo aver riempito la pressione deve essere mantenuta “pochi minuti” e quindi svuotare la vescica osservando i cambiamenti nella mucosa. Suggeriscono anche la ripetizione della procedura anche se il suo significato terapeutico è sconosciuto e lasciando un catetere di Foley durante la notte (4).

In relazione all’anestesia, nella maggior parte dei casi si concorda che può essere generale o spinale, ma è stato riportato l’uso dell’anestesia epidurale per eseguire un adiuvante HD il giorno successivo (12). Inoltre ci sono rapporti sull’uso dell’anestesia locale come un modo sicuro ed efficace per la MH, con l’instillazione di 10 mL di lidocaina 4% più 40 mL di soluzione salina 10 minuti prima di riempire e interrompere l’infusione quando la sensazione urinaria oi sintomi del dolore erano intollerabili (13).

Crediamo che per un’analisi comparativa dei risultati cistoscopici dopo la MH, sia necessario raggiungere un consenso sul modo in cui dovrebbe essere eseguito, al fine di determinare se le variabili tecniche esistenti possono influenzare i risultati.

Sui risultati

La lesione di Hunner è la scoperta più caratteristica di questa patologia (1), ma non è certamente la più frequente. Questa lesione non è più chiamata “ulcera” perché suggerisce che può essere vista senza MH. La lesione di Hunner è una lesione infiammatoria distintiva con caratteristica fragilità centrale, che presenta una rottura profonda attraverso la mucosa e la sottomucosa quando viene provocata la distensione della vescica (2). È definito come un’area mucosa circoscritta e arrossata con piccoli vasi che si irradiano verso una cicatrice centrale, con un deposito di fibrina o coagulo attaccato a quest’area (2,14). Tuttavia, questa lesione è identificata in meno del 10% dei pazienti con diagnosi clinica di IC/BPS (11,13,15). Ci chiediamo se questa bassa percentuale sia dovuta alle difficoltà che gli urologi hanno nell’identificarli o se semplicemente non sono presenti. Queste lesioni sarebbero più facilmente riconoscibili con l’uso del sistema di imaging a banda stretta che si basa su una modifica delle caratteristiche spettrali con un filtro ottico di separazione dei colori. Questo tipo di cistoscopia utilizzava una luce con una lunghezza d’onda stretta e che identificava le aree con sviluppo attivo dell’angiogenesi (16). L’uso di biomarcatori potrebbe anche essere utile, come la determinazione dell’evaporazione intravescicale dell’ossido nitrico (NO) per la rilevazione di pazienti con IC ulcerativo (17). Ma sfortunatamente, queste pratiche non sono disponibili a livello globale e hanno costi elevati.

Altri tipi di lesioni come glomerulazioni, petecchie, sanguinamento ed edema sono riconosciuti dalla maggior parte degli urologi e sono stati classificati in modi diversi tenendo conto del tipo di lesione e della percentuale di mucosa vescicale interessata (8,15). Questi risultati sono tanto facilmente visibili quanto controversi e l’analisi di questo tipo di lesione potrebbe aver generato discussioni sull’utilità della MH nella diagnosi di IC/BPS. Sappiamo che non sono specifici e sono stati osservati come falsi positivi in altre patologie che suggeriscono un’infiammazione cronica dell’urotelio, come la litiasi, l’iperplasia prostatica benigna, l’incontinenza urinaria da sforzo (18,19) o anche i pazienti asintomatici (20).

Al contrario, è comune trovare risultati falsi negativi determinati dall’assenza di glomerulazioni o lesioni emorragiche di Hunner in pazienti con diagnosi clinica di IC/BPS, situazione che potrebbe corrispondere alle prime fasi della malattia (21), ma non è stato dimostrato.

Confrontando i risultati della MH per pazienti con dolore pelvico refrattario e/o disturbi del tratto urinario inferiore, i risultati non sono riusciti a identificare differenze statisticamente significative nei risultati oggettivi post-distensione (capacità anestetica, glomerulazioni) o benefici terapeutici (11). Anche se successivamente è stato suggerito che la mancanza di correlazione potrebbe anche essere dovuta a possibili effetti di trattamenti precedenti (15).

Non vi è consenso sulla correlazione (16) e non sulla correlazione (22) tra i risultati istologici e le anomalie identificate nella cistoscopia. L’uso di immunoistochimica per determinare la presenza di fattori angiogenici può essere utile (23). Altri risultati, come l’aumento della risposta autonomica durante la MH determinato dall’aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna possono essere presi in considerazione (24).

ESSIC ha classificato IC / BPS combinando i risultati cistoscopici e istologici. Accettando come positive le glomerulazioni di grado 2-3, le lesioni di Hunner o entrambe, e includendo come positivi i risultati bioptici infiltrazione infiammatoria e/o tessuto di granulazione e/o mastocitosi detrusore e / o fibrosi intrafascicolare. I sottotipi IC/BPS sono classificati dalla combinazione di un numero per reperti cistoscopici (1, 2 e 3 per normali, glomerulazioni o lesioni di Hunner rispettivamente) e una lettera per reperti istopatologici (A per biopsia normale, B per inconcludente e C per positivo). Se la cistoscopia o le biopsie non vengono eseguite, viene assegnata la lettera X (2).

Pertanto, la cistoscopia con MH ha un ruolo fondamentale nella classificazione dei pazienti con BPS/IC (sottotipo 3C rispetto ad altri sottotipi), poiché i risultati clinici e le caratteristiche del dolore non possono prevedere questa differenza (25). Questa distinzione potrebbe essere importante in termini di età di insorgenza, complicanze e risposta terapeutica, generando la domanda se si tratti o meno della stessa malattia (17,26,27).

Sugli esiti terapeutici

La MH da sola ha mostrato risultati terapeutici incoerenti con un miglioramento sintomatico compreso tra il 54% e >nel 90% dei casi, per un tempo variabile, non superiore a 6-9 mesi (11,13,28). Le linee guida AUA considerano la MH come terapia di terza linea (7). Nonostante sia una pratica ampiamente utilizzata, la mancanza di studi di qualità che ne giustifichino l’utilità lo rende uno strumento terapeutico limitato (3). Il trattamento delle lesioni di Hunner mediante resezione o elettrofulgurazione è altamente efficace, con miglioramento nel 90% dei casi. È stato suggerito che una resezione completa minimizzando la coagulazione riduce il rischio di contrattura della vescica (27,29). L’AUA consiglia il trattamento tramite fulgurazione (laser, cauterizzazione) e / o iniezione di triamcinolone (7). La durata di questo trattamento è variabile, che va da mesi a anni e c’è consenso sul fatto che il trattamento della lesione sarebbe uno dei pochi trattamenti efficaci (29-31). A questo punto, la differenziazione dei fenotipi sembra essere fondamentale e la cistoscopia assolverebbe un ruolo vitale (27,32).

Sulle complicanze

Infine, poche pubblicazioni parlano di complicanze della MH, si potrebbe dedurre che siano rare, anche se si ritiene che vi sia una sottovalutazione di queste. In letteratura abbiamo trovato segnalazioni di rottura della vescica, pielonefrite acuta (33) e un caso di necrosi della vescica (34).

Conclusioni

Crediamo che la cistoscopia in anestesia con HD nell’approccio diagnostico di IC/BPS fornisca la capacità di classificare oggettivamente i pazienti spesso clinicamente indistinguibili. Nonostante ciò, sono necessari studi prospettici che chiariscano i punti di controversia riguardanti la clinica e i risultati cistoscopici. Comprendendo questo, è essenziale concordare uno standard tecnico. Tutto ciò indicherebbe che l’identificazione dei diversi fenotipi sarebbe la pietra angolare per cercare di definire trattamenti più specifici per ogni caso. In questo contesto la cistoscopia con MH appare come uno strumento diagnostico e terapeutico necessario ma insostituibile.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Cistite interstiziale: un’introduzione al problema. In: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, editori. Cistite interstiziale. Londra: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Criteri diagnostici, classificazione e nomenclatura per la sindrome vescicale dolorosa / cistite interstiziale: una proposta ESSIC. EUR Urol 2008;53:60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Linee guida sul dolore pelvico cronico. Il Congresso annuale EAU. Spainsh, 2015. Disponibile online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T ,o T, et al. Linea guida giapponese per la diagnosi e il trattamento della cistite interstiziale. Int J Urol 2009;16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Linee guida cliniche per cistite interstiziale e sindrome della vescica ipersensibile. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, et al. Sindrome da dolore alla vescica Comitato della Consultazione internazionale sull’incontinenza. Neurourol Urodyn 2010;29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. American Urological Association (AUA) Linea guida. Diagnosi e trattamento della cistite interstiziale / sindrome del dolore vescicale. 2014. Disponibile online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Il suo nome deriva dal greco antico, “Nord”, “Nord”, “Nord”, “Nord”, “Nord”, “et”, “et”. Valutazione primaria dei pazienti sospettati di avere cistite interstiziale (IC). EUR Urol 2004;45:662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Come si allunga una vescica? Un’indagine sulla pratica del Regno Unito, una revisione della letteratura e una raccomandazione di un approccio standard. Neurourol Urodyn 2005;24: 74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. L’idrodistenzione della vescica anestetica è superiore alla neurolisi del plesso ipogastrico superiore nel trattamento della sindrome da dolore cistite-vescica interstiziale: uno studio prospettico randomizzato. Urologia 2015;85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. I sintomi del paziente sono predittivi del valore diagnostico e/o terapeutico dell’idrodistenzione? Neurourol Urodyn 2005;24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. Idrodistensione adiuvante in anestesia epidurale per cistite interstiziale. Int J Urol 2003; 10: 463-8; discussione 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Idrodistensione in anestesia locale per pazienti con sospetta sindrome vescicale dolorosa / cistite interstiziale: sicurezza, potenziale diagnostico ed efficacia terapeutica. Int J Urol 2009;16: 947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. Cistite interstiziale cronica: una sindrome eterogenea. J Urol 1987;137: 35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Sintomi e risultati cistoscopici in pazienti con cistite interstiziale non trattata. Urologia 2006;67:242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura M, et al. Nuova diagnosi cistoscopica per cistite interstiziale / sindrome della vescica dolorosa utilizzando il sistema di imaging a banda stretta. Int J Urol 2008; 15:1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. La produzione di ossido nitrico intravescicale discrimina tra cistite interstiziale classica e non ulcerosa. J Urol 2004;171: 1148-50; discussione 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Sviluppo di glomerulazioni vescicali dopo idrodistensione in pazienti con urolitiasi del tratto urinario superiore che suggerisce Cross Talk e infiammazione della vescica si verificano tra il tratto urinario superiore e inferiore. Int J Urol 2014; 21: A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Le glomerulazioni dopo idrodistenzione cistoscopica sono un segno patognomonico per la cistite interstiziale? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Risultati cistoscopici coerenti con cistite interstiziale in donne normali sottoposte a legatura delle tube. J Urol 1998;160: 1663-7.
21. Shear S, Mayer R. Sviluppo di glomerulazioni nelle donne più giovani con cistite interstiziale. Urologia 2006;68:253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Confronto dei risultati cistoscopici e istologici in pazienti con sospetta cistite interstiziale. J Urol 2000;164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, et al. Possibili meccanismi che inducono glomerulazioni nella cistite interstiziale: relazione tra reperti endoscopici ed espressione di fattori di crescita angiogenici. J Urol 2004;172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Risposta autonomica durante l’idrodistenzione della vescica in pazienti con sindrome da dolore alla vescica. J Urol 2012;188: 117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Dolore nella cistite interstiziale / sindrome del dolore della vescica: le caratteristiche differiscono nei sottotipi ulcerativi e non ulcerativi? Int Urogynecol J 2013;24: 1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. La cistite interstiziale ulcerosa e non ulcerosa / sindrome della vescica dolorosa sono 2 malattie distinte? Uno studio delle condizioni coesistenti. Urologia 2011;78:301-8.
27. Fall M, Peeker R. Cistite interstiziale classica: Non correlato alla BPS. Curr vescica Dysfunct Rep 2015; 10:95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistention più formazione della vescica contro hydrodistention per il trattamento della cistite interstiziale. Taiwan J Obstet Gynecol 2012;51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. Completa resezione transuretrale delle ulcere nella cistite interstiziale classica. Int Urogynecol J Disfunzione del pavimento pelvico 2000; 11:290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulguration per le ulcere Hunner: risultati clinici a lungo termine. J Urol 2012;188: 2238-41.
31. Payne RA, O’Connor RC, Kressin M, et al. Ablazione endoscopica delle lesioni di Hunner nei pazienti con cistite interstiziale. Può Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina A, Hanno P. Come faremo a fare progressi nel trattamento della sindrome del dolore alla vescica? IC-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014;33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Idrodistenzione della vescica in pazienti con cistite interstiziale efficacy efficacia clinica e sua associazione con risultati immunoistochimici per i tessuti della vescica. Hinyokika Kiyo 2006;52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Necrosi vescicale dopo idrodistensione della vescica urinaria in un paziente con cistite interstiziale. BJU Int 2000; 86: 140-1.