SAGGI Colecistectomia Sicuro Programma

Strategie per ridurre le Lesioni del Dotto Biliare: l’Adozione di una Cultura Universale di Sicurezza nella Colecistectomia

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Oltre 750.000 colecistectomie sono eseguite ogni anno negli Stati Membri1, 2. I pazienti beneficiano di una riduzione del dolore, di un ritorno più rapido alle normali attività e di un ridotto rischio di infezione del sito chirurgico con un approccio laparoscopico rispetto a un’operazione aperta.3

Il problema

• I tassi di lesioni del dotto biliare sono aumentati dall’introduzione della colecistectomia laparoscopica, che si verificano in circa 3 per 1.000 procedure eseguite.4
• Le lesioni del dotto biliare dopo colecistectomia possono essere complicazioni che alterano la vita portando a una significativa morbilità e costi.5, 6
• Poiché le lesioni del dotto biliare sono relativamente rare, gli studi definitivi che confrontano i metodi per minimizzare queste complicazioni probabilmente non saranno mai eseguiti.

Le seguenti sono 6 strategie suggerite che i chirurghi possono impiegare per adottare una cultura universale di sicurezza per la colecistectomia e ridurre al minimo il rischio di lesioni del dotto biliare.*

1. Utilizzare il metodo Critical View of Safety (CVS) di identificazione del dotto cistico e dell’arteria cistica durante la colecistectomia laparoscopica.7

• Per ottenere il CVS sono necessari tre criteri:
  1. Il triangolo epatocistico viene eliminato dal tessuto grasso e fibroso. Il triangolo epatocistico è definito come il triangolo formato dal dotto cistico, dal dotto epatico comune e dal bordo inferiore del fegato. Il dotto biliare comune e il dotto epatico comune non devono essere esposti.
  2. Il terzo inferiore della cistifellea è separato dal fegato per esporre la piastra cistica. La piastra cistica è anche conosciuta come letto epatico della cistifellea e si trova nella fossa della cistifellea.
  3. Due e solo due strutture dovrebbero essere viste entrare nella cistifellea.

• Confermando il CVS CVS può essere confermata con un Doppietto Vista.8 La vista del doppietto ha due componenti:

Il doppietto vista anteriore e posteriore laparoscopica immagini visivamente dimostrano le tre componenti critici di vista della sicurezza.

2. Comprendere il potenziale di anatomia aberrante in tutti i casi.

• L’anatomia aberrante può includere un breve dotto cistico, dotti epatici aberranti o un’arteria epatica destra che attraversa anteriormente al dotto biliare comune.9 Queste sono alcune ma non tutte le varianti comuni.

3. Fai un uso liberale della colangiografia o di altri metodi per immaginare l’albero biliare intraoperatorio.

• La colangiografia può essere particolarmente importante nei casi difficili o nell’anatomia poco chiara.
• Diversi studi hanno scoperto che la colangiografia riduce l’incidenza e l’entità della lesione del dotto biliare, ma rimangono controversie su questo argomento.10

4. Considerare una pausa momentanea intra-operatoria durante la colecistectomia laparoscopica prima di ritagliare, tagliare o transettare qualsiasi struttura duttale.

• La pausa momentanea intra-operativa dovrebbe consistere in un punto di arresto nell’operazione per confermare che il CVS è stato raggiunto utilizzando la vista del doppietto.

5. Riconoscere quando la dissezione si avvicina a una zona di rischio significativo e interrompere la dissezione prima di entrare nella zona. Terminare l’operazione con un metodo sicuro diverso dalla colecistectomia se le condizioni intorno alla cistifellea sono troppo pericolose.

• In situazioni in cui vi è una grave infiammazione nella porta hepatis e nel collo della cistifellea, il CVS può essere difficile da raggiungere. Il solo fatto che il raggiungimento di un CVS non sembra fattibile è un vantaggio chiave del metodo in quanto avvisa il chirurgo al possibile pericolo di lesioni.
• Il giudizio chirurgico che si sta avvicinando a una zona di rischio significativo può essere fatto quando non si riesce a ottenere un’adeguata esposizione dell’anatomia del triangolo epatocistico o quando la dissezione non progredisce a causa di sanguinamento, infiammazione o fibrosi.
• Considerare la colecistectomia subtotale laparoscopica o il posizionamento del tubo di colecistostomia e / o la conversione in una procedura aperta basata sul giudizio del chirurgo curante.

6. Ottenere aiuto da un altro chirurgo quando la dissezione o le condizioni sono difficili.

• Quando è pratico ottenere, il consiglio di un secondo chirurgo è spesso molto utile in condizioni in cui la dissezione è in stallo, l’anatomia è poco chiara o in altre condizioni ritenute “difficili” dal chirurgo.

*Nota: Queste strategie si basano sulle migliori prove disponibili. Sono destinati a rendere più sicura un’operazione sicura. Non soppiantano il giudizio chirurgico nel singolo paziente. La decisione finale su come procedere deve essere presa dal chirurgo operativo, in base alla sua esperienza e al suo giudizio.

1. Hurley V, Brownlee S. Colecistectomia in California: un primo piano di variazione geografica. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Lesione del dotto biliare dopo colecistectomia laparoscopica. L’esperienza degli Stati Uniti. Endoscopia chirurgica 1998; 12:315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopica contro colecistectomia aperta per pazienti con colecistolitiasi sintomatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD006231.

4. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita. Più basso tasso di lesioni principali del dotto biliare e aumento della gestione intraoperatoria dei calcoli del dotto biliare comune dopo l’implementazione della colangiografia intraoperatoria di routine. Giornale dell’American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Contenzioso per negligenza che coinvolge colecistectomia laparoscopica. Costo, causa e conseguenze. Archivi di Chirurgia 1997; 132: 392-7; discussione 7-8.

6. Flum DR, Fiori C, Veenstra DL. Un’analisi costo-efficacia della colangiografia intraoperatoria nella prevenzione delle lesioni del dotto biliare durante la colecistectomia laparoscopica. Nel 2003 è stata pubblicata la rivista “Journal of the American College of Surgeons”; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Motivazione e utilizzo della visione critica della sicurezza nella colecistectomia laparoscopica. Rivista dell’American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. Un metodo semplice ed efficace per la generazione di una registrazione permanente della visione critica della sicurezza durante la colecistectomia laparoscopica mediante fotografia intraoperatoria “doublet”. Rivista dell’American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Un programma di insegnamento per la “cultura della sicurezza nella colecistectomia” ed evitare lesioni del dotto biliare. Giornale dell’American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. La colangiografia intraoperatoria riduce la lesione del dotto biliare durante la colecistectomia. Surg Endosc 2006;20:1659-1661.