Sono emicranie e disturbo bipolare correlati?

La prevalenza è di solito tra il 10% e il 15% negli studi epidemiologici e l’emicrania è più comune nelle donne che negli uomini (Silberstein e Lipton, 1993). Si pensa che i disturbi neurochimici coinvolgano principalmente i sistemi serotoninergici (Silberstein, 1994) e dopaminergici (Hargreaves e Shepheard, 1999). I farmaci che agiscono sui neuroni o sui recettori serotoninergici possono indurre emicrania e i pazienti con emicrania sono più sensibili di altri alla stimolazione dopaminergica. Nell’emicrania emiplegica familiare sono stati trovati canali del calcio neuronali disfunzionali (Hargreaves e Shepheard, 1999).

Comorbilità di emicrania e disturbi affettivi

Un totale di 102 pazienti, il 79% dei quali ricoverati tra i 18 ei 65 anni, con gravi disturbi affettivi sono stati intervistati in due studi (Fasmer, 2001; Fasmer e Oedegaard, 2002). Nel primo studio, abbiamo intervistato 62 pazienti ricoverati consecutivamente con gravi disturbi affettivi ed esaminato la frequenza dell’emicrania nei pazienti con disturbi unipolari e bipolari (BD) (Fasmer, 2001). Nel secondo studio, abbiamo reclutato altri 40 pazienti; e nell’intero gruppo di pazienti (n=102), abbiamo esaminato più da vicino le caratteristiche cliniche dei pazienti con emicrania rispetto a quelli senza emicrania (Fasmer e Oedegaard, 2001). Abbiamo usato un’intervista clinica basata su criteri del DSM-IV, integrata con i criteri di Akiskal per i temperamenti affettivi (Akiskal e Akiskal, 1992; Akiskal e Mallya, 1987). Il disturbo bipolare I (BDI) è stato diagnosticato secondo DSM-IV, mentre il disturbo bipolare II (BDII) comprendeva pazienti con episodi ipomaniacali discreti o un temperamento affettivo (ciclotimico o ipertimico), oltre agli episodi depressivi maggiori. Abbiamo utilizzato i criteri della International Headache Society (1988) per diagnosticare l’emicrania.

In entrambi gli studi, abbiamo trovato che l’emicrania è un disturbo comune di comorbidità nei pazienti con disturbo depressivo unipolare o BD, che colpisce circa la metà dei pazienti in ciascun gruppo. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti che abbiamo intervistato non ha presentato l’emicrania come una denuncia importante, e spesso una storia di emicrania non è stata notata nei registri ospedalieri. La scoperta più interessante è stata una differenza sostanziale tra i pazienti con BDI e BDII, con l’emicrania chiaramente più prevalente nel gruppo BDII che nel gruppo BDI. Nel nostro secondo studio, l ‘ 82% dei pazienti con BDII aveva emicrania, rispetto al 27% dei pazienti con BDI (Figura). Ci sono molte prove, tra cui la nostra, che indicano che i pazienti con BDI e BDII rappresentano due diverse condizioni nosologiche (Coryell, 1996). I nostri risultati sono simili a quelli di Endicott (1989), che ha trovato, tra i pazienti con gravi disturbi affettivi, la più alta frequenza di emicrania (51%) in pazienti con caratteristiche simili ai pazienti con BDII come definiti nel presente studio.

I risultati più degni di nota riguardanti le caratteristiche cliniche erano che i pazienti con emicrania presentavano una maggiore frequenza di temperamenti affettivi (47% contro 22% nei pazienti senza emicrania) e un maggior numero di disturbi d’ansia. Avevano più probabilità di avere disturbo di panico (51% contro 24%) e agorafobia (58% contro 27%) rispetto ai pazienti senza emicrania. I sintomi durante gli episodi depressivi erano simili, tranne che i pazienti con emicrania hanno riportato irritabilità e sospettosità con maggiore frequenza.

In due studi epidemiologici, uno da Zurigo, Svizzera, (Merikangas et al., 1990) e uno di Detroit (Breslau e Davis, 1992), è stata trovata una chiara relazione tra emicrania e principali disturbi affettivi (Breslau et al., 1994). Nello studio di Zurigo, le persone con emicrania hanno avuto un triplice aumento della prevalenza di un anno di disturbi dello spettro bipolare (9% contro 3%), un aumento non significativo degli episodi maniacali e una prevalenza di depressione maggiore raddoppiata (15% contro 7%).

Sebbene questi risultati non possano essere confrontati direttamente con i nostri, mostrano che l’associazione di emicrania e disturbi affettivi non si trova solo in un gruppo così selezionato come abbiamo studiato. In questi studi epidemiologici, le persone con emicrania avevano anche una maggiore frequenza di disturbi d’ansia. Nello studio di Breslau e Davis (1992), la frequenza era raddoppiata, rispetto alle persone senza emicrania, e l’associazione era particolarmente forte per il disturbo di panico, con un aumento di sei volte. In contrasto con questi risultati in pazienti con disturbi affettivi, uno studio su pazienti con schizofrenia non ha rilevato un aumento della frequenza di emicrania (Kuritzky et al., 1999).

Nel nostro secondo studio, l’età di insorgenza del primo disturbo d’ansia (il più delle volte una fobia specifica) per i pazienti con emicrania era di 15 anni. Questo era prima dell’inizio dell’emicrania (21 anni), che era ancora prima dell’inizio del primo episodio depressivo (26 anni). Il primo episodio ipomaniacale si è verificato all’età di 28 anni (Figura). Queste relazioni cronologiche sono in accordo con gli studi precedenti. L’alta prevalenza di disturbi d’ansia nei pazienti con gravi disturbi affettivi ed emicrania comorbida supporta l’ipotesi che esista una relazione sindromica tra emicrania, ansia e depressione (Merikangas et al., 1990). Vorremmo aggiungere che le caratteristiche bipolari dovrebbero essere incluse come parte di questa sindrome, e possibilmente la presenza di emicrania può essere utilizzata per delineare un sottogruppo distinto dei principali disturbi affettivi.

Considerazioni sul trattamento per entrambi i disturbi

A nostra conoscenza, non ci sono studi che abbiano esaminato specificamente le risposte al trattamento farmacologico in pazienti con gravi disturbi affettivi ed emicrania comorbida. Le linee guida per il trattamento farmacologico devono pertanto basarsi sui dati della letteratura neurologica combinati con i dati del trattamento del disturbo depressivo maggiore, della BDII e del disturbo di panico.

Per quanto riguarda gli antidepressivi, l’amitriptilina (Elavil, Endep) è il farmaco che è stato meglio studiato nel trattamento profilattico dell’emicrania e ha dimostrato di ridurre la frequenza degli attacchi del 40%. Questo effetto sembra non essere correlato al suo effetto sulla depressione (Ramadan et al., 1997). Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono meno efficaci dell’amitriptilina o del propanololo (Inderal) (Silberstein, 1998).

In studi aperti, il litio ha dimostrato di essere utile in alcuni pazienti con emicrania (Medina e Diamond, 1981), tuttavia, altri hanno riportato un peggioramento dell’emicrania con litio (Peatfield e Rose, 1981). Carbamazepina (Tegretol) non sembra avere alcun effetto nei pazienti con emicrania (Post e Silberstein, 1994).

Diversi studi, sia aperti che controllati, hanno dimostrato che il valproato (Depakene) ha un effetto profilattico nell’emicrania, riducendo il numero di attacchi, la durata del mal di testa e l’intensità del dolore (Silberstein, 1996). Il valproato ha quindi effetto sui tre principali gruppi di sintomi nei pazienti con emicrania e disturbi affettivi comorbidi: mal di testa, instabilità dell’umore e attacchi di panico (Freeman et al., 2002).

Nel trattamento acuto dell’emicrania, i triptani, che esercitano il loro effetto da una combinazione di vasocostrizione e diminuzione del rilascio di mediatori infiammatori (Blier e Bergeron, 1995), sono solitamente impiegati. Il più antico e meglio studiato è sumatriptan (Imitrex). Anche se sumatriptan apparentemente ha limitata capacità di penetrare la barriera emato-encefalica (Millson et al., 2000), è stato implicato in eventi avversi simili alla sindrome serotoninergica, quando combinato con farmaci serotoninergici ad azione centrale. Tuttavia, il numero di casi segnalati è piccolo e la maggior parte dei pazienti sembra tollerare questa combinazione senza problemi (Gardner e Lynd, 1998).

È teoricamente possibile che il rischio di malattia depressiva possa essere aumentato dall’uso di triptani, specialmente quelli più recenti che hanno migliorato la lipofilia, ma questo non può essere confermato in un recente studio sui tassi di consulenza nella pratica generale (Millson et al., 2000).

Riconoscimento

Questa ricerca è stata sostenuta finanziariamente dall’eredità di Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson e Gerdt Meyer Nyquist.

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