Standard Opzioni di Gestione per la Rosacea, Parte 2: Opzioni in Base al Sottotipo
Gestione della Rosacea dal Sottotipo
La gestione della rosacea dovrebbe essere su misura per soddisfare i singoli segni e sintomi del paziente e spesso può essere configurato per sottotipi e livelli di gravità pur rilevando che i pazienti spesso sperimentano più di un sottotipo contemporaneamente.1 Utilizzando il sistema di classificazione standard, le caratteristiche primarie di ciascun sottotipo sono classificate come lievi, moderate o gravi (gradi 1-3, rispettivamente) e la maggior parte dei segni e sintomi secondari sono classificati come semplicemente presenti o assenti (Tabelle 1-4, FARE RIFERIMENTO AL PDF PER VISUALIZZARE LE TABELLE). Tutti i pazienti devono essere informati delle procedure adeguate di cura della pelle, compreso l’uso della protezione solare, nonché di evitare fattori ambientali e di stile di vita che possono influenzare i loro singoli casi.
Sottotipo 1: Rosacea eritematotelangiectatica
La rosacea eritematotelangiectatica è caratterizzata principalmente da arrossamento e eritema persistente della faccia centrale. L’aspetto delle telangiectasi è comune ma non essenziale per la diagnosi, mentre le sensazioni di bruciore e bruciore, l’edema e la rugosità o il ridimensionamento sono caratteristiche secondarie comuni. I pazienti con questo sottotipo hanno spesso una storia di lavaggio da solo.
Poiché questo sottotipo di rosacea può essere difficile da trattare, l’identificazione e l’evitamento di fattori ambientali e di stile di vita per ridurre al minimo il rossore e l’irritazione della pelle possono essere particolarmente importanti.1
Sebbene nessun farmaco per ridurre le vampate sia stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti, l’uso off-label di alcuni farmaci potrebbe potenzialmente avere un effetto moderatore per le vampate di grado 2 e 3. Va notato, tuttavia, che non ci sono farmaci ad ampio spettrofluvio, e quelli specifici per la causa del lavaggio dovrebbero essere scelti.
Il rossore è un fenomeno di vasodilatazione che può essere considerato un’anomalia del controllo cutaneo della muscolatura liscia vascolare. La muscolatura liscia vascolare è controllata da agenti vasoattivi circolanti o da nervi autonomi.
Gli agenti vasoattivi circolanti sono associati a vampate di calore a secco e possono essere esogeni (ad esempio, alcol, agenti bloccanti dei canali del calcio e acido nicotinico ) o endogeni (ad esempio, istamina e prostaglandine). Opzioni di gestione per mediare vampate di calore causate da agenti endogeni possono includere aspirina, indometacina, o altri farmaci anti-infiammatori non steroidei che possono anche ridurre l’eritema. Gli antistaminici possono essere prescritti per ridurre il rossore relativo alle istamine prodotte endogenously o esogenously da determinati alimenti.2
Quando la vasodilatazione è controllata dai nervi autonomi, è accompagnata da sudorazione.2 Questo lavaggio di solito deriva dal calore nell’ambiente circostante o da esercizio fisico o bevande calde, per esempio. In questo caso, il lavaggio può essere ridotto raffreddando il collo e il viso con un asciugamano bagnato freddo o un ventilatore. I trucioli di ghiaccio tenuti in bocca e l’ingestione di acqua ghiacciata possono essere efficaci.2 Vampate di calore può anche essere diminuita, naturalmente, evitando di altri potenziali fattori ambientali e di stile di vita.1
Nei casi più gravi, l’alfa 2 agonista clonidina o un beta-bloccante come nadololo può talvolta ridurre le vampate mediate neuralmente.2 Per le donne con vampate in menopausa, la terapia ormonale sostitutiva prescritta da un ginecologo o da un medico di base potrebbe essere presa in considerazione, ma deve essere usata con cautela.
Flushing può anche avere origini emotive per alcuni pazienti, e questi individui possono inoltre beneficiare di consulenza psicologica o biofeedback.
Le telangiectasi e l’eritema di fondo sono comunemente trattati con la terapia laser, 3-8 compreso il colorante a impulsi lunghi, il potassio-titanil-fosfato ed i laser a diodi, che sono stati associati con poca o nessuna porpora.4 Possono anche essere ridotti dalla terapia intensa della luce pulsata, 7, 9 e l’elettrocauterizzazione è un’opzione aggiuntiva per la telangiectasia. Sebbene i dati clinici pubblicati siano limitati, i laser e la luce pulsata intensa possono anche essere usati per ridurre arrossirsi.6
La comparsa di vampate di calore, eritema e telangiectasi può anche essere nascosta con i cosmetici.1 Inoltre, la bruciatura, la puntura, la rugosità e/o il ridimensionamento possono essere ridotti al minimo selezionando prodotti da banco appropriati, inclusi cosmetici non irritanti, detergenti per non bagnare, idratanti e tecniche di pulizia appropriate. I Sunblocks o i sunscreens possono essere particolarmente importanti.
Sottotipo 2: Papulopustular Rosacea
Questo sottotipo è caratterizzato da eritema facciale centrale persistente con papule facciali centrali transitorie o pustole, o entrambi (Figura, FARE RIFERIMENTO AL PDF PER VISUALIZZARE LA FIGURA). In questi pazienti vengono prescritte terapie topiche e antibiotici orali, sebbene le modalità di azione non siano state stabilite in modo definitivo.
Terapie topiche approvate dalla FDA per il trattamento della rosacea, tra cui metronidazolo e acido azelaico, nonché sulfacetamide sodica topica-lo zolfo può essere usato da solo o in combinazione con la terapia orale somministrata inizialmente o in qualsiasi momento durante il trattamento. Una formulazione a rilascio controllato di doxiciclina orale è approvata dalla FDA per la rosacea con bassi livelli plasmatici che non esercitano effetti antimicrobici pur mantenendo l’attività antinfiammatoria.10 La terapia topica e / o una terapia orale a rilascio controllato per la rosacea possono essere utilizzate per le malattie di grado 1 e 2. Per il grado 3, un antibiotico orale può essere utilizzato inizialmente con una terapia topica per portare il disturbo sotto controllo immediato. Una volta che la remissione è stata raggiunta, spesso può essere mantenuta a lungo termine con un agente topico o a rilascio controllato da solo per un periodo indefinito.11
In alcuni casi, la terapia farmacologica orale per gradi 2 e 3e/o in pazienti con coinvolgimento oculare può consistere in tetraciclina sistemica off-label (o altri membri della famiglia delle tetracicline) somministrata come 1 g/die in dosi divise per 2-3 settimane, seguita da 0,5 g/die per 2-3 settimane.12 Alcuni medici possono prescrivere dosi più elevate, corsi più lunghi o altre tetracicline come doxiciclina o minociclina.
In casi refrattari, trimetoprim-sulfametossazolo orale off label, trimetoprim da solo, metronidazolo, eritromicina, ampicillina, clindamicina o dapsone può essere prescritto. Isotretinoina off-label riferito può essere efficace, soprattutto in casi altrimenti refrattari o quando i follicoli patuli di rinofima incipiente sono presenti. L’uso di isotretinoina richiede un attento monitoraggio e la remissione a lunga durata non è comune.
Ulteriori alternative off-label per la rosacea refrattaria possono includere altri agenti antibatterici, retinoidi topici lievi o adapalene.13,14 Inoltre è stato suggerito nei rapporti isolati che le droghe che sradicano Demodex folliculorum possono svolgere un ruolo nel trattamento di determinati casi di rosacea papulopustular, compreso permetrina attuale; ivermectina sistemica; e crotamiton attuale, zolfo e lindano.15 Uso sul viso per i pazienti con rosacea è off label, e se prescritto, i pazienti devono essere avvertiti circa il potenziale di irritazione di questi agenti.
Mentre c’era una speculazione storica sul trattamento di Helicobacter pylori per gestire la rosacea, gli studi non hanno trovato alcuna differenza sostanziale nell’abbattimento della rosacea dopo il trattamento con H pylori rispetto ai pazienti nei gruppi di controllo placebo.16,17
In alcuni casi eccezionali, l’uso a breve termine di uno steroide topico a bassa resistenza può essere considerato per una rapida risoluzione dell’infiammazione. Tuttavia, l’uso a lungo termine di questi agenti spesso produce manifestazioni simili a rosacee, comunemente chiamate rosacea indotta da steroidi, e quindi dovrebbe essere evitato. Inibitori topici della calcineurina come tacrolimus e pimecrolimus possono anche essere di valore nel trattamento di eritema da infiammazione attiva, 12 anche se sono stati segnalati per indurre un’eruzione rosacea.18-21 Retinoidi topici sono stati raccomandati da alcuni per riparare il derma diminuendo l’elastina anormale, aumentando il collagene, aumentando il glicosaminoglicano e diminuendo le telangiectasi.22
Possibili sensazioni di bruciore e bruciore possono essere trattate come descritto per la rosacea eritematotelangiectatica.
Sottotipo 3: Rosacea di Phymatous
Oltre ad una caratteristica primaria di rosacea (arrossirsi, eritema, telangiectases, papule o pustole), rosacea di phymatous può includere l’ispessimento della pelle, le nodularità di superficie irregolari ed i follicoli patulous. L’allargamento si verifica comunemente sul naso (rhinophyma), anche se altre posizioni colpite possono includere il mento, la fronte, le guance e le orecchie.
Le opzioni di gestione per la rosacea phymatous del grado 1, con i follicoli patulous ma nessun cambiamento di contorno, comprendono gli antibiotici attuali e sistemici se le lesioni infiammatorie sono presenti. È stato dimostrato che l’isotretinoina diminuisce il volume nasale nel rinofima, specialmente nei pazienti più giovani con malattia meno avanzata, sebbene il volume possa aumentare nuovamente dopo l’interruzione della terapia.22,23 Durante la terapia con isotretinoina, numerose grandi ghiandole sebacee sono state segnalate per essere diminuite in dimensioni e numero.22 Ci sono anche prove che i retinoidi topici possono ridurre la fibrosi, l’elastosi e l’ipertrofia delle ghiandole sebacee.24-26
Gradi 2-cambiamento di contorno senza un componente nodulare-e 3-cambiamento di contorno con un componente nodulare-phymatous rosacea può richiedere una terapia chirurgica, come criochirurgia, ablazione a radiofrequenza, elettrochirurgia, bisturi riscaldati, elettrocauterizzazione, escissione tangenziale combinata con scultura a forbice, innesto cutaneo e dermoabrasione. CO2 o erbio:i laser YAG possono essere usati come bisturi senza sangue per rimuovere il tessuto in eccesso e riconturare il naso. Il resurfacing frazionario può essere utile nei casi lievi.
Sottotipo 4: Rosacea oculare
Le presentazioni comuni della rosacea oculare sono un aspetto acquoso o iniettato di sangue, sensazione di corpo estraneo, bruciore o pungente, secchezza, prurito, sensibilità alla luce e visione offuscata. Una storia di porcili (calazio, hordeolum) è una forte indicazione, così come l’occhio secco, congiuntivite ricorrente o blefarite. Possono essere presenti anche telangiectasi dei margini palpebrali o del coperchio e eritema perioculare.
Le ghiandole di meibomio sono tipicamente ostruite e spesso possono essere bloccate. La formazione di collarette, bordi stretti di cheratina allentata intorno alla base delle ciglia, è comune. Un sintomo granulare grintoso indica danni alla superficie oculare. La rosacea oculare non diagnosticata può presentarsi con infiammazione ricorrente come episclerite, irite,
e cheratite.
La rosacea oculare può comparire prima della forma cutanea e più del 60% dei pazienti con rosacea cutanea può anche avere un coinvolgimento oculare. Il trattamento della rosacea cutanea da solo può essere inadeguato per ridurre il rischio di perdita della vista derivante dalla rosacea oculare e può essere necessario rivolgersi a un oculista.
Il trattamento della rosacea oculare di grado 1 e 2 può inizialmente includere lacrime artificiali e, a lungo termine, il paziente deve applicare un impacco caldo e pulire le ciglia due volte al giorno con lo shampoo per bambini su un panno umido strofinato sulle ciglia superiori e inferiori degli occhi chiusi. La pomata antibiotica può essere appropriata per diminuire la presenza di Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus e per ammorbidire eventuali collarette, consentendo una facile rimozione da parte del paziente durante l’igiene delle ciglia. Può essere necessaria una tetraciclina orale come la doxiciclina a basso dosaggio e per la rosacea oculare di grado 3, uno steroide topico, un’emulsione oftalmica ciclosporina o farmaci orali alternativi possono essere prescritti dall’oftalmologo. Qualsiasi ulcerazione corneale richiede un’attenzione immediata da parte di un oftalmologo, in quanto può comportare la perdita dell’acuità visiva.
Conclusione
La gestione dei vari potenziali segni e sintomi della rosacea richiede la considerazione di un ampio spettro di cure e una selezione più precisa delle opzioni terapeutiche può diventare sempre più possibile poiché i loro meccanismi d’azione sono più definitivamente noti e l’eziologia e la patogenesi della rosacea sono più completamente comprese. Nel frattempo, tuttavia, la classificazione della rosacea per le sue caratteristiche morfologiche e la classificazione per gravità può servire come guida appropriata per la sua gestione efficace.
Come per i sistemi di classificazione e classificazione standard, le opzioni qui descritte sono provvisorie e soggette a modifiche con lo sviluppo di nuove terapie, l’aumento delle conoscenze scientifiche e la sperimentazione della loro rilevanza e applicabilità da parte di ricercatori e medici. Inoltre, come per qualsiasi documento di consenso, queste opzioni non riflettono necessariamente le opinioni di un singolo individuo e non tutti i commenti sono stati incorporati.