Steatoepatite non alcolica: fattori di rischio e diagnosi

Significato clinico di NASH

I soggetti con NAFLD presentano un rischio di morte maggiore rispetto alla popolazione generale, con la morte correlata alla malattia epatica che è la terza causa di morte più comune. Tuttavia, la prognosi dei soggetti con NAFLD riflette il sottotipo istologico della malattia. I soggetti con fegato grasso hanno un decorso relativamente benigno e sono a basso rischio di sviluppare morbilità o mortalità correlata al fegato. Ad esempio, Dam-Larsen e colleghi hanno seguito 109 pazienti con steatosi epatica comprovata da biopsia senza infiammazione o fibrosi, per una mediana di 16,7 anni; solo un paziente ha sviluppato cirrosi e successivamente è morto a causa della loro malattia epatica. Al contrario, NASH è più frequentemente progressiva e può portare a cirrosi con complicazioni di carcinoma epatocellulare (HCC), insufficienza epatica e morte correlata al fegato o la necessità di trapianto di fegato. L’insufficienza epatica subfulminante è una rara presentazione di NASH, ma è stata riportata in pazienti con presunta cirrosi non riconosciuta che scompensano a causa di un insulto sconosciuto. Oltre alla morbilità e alla mortalità legate al fegato, i soggetti affetti da NASH presentano un aumentato rischio di morbilità e mortalità cardiaca.

Cirrosi & Morte correlata al fegato

Gli studi di storia naturale di NASH hanno un piccolo numero di soggetti (< 80) e generalmente provengono da centri di riferimento con soggetti sottoposti a biopsia epatica. Pertanto, tutti gli studi che subiscono un certo pregiudizio e la generalizzazione dei risultati alla comunità più ampia devono essere valutati con una certa cautela. La prevalenza della cirrosi in questi studi varia dal 4 al 14% nei periodi di follow-up di 8-21 anni. Una coorte di 71 soggetti NASH dalla Svezia ha scoperto che il 10% ha sviluppato una malattia epatica allo stadio terminale in una media di 13,7 anni. Questi soggetti avevano maggiori probabilità di morire per cause correlate al fegato rispetto ai controlli corrispondenti all’età e al sesso della popolazione generale (2,8 vs 0,2%; p = 0,04). Allo stesso modo, il 6% dei soggetti di una coorte di 51 soggetti NASH, anch’essi svedesi, è morto per complicazioni di malattia epatica su una mediana di 24 anni. Il più alto tasso di mortalità correlato al fegato del 17,5% è stato riportato in una coorte di 57 soggetti NASH della Cleveland Clinic (OH,USA) seguiti su una mediana di 18,5 anni. Non è chiaro quale percentuale di soggetti presentasse cirrosi al basale, il che porterebbe ad una maggiore mortalità correlata al fegato nel tempo.

Una volta che i soggetti con NASH sviluppano cirrosi, sono a rischio di scompenso e morte. In una coorte di 152 soggetti NASH con cirrosi seguita in 10 anni, il 45% aveva sviluppato un episodio di scompenso, mentre il 14% è morto per cause correlate al fegato. Il tasso di mortalità correlato al fegato è stato significativamente inferiore rispetto a un gruppo corrispondente di soggetti con cirrosi dovuta a epatite cronica C (29%). Una coorte australiana di 23 pazienti cirrotici di NASH ha trovato una sopravvivenza globale simile dell ‘ 84% a 10 anni. Tuttavia, la sopravvivenza non è stata diversa rispetto ai pazienti con cirrosi a causa di epatite cronica C, sebbene ciò possa essere stato correlato a una dimensione del campione relativamente piccola. In sintesi, il tasso di mortalità correlato al fegato per i soggetti con NASH è superiore alla popolazione generale ed è probabilmente nell’ordine del 2-5% ogni 10 anni, sebbene sia più alto in presenza di cirrosi.

Carcinoma epatocellulare

Sebbene le segnalazioni di casi abbiano dimostrato che l’HCC può verificarsi in NASH in assenza di cirrosi, ciò è decisamente insolito. L’incidenza cumulativa annuale di HCC in soggetti con cirrosi correlata a NASH è di circa il 2,6%, sebbene questa sia da due a tre volte inferiore rispetto alla cirrosi cronica da epatite C. I fattori di rischio per lo sviluppo di HCC sono l’età avanzata e il precedente consumo di alcol.

Trapianto di fegato

Una volta che i soggetti con cirrosi correlata a NASH sviluppano un episodio di scompenso o HCC, possono essere adatti per il trapianto di fegato. I tassi di trapianto eseguiti per NASH sono aumentati negli Stati Uniti negli ultimi 10 anni, passando dallo 0,1% nel 1996 al 4,7% nel 2007. Il trapianto di fegato può essere indicato in un maggior numero di soggetti con cirrosi NASH, tuttavia, la vecchiaia, la malattia vascolare e le complicanze diabetiche possono essere ostacoli all’attivazione. I risultati per il trapianto di fegato per NASH sono equivalenti al trapianto per altre eziologie, con tassi di sopravvivenza a 5 anni nell’ordine del 71-75%. NASH ricorrente nel fegato del donatore è relativamente comune, che si verifica nel 20-33% dei casi. Mentre lo sviluppo di fibrosi con fibrosi peri-portale moderata può essere osservato in quasi il 20% dei pazienti entro 18 mesi dal trapianto”. La dose steroide cumulativa può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di NASH ricorrente, tuttavia, non è stata associata ad una maggiore perdita di innesto. Uno studio ha rilevato che i soggetti trapiantati per NASH avevano un rischio più elevato di rigetto acuto, tuttavia, questo deve essere confermato in studi più ampi di altri centri.

Malattie cardiovascolari

La malattia del fegato grasso non alcolica è strettamente associata alla sindrome metabolica e, che è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Pertanto, non sorprende che le malattie cardiovascolari siano una delle principali cause di morte nei soggetti con NAFLD. I soggetti con cirrosi correlata a NASH hanno maggiori probabilità di avere fattori di rischio metabolico e malattie cardiovascolari rispetto ai soggetti con cirrosi correlata ad altre eziologie. I pazienti con NAFLD hanno un profilo lipidico proatherogenico avverso con piccoli livelli densi di lipoproteine a bassa densità e ridotti livelli di lipoproteine ad alta densità, aumentati livelli sistemici di citochine proatherogeniche e alterato metabolismo cardiaco rispetto ai controlli corrispondenti. Inoltre, i soggetti con NAFLD hanno una maggiore incidenza di malattie cardiovascolari rispetto ai controlli corrispondenti indipendenti da altri fattori di rischio cardiovascolare. Allo stesso modo, una meta-analisi di grandi studi di coorte ha dimostrato che i livelli di γ-glutamiltransferasi sono predittivi dell’incidenza di eventi vascolari, con ogni aumento unitario di γ-glutamiltransferasi che aumenta il rischio del 34%. Gli individui con NASH sembrano avere un rischio più elevato di malattia vascolare rispetto a quelli con steatosi semplice, con un maggiore spessore carotidea intima media e un più alto rischio di e un elevato rischio di morte cardiovascolare-correlati in individui con NASH.