Stenosi intestinale di Garré: un vecchio problema rivisitato

Abstract

Background: La stenosi intestinale di Garré, descritta per la prima volta nel 1892, è una condizione rara come conseguenza di una complicata ernia strangolata. La diagnosi preoperatoria è difficile a causa di sintomi non specifici. Una corretta anamnesi, soprattutto in termini di anamnesi clinica e chirurgica, nonché un attento esame di entrambi gli spazi inguinali è essenziale. Relazione del caso: Presentiamo qui un caso di stenosi intestinale di Garré in una femmina di 70 anni. Conclusione: La stenosi intestinale di Garré deve essere considerata nei casi di sintomi occlusivi che si verificano dopo una riduzione non operativa o chirurgica di un’ernia strangolata. Una corretta diagnosi e un adeguato trattamento chirurgico sono necessari per risolvere favorevolmente questa rara complicanza.

© 2015 S. Karger GmbH, Friburgo

Introduzione

La stenosi intestinale di Garré è una condizione rara dovuta a stenosi fibrosa benigna dell’intestino come conseguenza di una complicata ernia strangolata. La prima relazione di questa complicazione fu descritta da Garré nel 1892. L’ischemia intestinale acuta porta a caratteristiche istopatologiche tipiche come ulcerazioni della mucosa e fibrosi degli strati sierosi e muscolari, che potrebbero evolvere in stenosi intestinale e occlusione intestinale tardiva. La diagnosi preoperatoria è difficile a causa di sintomi non specifici. Una corretta anamnesi, soprattutto in termini di anamnesi clinica e chirurgica, nonché un attento esame di entrambi gli spazi inguinali è essenziale. Qui, descriviamo la nostra esperienza personale con un caso di stenosi intestinale di Garré in una paziente di 70 anni.

Case report

A marzo 2014, una donna di 70 anni, con precedente appendicectomia in giovane età, è stata ricoverata al Pronto Soccorso (ED) in un altro ospedale con diagnosi finale di ernia femorale strangolata. Ha subito un’operazione urgente in anestesia generale. L’intestino tenue è stato ridotto nella cavità addominale senza aprire il sacco. L’ernia è stata riparata con un tappo a rete. Il periodo postoperatorio precoce è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso dopo 5 giorni. Dopo la dimissione dall’ospedale, il paziente ha lamentato diarrea e dolori addominali ricorrenti ed è stato quindi riammesso all’ED. L’ecografia addominale ha mostrato liquido peritoneale tra le anse intestinali nel quadrante inferiore destro. La tomografia computerizzata (CT) ha rivelato una moderata dilatazione dell’intestino tenue senza chiari segni di occlusione meccanica (fig. 1 BIS, lettera B). La conta dei globuli bianchi era all’interno del range di normalità in modo che il paziente è stato dimesso con una diagnosi di enterite. Tuttavia, ha notato un progressivo peggioramento dei sintomi, in particolare dolore addominale, nausea e vomito, e 20 giorni dopo l’operazione primaria è stata ricoverata nel nostro ospedale. L’esame fisico ha rivelato un addome diffusamente meteorico e dolorabilità in tutti i quadranti addominali, mentre non c’era evidenza di gonfiore nelle regioni inguinali, femorali o ombelicali. L’analisi del sangue non ha mostrato alcun processo infiammatorio acuto. Pertanto, il paziente è stato sottoposto a una TAC addominale con contrasto endovenoso che ha mostrato chiaramente una dilatazione anormale del digiuno e un punto di transizione ben definito situato nell’ileo medio, determinando l’ostruzione dell’intestino (fig. 1 QUATER, D). È stata eseguita una procedura chirurgica di emergenza. L’esplorazione della cavità addominale ha confermato la distensione delle anse ileali del digiuno e prossimale e un ileo distale collassato. Un’accurata ispezione ha mostrato una costrizione anulare bianca di circa 5 mm di lunghezza, situata nell’ileo medio, a causa della sclerosi infiammatoria originata dalla precedente ernia femorale strangolata (fig. 2 BIS). Sono state eseguite una resezione del ciclo intestinale stenotico e anastomosi latero-laterale cucita a mano. Il decorso postoperatorio è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso il 9 ° giorno postoperatorio. Il campione era composto da un segmento di ileo lungo 3 cm con una stenosi anulare. L’esame istopatologico ha rivelato un processo infiammatorio subacuto e cronico con ulcerazioni multiple della mucosa e alterazioni riparative dell’epitelio, fibrosi sottomucosa e sclerosi dello strato subserosale (fig. 2 TER). Il paziente non ha avuto ulteriori lamentele durante 3 mesi di follow-up.

Discussione

Nel 18 ° secolo, Richter fu il primo a descrivere un disagio addominale ritardato dopo la gestione di successo dell’ernia strangolata . Circa un secolo dopo, cioè. nel 1892, Garré e i suoi collaboratori, dopo un’accurata ricerca della letteratura, descrissero una stenosi fibrosa benigna dell’intestino dopo una manovra di riduzione manuale nell’addome dell’ernia strangolata . Gli autori supponevano che questa rara condizione fosse una conseguenza della stasi venosa e dell’emorragia nella parete intestinale, quando un’ernia strangolata si riduce nell’addome, con una manovra di taxi o durante una procedura chirurgica. Ulteriori risultati istopatologici eseguiti dagli altri autori suggeriscono che il primo passo è un’ischemia dovuta alla vasocostrizione all’interno del ciclo strangolato . Un lungo periodo di ischemia può indurre una cancrena completa della parete intestinale; al contrario, un tempo più breve di ischemia può provocare caratteristiche istopatologiche tipiche della cancrena o ulcerazioni multiple della mucosa e, infine, una fibrosi marcata degli altri strati più profondi. Ciò si verifica a causa dello strato mucoso più sensibile all’ischemia rispetto agli altri strati sovrastanti. Una serie più ampia di stenosi intestinale dovuta al processo di cicatrizzazione è stata descritta da de Meister et al. in 7 pazienti nel 1977 . L’ostruzione intestinale è una rara sequela dopo la riparazione dell’ernia e la sua incidenza è di circa 1/1 .000 casi all’anno. La diagnosi di stenosi intestinale di Garré è impegnativa perché ci sono molte condizioni associate a sintomi simili, come aderenze postoperatorie, volvolo, ernia ricorrente o migrazione della spina . Dolore addominale, nausea, vomito, diarrea e talvolta sanguinamento rettale dovuto alle molteplici ulcerazioni della mucosa intestinale non sono specifici; pertanto, un’anamnesi accurata deve essere eseguita con particolare attenzione alle precedenti procedure chirurgiche. I segni e i sintomi dell’ostruzione intestinale possono presentarsi dopo un periodo di tempo variabile a seguito della riduzione dell’addome dell’ernia, a seconda del grado di ischemia. Un recente rapporto descrive una piccola ostruzione intestinale a seguito di ernia inguinale strangolata dopo 15 mesi . La conoscenza di questa rara condizione può portare ad una diagnosi precoce e ad un adeguato trattamento chirurgico.

Gli esami di routine, come l’esame fisico, gli esami del sangue, l’ecografia e la radiografia addominale, potrebbero non essere sufficienti per stabilire una diagnosi corretta e di solito è necessaria una TAC. Come nel nostro caso, è stato fondamentale indicare la necessità di un’operazione chirurgica per confermare la diagnosi e risolvere definitivamente l’occlusione. La resezione completa dell’intestino stenotico è la corretta gestione.

Conclusione

La stenosi intestinale di Garré deve essere considerata nei casi di sintomi occlusivi che si verificano dopo una riduzione non operativa o chirurgica di un’ernia strangolata. Una corretta diagnosi e un adeguato trattamento chirurgico sono necessari per risolvere favorevolmente questa rara complicanza.

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