Strategia 6I: processo decisionale condiviso

Contenuto

6.I. 1. Il problema
6.I. 2. L’intervento
6.I. 3. Benefici di questo intervento
6.I. 4. Attuazione del presente intervento

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Shared Decisionmaking
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6.I. 1. Il problema

Sebbene i pazienti siano molto più informati di quanto non fossero nemmeno 20 o 30 anni fa, alcune persone esprimono frustrazione e insoddisfazione per le loro cure perché non si sentono come se avessero un input adeguato (se presente) nelle decisioni che i medici stanno prendendo sulla loro salute e sulla loro vita. Un elemento di questo problema è che i pazienti spesso non conoscono abbastanza le loro opzioni di trattamento per prendere decisioni informate. In particolare, potrebbero non comprendere la base di prove alla base delle decisioni che vengono offerte.

Un altro fattore che contribuisce è che i fornitori non sono sempre favorevoli al coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale. In alcuni casi, i medici sono favorevoli al concetto, ma non sanno come farlo accadere.

A complicare il processo decisionale è il fatto che le decisioni relative ai test preventivi, ai work-up diagnostici e alle opzioni di trattamento sono spesso guidate dalle preferenze dei medici (che possono essere modellate dalla formazione medica, dalle norme locali o dall’esperienza personale) piuttosto che dalle prove scientifiche. Le variazioni risultanti nell’assistenza in tutto il paese sono enormi e ben documentate. (Per prove di variazioni geografiche, consultare l’Atlante di Dartmouth.) Tuttavia, l’unica preferenza che guida le variazioni dovrebbe essere quella del paziente. Questo è un principio fondamentale alla base del processo decisionale condiviso.

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6.I. 2. L’intervento

Il processo decisionale condiviso è un modello di assistenza centrata sul paziente che consente e incoraggia le persone a svolgere un ruolo nelle decisioni mediche che influenzano la loro salute. Opera sotto due locali:

• In primo luogo, i consumatori armati di buone informazioni possono e parteciperanno al processo decisionale medico ponendo domande informate ed esprimendo valori e opinioni personali sulle loro condizioni e opzioni di trattamento.
• In secondo luogo, i medici rispetteranno gli obiettivi e le preferenze dei pazienti e li useranno per guidare raccomandazioni e trattamenti.

Mentre alcuni critici del processo decisionale condiviso sostengono che i pazienti non sono in grado o disposti a prendere le proprie decisioni sanitarie, vi sono notevoli prove che i pazienti vogliono maggiori informazioni e un maggiore coinvolgimento nel processo decisionale in collaborazione con i loro medici.1-3 L’innovazione del processo decisionale condiviso è l’uso di strumenti basati sull’evidenza, noti come aiuti decisionali per i pazienti, per informare i pazienti e aiutarli a stabilire i propri obiettivi e chiarire i loro valori.

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6.I. 3. Benefici di questo intervento

La migliore qualità delle consultazioni mediche ha avuto un effetto positivo sulla qualità delle decisioni di trattamento, sulla qualità della comunicazione paziente-medico e sulla soddisfazione sia dei pazienti che dei medici. In particolare, la ricerca sull’impatto di questo intervento ha trovato:

• La partecipazione dei consumatori può aumentare la soddisfazione del paziente e portare a risultati migliori per la salute.4-6
• I pazienti che hanno il potere di prendere decisioni sulla loro salute che riflettono meglio le loro preferenze personali spesso sperimentano risultati di salute più favorevoli come diminuzione dell’ansia, recupero più rapido e maggiore conformità con i regimi di trattamento.7
• Un maggiore coinvolgimento dei consumatori nel processo decisionale comporta una minore domanda di risorse sanitarie.8

Da quando questo approccio è stato sviluppato per la prima volta nei primi anni 1980, sono state raccolte notevoli prove sull’efficacia dell’aids decisionale del paziente. Questi strumenti aumentano la conoscenza, migliorano le stime del rischio, aumentano il coinvolgimento del paziente nelle decisioni e aiutano a chiarire le preferenze di trattamento.9 La ricerca suggerisce anche che l’uso di aiuti decisionali può aumentare la ricchezza delle discussioni tra medico e paziente. In uno studio, sia i pazienti che i medici hanno beneficiato di un maggiore livello di comprensione che ha permesso alle discussioni di concentrarsi sui compromessi critici rischio/beneficio piuttosto che sulla semplice descrizione delle alternative di trattamento.10

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6.I. 4. Attuazione di questo intervento

L’obiettivo del processo decisionale condiviso è quello di garantire che:

• i pazienti comprendono le loro opzioni e i pro e i contro di tali opzioni e
• gli obiettivi e le preferenze di trattamento del paziente vengono utilizzati per guidare le decisioni.

Un passo fondamentale nel processo decisionale condiviso è assicurarsi che i pazienti siano pienamente informati sulle loro condizioni mediche e sulle loro opzioni. I consumatori hanno accesso a una varietà di fonti per tali informazioni, tra cui medici, amici e familiari, siti Web e materiali stampati come opuscoli e articoli di riviste. Gli aiuti decisionali del paziente vanno oltre questo tipo di informazioni per spiegare i problemi in modo equo e chiaro, evidenziando i pro ei contro di ogni opzione e fornendo supporto agli utenti per chiarire ed esprimere i loro obiettivi e preferenze personali. I buoni aiuti decisionali, che siano Web, video o cartacei, sono equilibrati e non incoraggiano un approccio terapeutico rispetto agli altri. Possono essere utilizzati prima, durante e dopo le visite per cure mediche, 11 e possono essere applicati a una varietà di condizioni mediche e alla medicina preventiva generale. Le applicazioni educative possono anche essere utilizzate per preparare i pazienti a varie procedure o spiegare cosa devono sapere dopo l’intervento chirurgico.12

La sfida per l’aids decisionale del paziente è tenere il passo con gli sviluppi in rapida evoluzione, comprese nuove alternative di trattamento e nuove informazioni riguardanti l’efficacia del trattamento e le complicanze.13 Mantenere aggiornati gli aiuti decisionali è un’impresa importante.14 Gli standard internazionali per lo sviluppo di questi tipi di aiuti decisionali per i pazienti forniscono indicazioni per gli sviluppatori e per i potenziali utenti per valutare la qualità degli aiuti decisionali disponibili, compresi quelli sviluppati da società commerciali.15

Un elemento correlato del modello decisionale condiviso è che i pazienti devono assumersi una certa responsabilità nell’identificare e avvalersi delle informazioni e parlare per condividere le loro preoccupazioni, obiettivi e domande con il loro team sanitario. Ciò può comportare la revisione delle informazioni prima o dopo una visita e forse il completamento di una valutazione della loro comprensione e degli obiettivi. Può anche comportare il lavoro con un allenatore o frequentare un gruppo di supporto o un programma educativo offerto nella comunità.

Un altro passo importante nel processo decisionale condiviso è che il clinico coinvolga il paziente nel processo decisionale. Mentre il diritto dei pazienti di essere informati decisori è ben accettato, non è sempre ben attuato.16 Il processo decisionale condiviso richiede una ” modifica del rapporto tra paziente e fornitore e il riconoscimento della capacità dei pazienti di partecipare a scelte che influenzano la loro vita.”17 Pertanto, una chiave del successo risiede nella formazione dei medici e degli altri membri del team di assistenza per:

• comunicare in modo chiaro su rischi e benefici,
• suscitare l’obiettivo e le preferenze di trattamento dei pazienti e
• rispettare i valori, le preferenze e le esigenze espresse del paziente quando si formulano raccomandazioni per la cura.18

Gli strumenti di supporto alle decisioni cliniche, come i calcolatori dei rischi, possono svolgere un ruolo utile nel processo decisionale condiviso. È anche utile utilizzare un approccio di squadra al processo decisionale condiviso che coinvolge infermieri, allenatori sanitari e case manager, in modo che l’informazione dei pazienti e il rispetto dei loro obiettivi e preferenze avvenga in tutte le interazioni.

Un ultimo elemento da considerare è una valutazione della misura in cui i pazienti sono significativamente coinvolti nel processo decisionale per i test e i trattamenti medici. In particolare, le organizzazioni che implementano il processo decisionale condiviso possono seguire i pazienti per determinare se hanno capito di avere opzioni, quanto sono stati discussi i rischi e i benefici di ciascuna opzione e se sono state discusse le loro preferenze. Questo tipo di feedback può aiutare a identificare dove il processo decisionale condiviso può mancare e come può essere migliorato.

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1. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. Quale ruolo i pazienti desiderano svolgere nel processo decisionale del trattamento? Arch Intern Med 1996;156(13):1414-20.
2. Guadagnoli E, Ward P. Partecipazione del paziente al processo decisionale. Soc Sci Med 1998;47(3):329-39.
3. Coulter A. Il paziente autonomo: porre fine al paternalismo nell’assistenza medica. Londra: Nuffield Trust; 2002.
4. Greenfield S, Kaplan S, Ware JE Jr. Espansione del coinvolgimento del paziente nelle cure. Effetti sugli esiti dei pazienti. Ann Intern Med 1985;102(4):520-8.
5. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE Jr., et al. Partecipazione dei pazienti alle cure mediche: effetti sul controllo della glicemia e sulla qualità della vita nel diabete. J Gen Stagista Med 1988;3 (5): 448-57.
6. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr. Valutare gli effetti delle interazioni medico-paziente sugli esiti della malattia cronica. Cura Med 1989; 27 (3 Suppl):S110-27.
7. Guadagnoli E, Reparto P. Partecipazione del paziente al processo decisionale. Soc Sci Med 1998;47(3):329-39.
8. Devine CE e Cook TD. Un’analisi meta-analitica degli effetti degli interventi psicoeducazionali sulla durata della degenza ospedaliera post-chirurgica. Nurs Res 1983; 32 (5): 267-74.
9. Onel E, Hamond C, Wasson JH, et al. Valutazione della fattibilità e dell’impatto del processo decisionale condiviso nel cancro alla prostata. Urologia 1998;51(1):63-6.
10. Meccanico D. Problemi nella promozione della salute. Soc Sci Med 1999; 48(6): 711-8.
11. Onel E, Hamond C, Wasson JH, et al. Valutazione della fattibilità e dell’impatto del processo decisionale condiviso nel cancro alla prostata. Urologia 1998;51(1):63-6.
12. Meccanico D. Problemi nella promozione della salute. Soc Sci Med 1999; 48(6): 711-8.
13. Istituto di Medicina. Attraversare il baratro della qualità: un nuovo sistema sanitario per il 21 ° secolo. Washington, DC, National Academy Press; 2001.
14. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. Quale ruolo i pazienti desiderano svolgere nel processo decisionale del trattamento? Arch Intern Med 1996;156 (13):1414-20.
15. Towle A, Godolphin W. Framework for teaching and learning informed shared decision making. BMJ 1999;319(7212):766-71.
16. Istituto di Medicina. Attraversare il baratro della qualità: un nuovo sistema sanitario per il 21 ° secolo. Washington, DC, National Academy Press; 2001.
17. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. Quale ruolo i pazienti desiderano svolgere nel processo decisionale del trattamento? Arch Intern Med 1996;156(13):1414-20.
18. Towle A, Godolphin W. Framework for teaching and learning informed shared decision making. BMJ1999;319 (7212): 766-71.

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