Succinilcolina contro Rocuronio: Battaglia dei paralitici RSI

Arrivi sulla scena in un appartamento per trovare una donna di 25 anni che non risponde e apneica nel bagno dal suo compagno di stanza, coperta di vomito e circondata da contenitori vuoti di farmaci e una bottiglia di tequila.

Il compagno di stanza del paziente nota che il paziente ha una storia di depressione e abuso di droghe, prende “qualche farmaco ogni notte”, e che il paziente aveva pianto tutto il giorno dopo che il suo ragazzo ha rotto con lei.

Il naloxone è stato somministrato dalla polizia senza alcun effetto e la paziente non riesce a respirare adeguatamente da sola nonostante il riposizionamento e l’aspirazione delle vie aeree.

Si decide rapidamente che questo paziente richiede l’intubazione per la protezione delle vie aeree. Stai decidendo quali farmaci somministrare al paziente. Tu decidi ketamina e succinilcolina No No–wait-ketamina e rocuronio ¦ /

Intubazione rapida sequenza

L’intubazione rapida sequenza (RSI) è un particolare tipo di intubazione endotracheale che mira a indurre rapidamente ed efficacemente sedazione e paralisi in un paziente ad alto rischio di aspirazione o compromissione imminente delle vie aeree.

RSI è stato descritto per la prima volta da Stept e Safar nel 1970 ed è stato inizialmente chiamato “rapid sequence induction and intubation.”La RSI è stata creata come risposta agli effetti deleteri dell’aspirazione descritti per la prima volta da Mendelson nel 1946. Lo scopo di questa tecnica era di diminuire la quantità di tempo in cui le vie aeree di un paziente non erano protette durante l’induzione.1

RSI è ampiamente considerato il metodo più sicuro e preferito per intubare un paziente critico che è ad aumentato rischio di aspirazione polmonare o compromissione delle vie aeree al fine di aumentare la possibilità di successo al primo passaggio e visualizzare le corde vocali.

In generale, la RSl viene eseguita somministrando prima un sedativo, seguito rapidamente da un paralitico, prima di tentare di intubare. C’è stato molto dibattito su quale tipo di blocco neuromuscolare dovrebbe essere usato per paralizzare i pazienti durante la RSI, e molti sistemi EMS offrono solo RSI con un particolare farmaco rispetto all’altro, e sono stati insegnati esclusivamente su un farmaco di prima linea. Molti fornitori scelgono il loro paralitico preferito in base al profilo degli effetti collaterali, alla durata dell’azione e all’esperienza.

Quindi, senza ulteriori indugi, incontriamo i nostri contendenti!

Succinilcolina (anectina)

Succinilcolina è stato scoperto nel 1906 da Reid Hunt e René de M. Taveau. Durante lo studio del farmaco, agli animali è stato somministrato curaro–un estratto di piante velenose che paralizza i nervi motori–e ha studiato le proprietà di blocco neuromuscolare della succinilcolina. Nel 1949, un gruppo italiano guidato da Daniel Bovet fu il primo a descrivere la paralisi indotta da succinilcolina. L’introduzione clinica della succinilcolina è stata descritta nel 1951 da diversi gruppi.2

La pharamacokinetics di succinylcholine lo rende il rilassante muscolare depolarizzante classico, poiché è un analogo di acetilcolina (ACh), stimola tutti i recettori colinergici in tutto il sistema nervoso parasimpatico e simpatico. La succinilcolina si lega direttamente ai recettori ACh postsinaptici della piastra terminale del motore, causando una stimolazione continua di questi recettori. Ciò porta a fascicolazioni transitorie seguite da paralisi muscolare.

La succinilcolina viene spesso dosata a 1,0-1,5 mg / kg. È considerato un esordio rapido, un tempo di circolazione, un farmaco a offset rapido con un inizio di 45-60 secondi e una durata d’azione di 4-6 minuti di paralisi. Il suo metabolismo e l’emivita sono sconosciuti.3

Rocuronio (Zemuron)

Rocuronio è stato introdotto nel 1994 come migliore, meno tachycardiac e il rilascio di istamina alternativa di pancuronio (Pavulon), un farmaco che è stato utilizzato in tutto il mondo in anestesiologia come non depolarizzante rilassante muscolare, al momento, in combinazione con propofol (Diprivan) per indurre l’anestesia generale con più effetto la paralisi muscolare. Il rocuronio è un agente paralitico non depolarizzante che induce la paralisi muscolare mediante antagonismo competitivo al recettore acetil-colinergico.

Il dosaggio di rocuronio può variare da 0,6-1,2 mg / kg. L’inizio dell’azione è dose-dipendente da 45-120 secondi, con una durata d’azione di 30-90 minuti. Il rocuronio viene metabolizzato nel fegato con un’emivita di 1,4-2,4 ore.4

Efficacia dei costi

Attualmente, il rocuronio costa circa 4 40 per una fiala da 100 mg ed è stabile per circa 12 settimane, mentre la succinilcolina è circa la stessa per una fiala da 200 mg. Tuttavia, la succinilcolina ha una durata di conservazione di sole 2 settimane, il che può comportare costi dipartimentali più elevati a lungo termine.

Vincitore: Rocuronio, a causa di una shelf-life più stabile.

Tempo di insorgenza più veloce

Un maschio di 65 anni con una storia di cirrosi alcolica e varici esofagee note presenta ematemesi. La famiglia afferma che ha avuto più episodi di vomito nelle ultime tre ore. Il paziente è in evidente difficoltà respiratoria e inizia a vomitare di nuovo.

Viene presa la decisione di intubare emergentemente il paziente e prepararsi per la RSI. La tua infermiera chiede: “Vuoi usare succinilcolina o rocuronio?”Tu rispondi,” Usiamo succinilcolina, ha un esordio più veloce.”Ma lo fa?

Tradizionalmente, la succinilcolina viene dosata 1-1, 5 mg/kg e il rocuronio viene dosato 0,6—1,2 mg/kg. Succinilcolina richiede generalmente 45-60 secondi per l’insorgenza della paralisi laringea. Quando il rocuronio viene dosato all’estremità inferiore di questo intervallo, l’inizio dell’azione è più lungo dei 45-60 secondi necessari per la succinilcolina. Tuttavia, se viene dosato all’estremità superiore di questo intervallo, almeno 1,2 mg/kg, l’inizio dell’azione del rocuronio è di 45-60 secondi, proprio come la succinilcolina.5

Vincitore: È un PAREGGIO!

Minor numero di effetti collaterali o controindicazioni

Una donna di 45 anni con ustioni recenti agli arti inferiori dopo essere stata catturata in un incendio di casa quattro giorni fa si presenta all’ED per alterato stato mentale e sonnolenza. La famiglia afferma di averla trovata nella sua camera da letto accanto a una bottiglia vuota di vodka. Il paziente è tachicardico a 120s con pressione sanguigna normale, frequenza respiratoria di 10 e una saturazione di ossigeno del 93%. La sua scala di coma di Glasgow è 7 e si presenta con le pupille normali ma pigre. Dato che lei non sta proteggendo le sue vie respiratorie, si decide di RSI il paziente. Qual è il tuo paralitico di scelta per questo paziente?

La succinilcolina è stata tradizionalmente utilizzata come paralitica di prima linea a causa della sua rapida insorgenza d’azione e della breve emivita. La durata d’azione di succinilcolina è di 10-15 minuti, mentre l’emivita del rocuronio è ovunque da 30-90 minuti, a seconda della dose. Tuttavia, la succinilcolina ha importanti effetti collaterali, tra cui iperkaliemia, ipertermia maligna, fascicolazioni e bradicardia. Questi effetti sono osservati in modo più significativo nei pazienti con ictus precedente, malattia neuromuscolare basale e vittime di ustioni recenti. Il rocuronio ha un profilo di effetti collaterali molto più limitato ed è limitato all’epatotossicità.5

Vincitore: Rocuronium

Considerazioni di sicurezza

Un uomo di 45 anni con una storia medica sconosciuta viene trovato sul marciapiede coperto da una pozza di vomito e circondato dai suoi effetti personali. Il paziente appare spettinato con una barba incolta, pupille pigre di circa 4 mm, frequenza cardiaca nei 120 e una pressione sanguigna di 100/60 mmHg. Respira sei volte al minuto con una saturazione di ossigeno del 92% nell’aria ambiente.

Decidi rapidamente che deve essere intubato ma vuoi essere sicuro che sia completamente sedato e paralizzato nella speranza di ridurre il suo rischio di ulteriore aspirazione. Quale paralitico vorresti usare?

Condizioni di intubazione: una revisione Cochrane del 2015 ha valutato se il rocuronio potesse fornire condizioni di intubazione simili alla succinilcolina per RSI. La revisione ha incluso i risultati di un totale di 50 studi, per un totale di > 4.000 pazienti. In generale, la succinilcolina è risultata superiore al rocuronio quando la succinilcolina è stata dosata 1 mg / kg e il rocuronio è stato dosato 0,6 mg / lg.6

Quando dosi più elevate di rocuronio (1.2 mg / kg) sono stati confrontati con succinilcolina, non vi era alcuna differenza tra i due farmaci nel fornire condizioni di intubazione adeguate e tassi di successo di primo passaggio.6

Questa revisione mostra che il rocuronio può essere efficacemente usato per fornire condizioni di intubazione adeguate nei pazienti in cui la succinilcolina è controindicata. Inoltre, il rocuronio ha un profilo di effetti collaterali significativamente più piccolo e può essere un farmaco più sicuro per RSI e induzione per la popolazione generale.

Tempo di apnea: il rocuronio ha un tempo di apnea più sicuro di 40 secondi rispetto alla succinilcolina. Il tempo di apnea sicuro è definito come il tempo necessario per un paziente a desaturare clinicamente, con un SpO2 < 88% dopo la paralisi.

I meccanismi proposti per il tempo di apnea sicuro diminuito della succinilcolina sono dovuti all’aumento del consumo di ossigeno muscolare dovuto alle fascicolazioni associate alla succinilcolina. Studi multipli valutano questo argomento e hanno determinato i punteggi di fascicolazione dopo l’iniezione di succinilcolina e rocuronio. La succinilcolina aveva punteggi di fascicolazione significativamente più alti rispetto al rocuronio. Inoltre, la succinilcolina aveva livelli più elevati di anidride carbonica tre minuti dopo l’iniezione, sostenendo ulteriormente l’ipotesi che la succinilcolina causi un aumento della domanda di ossigeno nei muscoli. Un ulteriore studio ha rilevato che la succinilcolina aveva anche un aumento statisticamente significativo del tempo medio di recupero dopo l’ipossia apneica rispetto al rocuronio.7,8

Durata dell’azione: La gente dice che il più grande vantaggio della succinilcolina è una durata d’azione più breve. Sappiamo tutti che la succinilcolina ha una durata d’azione più breve del rocuronio; ma è davvero un vantaggio?

La sicurezza di eseguire RSI risiede nel raggiungimento della rapida induzione di uno stato paralitico per diminuire il movimento delle corde vocali e prevenire la stimolazione del riflesso del vomito dei pazienti che hanno un’ultima assunzione orale sconosciuta per prevenire l’aspirazione. Come fornitori di EMS e di medicina d’emergenza, non abbiamo il lusso di garantire uno stato di digiuno per prevenire l’aspirazione come i pazienti intubati in ambienti di sala operatoria ben controllati.

Un paziente che sta attivamente afferrando o battendo nella parte posteriore di un’ambulanza a causa di uno stato cerebrale ipossico aumenta la possibilità di ulteriori lesioni e diminuisce il tasso di successo del primo passaggio.

Non vogliamo che i nostri pazienti siano paralizzati? La paralisi prolungata ottenuta con il rocuronio è in realtà un vantaggio per fornirci più tempo per stabilire in sicurezza una via aerea, diminuendo le possibilità di aspirazione e impedendo alle persone di svegliarsi durante un’intubazione prolungata. Con una preparazione adeguata e le capacità di base delle vie aeree e della ventilazione, anche se l’intubazione di primo passaggio non ha successo, dovresti essere in grado di insaccare un paziente attraverso una paralisi prolungata o posizionare con successo una via aerea sopraglottica senza il rischio che il paziente possa aspirare o svegliarsi nel mezzo di una procedura e autoestubare.

Vincitore: Rocuronio.

Possibilità di successo al primo passaggio

Recentemente, un nuovo studio della serie National Emergency Airway Registry (NEAR) è stato pubblicato su Annals of Emergency Medicine per risolvere finalmente questo dibattito in corso su quale farmaco porta alla maggior quantità di successo al primo passaggio (FPS)-il nostro punto di riferimento per un successo delle vie aeree–con la Un ampio studio multicentrico prospettico è stato eseguito su 22 EDs per determinare i tassi di successo di primo passaggio tra succinilcolina e rocuronio in pazienti di età > 14 anni per un periodo di un anno. Gli eventi avversi sono stati anche confrontati tra i due gruppi e le analisi dei sottogruppi sono state eseguite sulla base dei dosaggi ponderali del gruppo.

Confrontando 4.075 intubazioni tra questi EDs in un periodo di un anno, non è stata notata alcuna differenza significativa (87,0% FPS con succinilcolina vs 87,5% FPS con rocuronio). L’incidenza di eventi avversi era ancora più simile-14,7% nel gruppo succinilcolina vs 14,8% nel gruppo rocuronio. Nel complesso, in questo ampio studio non è stata riscontrata alcuna differenza nel successo della RSI al primo passaggio o negli eventi avversi peri-intubazione.

Vincitore: È un PAREGGIO!

Vincitore assoluto: Rocuronium

Entrambi i contendenti sono stati equamente abbinati e hanno combattuto forte sul ring, ma il rocuronium elimina definitivamente la succinilcolina. Quando il rocuronio viene dosato in modo appropriato, entrambi i farmaci faranno il lavoro, ma il rocuronio si comporta con più stile, avendo meno effetti collaterali e controindicazioni da considerare quando si sceglie un agente paralitico. Rocuronium fornisce anche un tempo di apnea più sicuro, e una maggiore durata della paralisi che è un enorme vantaggio per diminuire la possibilità di aspirazione.

Al di là della battaglia paralitica

Ancora più importante, potremmo essere alla ricerca nel posto sbagliato per le risposte su ciò che veramente fare la differenza per un successo e più sicuro RSI. La domanda più importante potrebbe non essere la scelta paralitica, ma invece, stiamo ottimizzando completamente i nostri pazienti per il successo usando la pre-ossigenazione, il corretto posizionamento del paziente e le valvole peep per BVM?

Ma guardiamo indietro e riassumiamo i nostri risultati:

1. Rocuronium è equivalente a succinilcolina nel raggiungimento delle circostanze intubating e dell’inizio di azione una volta dosato appropriatamente. Quando si utilizza rocuronio dare grandi dosi di almeno 1,2 mg/kg;
2. Succinilcolina, ha molte più controindicazioni e ha un più ampio profilo di effetti collaterali di rocuronio, tra cui una notevole iperkaliemia, che potrebbe portare ad aritmie mortali;
3. Rocuronio ha una durata d’azione più lunga di succinilcolina, di circa 90 minuti, in modo da essere sicuri di una corretta sedare i pazienti fino a paralitici usura; e
4. di passare con successo non è significativamente determinata dal paralitico scelta. Invece, il tuo obiettivo dovrebbe essere quello di ottimizzare il paziente prima dell’intubazione e avere più aggiunte alle vie aeree, diverse metodologie per la laringoscopia e più backup per ottenere le vie aeree se il primo passaggio non ha successo.

1. Wallace C, McGuire B. Rapid sequence induction: Its place in modern anaesthesia. Formazione continua in anestesia Cure critiche & Dolore. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. Farmaci bloccanti neuromuscolari: scoperta e sviluppo. J. R. Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Via succinilcolina, farmacocinetica / farmacodinamica. (Ov. 17, 2015.) PharmGKB. Estratto maggio 13, 2019, da www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Stoppini TC. La farmacologia del bromuro di rocuronio (ORG 9426). AANA J. 1994; 62 (1): 33-38.

5. Nickson C. (17 marzo 2019.) Roc rock? Sux fa schifo? La vita nella corsia di sorpasso. Estratto maggio 13, 2019, da www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Monte VAH, et al. Rocuronium vs. succinilcolina per intubazione rapida sequenza: Una revisione sistematica Cochrane. Anestesia. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li S, Huang S, et al. Desaturazione a seguito di induzione rapida sequenza utilizzando succinilcolina vs. rocuronio in pazienti in sovrappeso. Acta Anestesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Effetto del suxametonio vs rocuronio sull’insorgenza della desaturazione dell’ossigeno durante l’apnea dopo induzione rapida della sequenza. Anestesia. 2010;65(4):358—361

9. I nostri servizi sono a vostra disposizione Pronto soccorso intubazione successo con succinilcolina contro rocuronio: Uno studio del registro nazionale delle vie aeree di emergenza. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.