Trasfusione di sangue di scambio
Trasfusione di scambio
La trasfusione di scambio occupa un posto unico nella storia dell’ittero neonatale perché è stato il primo intervento per consentire un controllo efficace dell’iperbilirubinemia grave e prevenire il kernicterus. Oltre al controllo immediato dell’iperbilirubinemia, una trasfusione di scambio nella malattia emolitica immuno-mediata raggiunge anche (1) la rimozione dei globuli rossi rivestiti di anticorpi (una fonte di bilirubina “potenziale”), (2) la correzione dell’anemia (se presente) e (3) la rimozione dell’anticorpo materno. Uno scambio “doppio volume” si riferisce ad uno scambio di due volte il volume del sangue del neonato, o circa 170-200 mL/kg, e rimuove circa il 110% della bilirubina circolante (la bilirubina extravascolare entra nel sangue durante lo scambio) ma solo il 25% della bilirubina totale del corpo. La trasfusione di scambio è molto meno efficiente nella rimozione della bilirubina totale del corpo perché la maggior parte della bilirubina del bambino si trova nel compartimento extravascolare (Valaes, 1963). I livelli di bilirubina postexchange sono circa il 60% di quelli dei livelli preexchange, ma la rapida (~30 min) riequilibrazione della bilirubina tra i compartimenti vascolari ed extravascolari produce un rimbalzo dei livelli di bilirubina sierica a 70% -80% livelli preexchange (Brown et al., 1957).
Le trasfusioni di scambio sono più facilmente eseguite attraverso la vena ombelicale utilizzando un catetere ombelicale 5 o 8 – francese inserito abbastanza lontano da ottenere il libero flusso di sangue (di solito non più della distanza tra il processo xifoideo e l’ombelico). Il metodo “push-pull” con una singola siringa e uno speciale rubinetto a quattro vie consente a un singolo operatore di completare la procedura (Fig. 84.12; (Watchko, 2000). Dato che l’efficacia di uno scambio a doppio volume è una funzione diretta della massa di albumina scambiata (Valaes, 1963), il fluido sostitutivo ideale dovrebbe avere sia un alto volume plasmatico che un’alta concentrazione di albumina per ottimizzare la quantità di albumina libera da bilirubina introdotta nella circolazione del bambino. Di conseguenza, si preferisce il sangue intero ricostituito, cioè i globuli rossi confezionati mescolati con plasma fresco congelato ad un ematocrito che si avvicina al 40%. Il plasma adulto fresco congelato assicura un’elevata concentrazione di albumina e l’ematocrito del 40% un elevato volume plasmatico. Il sangue intero ricostituito deve avere meno di 72 ore e privo dell’antigene incriminato in caso di malattia emolitica immuno-mediata.
Sebbene il rischio di malattia del trapianto contro l’ospite a seguito di una trasfusione di scambio sia estremamente raro, il sangue per trasfusione di scambio deve essere irradiato. Il sangue deve essere riscaldato a temperatura corporea da un sangue / fluido più caldo. Lo scambio effettivo deve essere eseguito lentamente in aliquote di 5-10 cc / kg di peso corporeo con ogni ciclo di prelievo-infusione che si avvicina alla durata di 3 minuti (Aranda e Sweet, 1977). Usando questo approccio, uno scambio a doppio volume dovrebbe richiedere circa 1,5 ± 0,5 ore ed evitare deleteri cambiamenti emodinamici (Aranda e Sweet, 1977).
Durante lo scambio, i segni vitali del bambino devono essere monitorati attentamente, inclusi elettrocardiogramma, respirazione, saturazione di ossigeno, temperatura e pressione sanguigna. La somministrazione supplementare di gluconato di calcio durante la trasfusione di scambio ha scarso effetto sul calcio ionizzato sierico (Maisels et al., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al., 1979), e troppo rapida infusione di calcio può causare bradiaritmie o arresto cardiaco. Se si sviluppa ipocalcemia sintomatica, la cessazione temporanea della procedura consentirà il recupero verso livelli normali di calcio poiché il citrato (che lega il calcio) viene metabolizzato dal fegato. Gli studi post-scambio dovrebbero includere bilirubina, emoglobina, conta piastrinica, calcio ionizzato, elettroliti sierici e glucosio sierico.
Le conseguenze indesiderate della trasfusione di scambio includono rischi cardiovascolari, ematologici, gastrointestinali, biochimici e infettivi tra gli altri (Watchko, 2000). I tassi di mortalità complessivi precedentemente riportati associati alla trasfusione di scambio variavano da 0,3 a 0,95 per 100 procedure (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985) e una morbilità significativa (apnea, bradicardia, cianosi, vasospasmo, trombosi) è stata osservata nel 6,7% dei bambini che hanno ricevuto trasfusioni di scambio nello studio collaborativo di fototerapia NICHD (Keenan et al., 1985). Questi tassi, tuttavia, potrebbero non essere generalizzabili all’era attuale se, come la maggior parte delle procedure, la frequenza delle prestazioni è un importante fattore determinante del rischio e l’esperienza con la trasfusione di scambio sta diminuendo (Newman e Maisels, 1992). È del tutto possibile che la mortalità (e la morbilità) per questa procedura ora raramente eseguita potrebbe essere superiore a quanto riportato in precedenza. D’altra parte, nessuno dei rapporti prima del 1986 includeva capacità di monitoraggio contemporanee come la pulsossimetria. Jackson (1997) ha riportato un tasso di mortalità complessivo del 2% (2/106) associato a trasfusioni di scambio tra il 1980 e il 1995. C’era un rischio del 12% di gravi complicanze attribuibili alla trasfusione di scambio nei neonati malati (Jackson, 1997). Inoltre, nei bambini classificati come malati con problemi medici oltre all’iperbilirubinemia, l’incidenza di complicanze correlate allo scambio trasfusionale che portano alla morte era dell ‘ 8% (Jackson, 1997). Non ci sono stati decessi correlati alla procedura in 81 bambini sani (Jackson, 1997). Ipocalcemia sintomatica, sanguinamento relative al trombocitopenia, catetere-correlate complicazioni, e apnea-bradicardia che necessitano di rianimazione erano comuni gravi patologie osservate in questo studio, suggerendo che la trasfusione di scambio deve essere eseguita da persone esperte in una unità di terapia intensiva neonatale con monitoraggio continuo (tra cui la pulsossimetria) preparati a rispondere a questi eventi avversi. Infine, sebbene il rischio sia ora molto basso, i rischi per unità testata per virus noti trasmessi da trasfusione negli Stati Uniti sono i seguenti: per il virus dell’immunodeficienza umana, 1: 1.467.000; per il virus dell’epatite C, 1 : 1.149.000; e per il virus dell’epatite B, 1: 282.000 (Carson et al., 2012).