Trattamento della malattia di Crohn perianale: Stato dell’arte
Introduzione
Il coinvolgimento anale può essere la presentazione iniziale fino al 5% dei pazienti con malattia di Crohn, e nel corso della vita fino a un terzo dei pazienti avrà sintomi o complicazioni dal coinvolgimento della regione anoperineale. Dal punto di vista di un purista, il coinvolgimento anale è diverso dalla malattia rettale. Tuttavia, per scopi pratici, il coinvolgimento rettale è spesso considerato parte della malattia anoperineale. Tradizionalmente, il trattamento dei pazienti con malattia di Crohn si è concentrato sulla diminuzione dei sintomi, sul miglioramento della qualità della vita e sulla diminuzione delle complicanze correlate al processo patologico o alla sua terapia. Le complicanze anali e perianali della malattia di Crohn rappresentano una sfida importante sia per il gastroenterologo che per il chirurgo del colon-retto.
La malattia anoperineale è una manifestazione della malattia di Crohn che influisce significativamente negativamente sulla qualità della vita del paziente. Lo spettro di coinvolgimento include tag perianali prominenti della pelle, fessure, ulcere, ascessi, fistole e stenosi times a volte, la malattia può essere così estesa che porta a lesioni distruttive dell’anoperineo. Le fistole possono essere interne, esterne o miste; singole o multiple; o semplici o complicate. Il coinvolgimento anoperineale può portare all’isolamento sociale perché i pazienti hanno urgenza, frequenza e incontinenza delle feci che possono essere correlate alla malattia stessa o alle complicanze iatrogene. Altri sintomi includono dolore, sporco, disturbi del sonno, disfunzione sessuale e sepsi. Il trattamento dei pazienti con malattia anoperineale comporta spesso la deviazione delle feci con la creazione di uno stoma per migliorare i sintomi e gestire le complicanze infettive, o il posizionamento di suture seton non tagliate che consentono un drenaggio aperto continuo della purificazione.
È importante utilizzare un approccio multidisciplinare per valutare e trattare in modo ottimale questi pazienti. Il gastroenterologo e il chirurgo del colon-retto devono lavorare insieme, dato che un adeguato esame in anestesia e il trattamento chirurgico delle complicanze settiche sono spesso entrambi necessari in aggiunta alla terapia medica a lungo termine. Prima di iniziare la terapia, il tipo di malattia fistolosa deve essere classificato. Questo di solito comporta un esame di chirurgia colorettale in anestesia (EUA) e un’ecografia endoscopica dell’anoperineo per determinare l’estensione della malattia fistolosa e il grado di coinvolgimento degli sfinteri anali. Una volta determinato il tipo e l’entità del coinvolgimento, è possibile elaborare un approccio razionale alla gestione che dovrebbe includere: (1) trattamento medico per fistole semplici o complesse con infiammazione della mucosa attiva o (2) trattamento medico-chirurgico per malattia fistolosa e seni, malattia complicata da ascesso, malattia con una componente infiammatoria minima e malattia in cui non è possibile visualizzare un sistema operativo interno.
Non è stato determinato se questa strategia porterà a un risultato migliore rispetto al trattamento medico o chirurgico da solo. Progettare ed eseguire uno studio per valutare l’efficacia di questo approccio sarebbe molto difficile, dato l’elevato numero di pazienti e il lungo follow-up che sarebbe richiesto. Tuttavia, con le informazioni attualmente disponibili, proponiamo il seguente algoritmo come mezzo per avvicinarsi al trattamento dei pazienti con malattia di Crohn che coinvolge la regione anoperineale:
La recensione intitolata “Trattamento della malattia di Crohn perianale: stato dell’arte”, del Dr. Schwartz e del Dr. Sandborn in questo numero di Medscape Gastroenterology presenta attentamente le informazioni esistenti sulla terapia medica della malattia di Crohn perianale. Tale terapia sarà efficace solo se tutto il materiale settico viene drenato durante l’EUA e se le terapie chirurgiche, come la chirurgia del lembo di avanzamento o il posizionamento del catetere a fungo, sono ritenute inappropriate. Quando la terapia chirurgica è appropriata, tuttavia, le serie recenti hanno riportato un tasso di successo a lungo termine del 70%, senza la necessità di agenti immunosoppressori potenti e potenzialmente tossici.
Il trattamento della malattia di Crohn perianale rimane una grande sfida per i medici e offre un’eccellente opportunità per gastroenterologi e chirurghi colorettali di collaborare per la fornitura di una cura ottimale del paziente.