Trauma muscoloscheletrico multiplo

A causa dell’aumento degli sport estremi e dell’aumento del numero di veicoli a motore sulla strada, l’incidenza di incidenti che causano traumi muscoloscheletrici multipli è in aumento. Le lesioni muscoloscheletriche rappresentano oltre il 45% dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera negli Stati Uniti.

La maggior parte delle lesioni ad alta velocità derivano da incidenti automobilistici, incidenti motociclistici, incidenti pedonali e cadute da una grande altezza. Altre cause riguardano lesioni professionali in cui il paziente è stato schiacciato tra un veicolo e un oggetto solido o è stato ferito da un oggetto pesante che cade su di loro.

Le lesioni muscoloscheletriche possono comportare una fase acuta e una fase cronica. La fase acuta prevede la valutazione medica e la rianimazione del paziente. La chirurgia è spesso necessaria per stabilizzare il paziente e il paziente di solito ha bisogno di ulteriori osservazioni per cercare altri problemi. La fase cronica rappresenta il periodo di tempo in cui il paziente è clinicamente stabile ma richiede significativi servizi di riabilitazione e terapia al fine di acquisire capacità funzionale.

Lesioni ortopediche

Esistono due tipi di osso, osso corticale e osso spongioso. Le ossa corticali sono più dense e contengono molto calcio. Si trova alle estremità delle ossa lunghe e su ossa come il calcagno. Forma anche la parete esterna e interna del bacino osseo. L’osso spongioso è più morbido e meno strutturalmente solido. Ha un buon apporto di sangue e più cellule ossee. All’interno delle articolazioni, di solito c’è una cartilagine articolare liscia che riveste le estremità delle ossa lunghe per ridurre l’attrito.

L’osso corticale può resistere a forze di flessione e compressione più elevate rispetto all’osso spongioso. Quando un osso corticale si rompe, di solito ha una linea di frattura relativamente pulita, sebbene possa scheggiarsi in incidenti ad alta energia. L’osso spongioso ha maggiori probabilità di soffrire di lesioni da schiacciamento o da compressione, che possono influire sulla funzione articolare.

La disponibilità di afflusso di sangue alle ossa è importante per determinare le varie opzioni per la riparazione e per la previsione se l’osso guarirà correttamente. L’osso corticale riceve solitamente il suo rifornimento di sangue dall’interno del canale midollare ma quando questo tipo di fratture ossee, l’afflusso di sangue sovrastante intorno all’osso aumenta per fornire la guarigione alla lesione. Se l’osso sovrastante (il periostio) è stato ferito, la guarigione può essere più lenta o non può avvenire affatto. Questo può portare a più interventi chirurgici per cercare di riparare l’osso. L’osso spongioso ha un apporto di sangue più ricco dall’arteria midollare e non ha bisogno di sangue dal periostio per guarire.

La guarigione ossea può avvenire con uno dei due metodi. La guarigione ossea primaria avviene quando c’è un contatto diretto tra i due segmenti ossei e c’è una sorta di immobilizzazione. Ciò può verificarsi durante le fissazioni a piastra e a vite. La guarigione secondaria si verifica quando c’è movimento tra i due segmenti di frattura e si forma un callo attorno alle estremità dell’osso per aiutarli a stabilizzarli. Questo è ciò che accade con fusione, rinforzo e dispositivi intramidollari.

I muscoli sono attaccati alle ossa per mezzo di tendini. La giunzione tra i muscoli e i tendini è la parte più debole e questa è l’area più probabile che sia coinvolta in uno sforzo muscolare. I legamenti attaccano l’osso all’altro osso. Quando i legamenti sono allungati, si traduce in una distorsione di grado uno. I legamenti strappati che non sono completamente strappati sono chiamati distorsioni di grado 2 e quando un piccolo segmento di osso viene fornito con il legamento, si chiama avulsione o distorsione di grado 3.

In qualsiasi lesione, le ossa, i tendini, i muscoli o i legamenti possono essere feriti. Ciò ha implicazioni per la terapia in quanto cose come la gamma di movimento e il cuscinetto di peso (o entrambi) possono essere limitati, specialmente durante le prime fasi di guarigione. L’immobilità prolungata può causare contratture o fibrosi, quindi queste forze concorrenti devono essere bilanciate per una corretta guarigione.

Metodi di fissazione

Nel tempo di oggi, i chirurghi ortopedici hanno un’ampia varietà di strumenti e tecniche per il trattamento delle fratture. Raramente c’è solo una tecnica possibile per qualsiasi tipo di lesione. Devono essere presi in considerazione molti fattori, tra cui l’età e il livello di attività del paziente, le questioni sociali, la qualità dell’osso e la presenza di possibili tumori o infezioni all’interno dell’osso. Gli obiettivi sono stabilizzare la frattura, riparare o stabilizzare altre strutture, fornire sollievo dal dolore e prevenire futuri problemi funzionali.

Colata

La colata di fratture risale all’antico periodo egizio. Testi fin dal 9 ° e 10 ° secolo AC discutono l ” uso di applicazione calco in gesso. La fusione moderna ora utilizza la fusione in fibra di vetro più forte e leggera. Questo è il tipo di fusione usato per trattare i bambini perché hanno un eccellente potenziale di guarigione e rimodellamento.

I calchi negli adulti sono meno comunemente usati. Forniscono soltanto la stabilità relativa e non fanno bene nei modelli instabili di frattura. Bloccano la pelle e i tessuti molli e sono relativamente pesanti. I calchi sono usati come misura temporanea in pazienti feriti moltiplicano prima che la terapia chirurgica definitiva possa essere intrapresa. I calchi vengono solitamente applicati per un minimo di 4 settimane e di solito più a lungo.

Rinforzo funzionale

Il rinforzo funzionale è una buona alternativa alla fusione perché fornisce una certa stabilità all’area lesa ma consente il movimento delle articolazioni adiacenti. Le parentesi graffe possono essere rimosse per valutare la pelle sottostante e per scopi igienici. Tendono ad essere più leggeri dei calchi. Sono spesso utilizzati quando l’intervento chirurgico non è garantito o nella fase subacuta dopo la riparazione chirurgica al fine di proteggere l’area. Ci sono bretelle per l’omero, la caviglia e il ginocchio. Il cuscinetto di peso è solitamente consentito con bretelle funzionali e la gamma di movimento è solitamente incoraggiata entro limiti. Le parentesi funzionali personalizzate vengono utilizzate anche per regioni e aree specifiche.

Fissazione esterna

Ciò comporta l’uso di perni o fili inseriti attraverso la pelle e nelle ossa. I perni oi fili sono attaccati a barre o anelli per stabilizzarli. La fissazione esterna temporanea viene solitamente applicata quando il modello di lesione o le condizioni mediche del paziente non consentono una fissazione più definitiva entro pochi giorni dalla lesione. Gonfiore dei tessuti molli, danni alla pelle o al muscolo sottostante e la posizione della lesione determinano se viene utilizzata o meno la fissazione esterna. I fissatori esterni possono essere utilizzati per l’allungamento delle ossa corte e per la correzione di una deformità ossea.

Se il fissatore esterno è acceso per un lungo periodo o per un breve periodo, è sempre importante valutare i siti in cui i pin entrano nella pelle poiché si tratta di frequenti siti di infezione. Le infezioni sono solitamente localizzate e sono trattate con antibiotici orali; tuttavia, possono progredire fino a diventare ascessi più profondi o osteomielite (infezione dell’osso). Per evitare ciò, i pin vengono inseriti in una regione in cui l’hardware interno andrà in seguito. Ai pazienti o ai familiari può essere insegnata la cura di base dei siti pin e questo di solito riduce il rischio di infezioni pin. A volte i pin dovranno essere rimossi o passati a un sito diverso. Il cuscinetto del peso è proibito solitamente per i fissatori esterni temporanei ma è incoraggiato quando i fissatori esterni a lungo termine sono usati.

Fissazione intramidollare

I dispositivi intramidollari sono posizionati lungo l’albero di un osso lungo dove di solito si trova il midollo osseo. Saranno posizionati usando piccole incisioni vicino all’anca o al ginocchio per le fratture degli arti inferiori o intorno alla spalla, al gomito o al polso per le fratture dell’omero e dell’avambraccio. La fissazione intramidollare è più comunemente usata per le fratture del femore. Questi possono consentire un cuscinetto di peso limitato subito dopo l’intervento chirurgico. Poiché usano piccole incisioni, c’è un recupero veloce e una possibilità di riabilitazione precoce.

La complicanza più comune della fissazione intramidollare è il dolore intorno al sito di ingresso, di solito intorno all’anca o al ginocchio. Questo di solito si verifica circa il 50-60 per cento del tempo. Il dolore di solito va via dopo circa un anno dopo l’intervento chirurgico, anche se alcuni pazienti richiedono la rimozione delle unghie per alleviare il dolore. La ragione di questo tipo di dolore non è chiara.

I chiodi intramidollari di solito hanno viti di bloccaggio incrociato alle estremità superiore e inferiore per impedire la rotazione della frattura. Possono essere prominenti o possono causare irritazione locale dal movimento dei tendini e dei muscoli sopra le loro teste o punte. Molte volte, queste viti devono essere rimosse dopo che la frattura è guarita perché localmente irritano i tessuti.

Fissaggio a vite a piastra

Le piastre e le viti sono uno dei modi più comuni per trattare le fratture, in particolare quelle intorno alle articolazioni. Ci sono piastre specializzate progettate per una particolare regione e tipo di frattura. C’è stato anche un interesse nell’usare incisioni più piccole per posizionare questi tipi di piastre in modo da non danneggiare l’afflusso di sangue all’area.

Le piastre che forniscono una compressione rigida sono solitamente utilizzate nell’avambraccio e nell’omero e possono consentire una prima gamma di movimenti e cuscinetti. Le piastre in stile contrafforte sono utilizzate intorno alle aree articolari, specialmente nelle fratture della caviglia. Essi non consentono immediato peso-cuscinetto, ma di solito sono abbastanza stabili per consentire una gamma di esercizi di movimento.

Sostituzione articolare per trauma

A volte, una frattura in un ginocchio, anca, spalla o gomito è così grave che sarebbe impossibile ricostruire la frattura in modo che sia necessaria una sostituzione articolare. Questi interventi chirurgici di sostituzione congiunta hanno un eccellente track record quando fatto per l’artrite, ma può essere problematico quando fatto per le fratture. Con le fratture, ci possono essere lesioni dei tessuti molli o una perdita di punti di riferimento ossei che rendono l’intervento chirurgico di sostituzione più difficile da fare. I risultati sono spesso meno successo. La gamma finale di movimento può essere inferiore a quanto altrimenti previsto e la riabilitazione di solito deve procedere ad un ritmo più lento. La gamma di esercizi di movimento è incoraggiata il prima possibile dopo l’intervento chirurgico. In caso di sostituzione dell’anca o del ginocchio, potrebbe esserci un cuscinetto di peso limitato in modo che la sostituzione abbia la possibilità di guarire. Con le sostituzioni del gomito o della spalla, la gamma di moto è iniziata immediatamente ma il peso-cuscinetto è ritardato per circa sei settimane.

Trazione

La trazione era il pilastro del trattamento delle fratture degli arti inferiori, ma questa è stata in gran parte sostituita dalla chirurgia definitiva, con la trazione utilizzata su base temporanea prima dell’intervento chirurgico. Le fratture femorali e pelviche sono i tipi che di solito richiedono una trazione temporanea. Se il paziente ha altri problemi medici, tuttavia, la trazione può essere utilizzata per un massimo di sei settimane, dopo di che la fusione o il rinforzo vengono utilizzati per altre sei settimane.

I principali aspetti negativi della trazione sono che il paziente è solitamente legato al letto per il periodo di sei settimane e vi è un aumentato rischio di trombosi venosa profonda e piaghe da decubito. Ci deve essere un attento follow-up nelle prime settimane per garantire che le estremità della frattura siano in corretto allineamento. I siti dei perni di trazione devono essere monitorati attentamente e mantenuti puliti. La terapia fisica può essere fatta sulle altre estremità per cercare di prevenire l’atrofia di tutte le estremità.

Pazienti geriatrici

Con l’aumentare del numero di pazienti geriatrici attive, in questa popolazione è più probabile la frattura. È difficile sapere cosa costituisce la geriatria. L’età di 75 anni è probabilmente un buon taglio anche se ci sono alcuni individui più vecchi di 75 che sono fisiologicamente più giovani e possono essere trattati come tali. Per la maggior parte, i pazienti geriatrici tendono ad avere più comorbidità mediche e hanno un rischio maggiore di complicanze da procedure chirurgiche. Il rischio di mortalità è maggiore, anche diversi mesi dopo l’infortunio. Gli studi hanno dimostrato che una persona anziana con una frattura dell’anca ha solo una probabilità del 50% di riprendere le attività pre-infortunio e ha un triplice aumento della mortalità se ha altre comorbidità. È meno un problema della lesione reale e più un risultato delle complicazioni associate che possono svilupparsi.

Con meno riserve fisiologiche, anche complicazioni minori possono avere un impatto maggiore. Spesso non possono usare un deambulatore o stampelle a causa di scarsa forza superiore del corpo o problemi di equilibrio. Questo può portare a essere costretti a letto o su sedia a rotelle, aumentando il rischio di polmonite, trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Possono essere più sensibili ai farmaci postoperatori per il dolore, che possono causare delirio o problemi di equilibrio e camminata. Hanno maggiori probabilità di avere osteoporosi che può influenzare la stabilità della riparazione e può metterli a rischio di ulteriori fratture da traumi anche minori.

Pazienti con politraumi

I pazienti con politraumi presentano almeno due fratture ossee lunghe o una frattura ossea lunga e una frattura pelvica insieme a lesioni ad altre aree del corpo, come l’addome o il torace. Questi pazienti richiedono una permanenza più lunga in terapia intensiva e possono richiedere diverse procedure chirurgiche per un breve periodo di tempo per affrontare completamente tutte le loro lesioni.

Mentre sono in terapia intensiva, possono essere intubati o incapaci di seguire i comandi e iniziare la riabilitazione può essere difficile. Allo stesso tempo, sono ad aumentato rischio di atrofia delle loro estremità mentre il loro corpo cerca di guarire da tutte le loro varie lesioni. Ciò significa che di solito sono necessari un adeguato supporto nutrizionale e ausili di posizionamento adeguati e una gamma di esercizi di movimento.

Una volta che il paziente politrauma si è ripreso dalla lesione e dai successivi interventi chirurgici, può essere molto limitato nella mobilità e può avere una significativa restrizione del peso su più arti. Molti di questi pazienti hanno bisogno di ammissione a una struttura infermieristica specializzata per consentire una certa guarigione prima di poter partecipare a un programma di riabilitazione più aggressivo. Gli obiettivi iniziali di riabilitazione possono avere bisogno di essere ridimensionato a causa di atrofia e stato nutrizionale alterato.

I pazienti con politrauma che hanno subito una lesione cerebrale traumatica possono essere particolarmente impegnativi. Nella fase acuta dopo la loro lesione, possono essere confusi e incapaci di partecipare alla riabilitazione. A seconda della gravità della loro lesione, possono quindi recuperare un po ‘ ma hanno ancora difficoltà con compiti più complessi e memoria a breve termine. La situazione può essere molto difficile quando si tratta di restrizioni di peso o precauzioni per una gamma di movimento sono state imposte perché i pazienti spesso tentano di alzarsi dal letto, ignari della portata delle loro lesioni. La lesione cerebrale traumatica è anche associata all’ossificazione eterotopica, in cui i muscoli feriti e i tessuti molli si trasformano in ossa. Questo può influenzare notevolmente la gamma di esercizi di movimento, specialmente quando coinvolge aree intorno all’articolazione. Per rilevare questa complicazione è necessario un attento follow-up e un’osservazione.

Guarda il video di YouTube: Gestione di pazienti con trauma muscolo-scheletrico. Il seguente video fornisce una panoramica della gestione dei pazienti che soffrono di traumi muscoloscheletrici.

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