Tru-Cut ago Pleurico biopsia e citologia come la procedura iniziale nella valutazione del versamento pleurico / Archivos de Bronconeumología

Introduzione

La valutazione di un paziente con versamento pleurico (PE) comporta una serie di procedure cliniche e radiologiche e l’analisi del liquido pleurico (PF).1,2 È generalmente difficile determinare l’eziologia dell’EP con la sola toracocentesi, in particolare quando vi è il sospetto di malattia maligna, poiché la sola citologia è diagnostica in meno del 60% dei casi.1,2 Biopsia pleurica (PB) per la valutazione istologica è la procedura successiva nell’algoritmo diagnostico di PE.1-3 L’ottenimento di campioni di tessuto pleurico può essere ottenuto mediante PB cieco, tomografia computerizzata (CT) o PB chiuso a guida ecografica o toracoscopia.1-5 PB chiuso è considerato il primo passo in un paziente con sospetta tubercolosi in una regione geografica con un’alta prevalenza della malattia, e la toracoscopia è la tecnica gold standard, essendo la tecnica di scelta nel caso di versamento essudativo con citologia negativa e sospetta malattia maligna.1,2 I pazienti con trasudati ed essudati e quelli con EP maligna (MPE) presentano caratteristiche cliniche e radiologiche diverse rispetto ai pazienti con EP benigna o PE tubercolare (TBPE). Pertanto, in circostanze particolari, a seconda del sospetto clinico pre-test, la PB chiusa potrebbe essere un test iniziale in pazienti con EP.6

I vari aghi sono disponibili per il PB chiuso. Nel 1989, McLeod et al.7 descrisse per la prima volta l’ago Tru-cut, uno strumento sottile con una tacca di campione a spigoli vivi all’estremità distale, per eseguire biopsie pleuriche. Una delle caratteristiche dell’ago Tru-cut, rispetto ad altri tipi di ago, è il suo piccolo calibro, che può ridurre il rischio di complicanze. Tru-cut needle PB (TCPB) è particolarmente indicato in PE con ispessimento pleurico mostrato su CT e sospetta malattia maligna.1,8 Sorprendentemente, pochi studi sono stati fatti in pazienti non selezionati con PE da solo, e quelli sono stati basati su un piccolo numero di casi.7,9,10

La toracocentesi è la prima procedura nell’algoritmo diagnostico di PE.1,2 Il PB chiuso insieme alla prima toracocentesi come tecnica iniziale potrebbe migliorare la resa diagnostica del PB prima che vengano eseguite altre tecniche più invasive, come la toracoscopia. Il primo obiettivo di questo studio era quello di analizzare la resa diagnostica di TCPB in MPE e TBPE in una serie consecutiva non selezionata di pazienti con PE. Un ulteriore obiettivo era quello di analizzare la resa diagnostica di PB plus citologia nella valutazione di PE di diverse eziologie, e per determinare i fattori che potrebbero indicare la prestazione simultanea di entrambe le tecniche come una procedura iniziale nell’algoritmo diagnostico di PE.

Metodologia

Uno studio osservazionale e retrospettivo che includeva tutti i TCPBS eseguiti tra il 2010 e il 2012 nell’Unità di tecniche broncopleurali dell’Ospedale Universitario y Politécnico La Fe a Valencia, Spagna. I dati sono stati recuperati dal registro del dipartimento di Patologia anatomica e dall’Unità di tecniche broncopleurali. Il criterio di inclusione era nei pazienti con EP, indipendentemente dalla presenza di ispessimento pleurico mostrato sulla TC. I pazienti con masse o lesioni nella cavità pleurica senza la presenza di liquido libero sono stati esclusi.

I criteri diagnostici utilizzati per classificare l’eziologia dell’EP erano quelli raccomandati dalla Società spagnola di Pneumologia e Chirurgia Toracica2:

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  MPE: diagnosi citostologica della malattia maligna nello spazio pleurico.

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  TBPE: Coltura di Löwenstein positiva di PF o PB e / o biopsia che mostra granulomi, in assenza di altre malattie granulomatose pleuriche, o risoluzione di PE dopo il completamento del trattamento empirico anti-tubercolosi.

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  PE parapneumonico (PPPE): presenza di tosse, febbre e raggi X che mostrano infiltrati polmonari che si risolvono dopo il trattamento antibiotico. I pazienti con frank pus sono stati esclusi da questo gruppo.

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  Varie: criteri diagnostici specifici per la diagnosi di altre EP.

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  EP non maligna di origine sconosciuta: EP di origine sconosciuta in pazienti con uno dei seguenti criteri: a) pleurite aspecifica esaminata mediante toracoscopia, toracotomia o autopsia e b) assenza di sintomi o EP ricorrenti nel follow-up clinico o radiologico per un anno.11

Variabili cliniche epidemiologiche e radiologiche

Sono state registrate le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti inclusi nello studio. I sintomi analizzati includevano sindrome costituzionale, presenza di febbre, dolore toracico o dispnea. I sintomi erano considerati cronici se persistevano per più di un mese, acuti per meno di 7 giorni e subacuti per un periodo tra i due.

La valutazione radiologica dell’EP ha incluso il volume osservato sulla radiografia del torace ed è stata classificata secondo i seguenti criteri: PE era massiccio o grande quando c’era opacizzazione dell’intero emitorace o fino all’arco aortico (maggiore di due terzi), PE era piccolo se c’era opacizzazione nella base polmonare con il tipico segno del menisco (meno di un terzo), e medio se l’opacizzazione era tra due terzi e un terzo dell’emitorace.

È stata registrata anche la presenza o l’assenza di ispessimento pleurico mostrato sulla TC toracica. Masse polmonari o pleuriche, atelettasia polmonare, linfoadenopatie o altre masse negli organi solidi sono state considerate indicative di malattia maligna.

Procedure pleuriche

La procedura PB era simile in tutti i casi. Gli ultrasuoni con un trasduttore convesso da 3,5 MHz sono stati utilizzati per selezionare il punto di ingresso e i PBS sono stati eseguiti da due pneumologi esperti o medici tirocinanti supervisionati con un’esperienza accumulata di oltre 200 PBS chiusi. Il paziente è stato posto in posizione seduta con il braccio sullo stesso lato del PE salito sopra la spalla controlaterale. La tecnica è stata eseguita in condizioni sterili e l’anestesia locale con mepivacaina al 2% è stata applicata. Un ago Tru-cut (vedi Fig. 1) è stato utilizzato in tutti i casi. I pazienti non sono stati randomizzati in alcun modo e una TCPB o toracoscopia è stata eseguita su indicazione del medico curante. Per quanto riguarda i risultati del PB chiuso, sono stati analizzati il recupero di campioni rappresentativi di tessuto pleurico e la resa diagnostica di pazienti con MPE (diagnosi istologica di malignità nello spazio pleurico) e TBPE (coltura di Löwenstein positiva di PF o PB e/o granulomi nel PB, in assenza di altre malattie granulomatose pleuriche). Sono state registrate eventuali complicazioni PB.

Analisi statistica

I risultati sono stati espressi come percentuali e frequenze assolute per le variabili qualitative e come media e deviazione standard per le variabili numeriche. Le variabili discrete sono state confrontate usando il test Chi-quadrato o il test esatto di Fischer. Per determinare i fattori che potrebbero indicare in modo indipendente le prestazioni della PB e della toracocentesi simultanee come procedura iniziale per migliorare la resa diagnostica del PB, è stata eseguita un’analisi bivariata utilizzando il test del Chi-quadrato. Non è stata eseguita alcuna analisi multivariata perché solo un fattore tra quelli valutati è stato associato a un risultato statisticamente significativo. La significatività statistica è stata impostata su PStatistical Package for Social Sciences

versione 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US).Risultati

Durante il periodo di studio, sono state eseguite 127 TCPBs in 127 pazienti. Un totale di 65.4% (83/127) erano uomini e l’età media era 62.6±14 anni. Trentasette pazienti (29,1%) avevano MPE e 66 pazienti (52,3%) avevano PE benigna. In 24 (18,9%) pazienti, nessuna diagnosi è stata ottenuta con le tecniche di toracocentesi e PB e nessuna toracoscopia o follow-up clinico e radiologico di un anno sono stati eseguiti, quindi questi casi sono stati considerati non diagnosticati. La Tabella 1 mostra la diagnosi finale di tutti i pazienti inclusi nello studio e la Tabella 2 descrive le caratteristiche cliniche (questi dati non erano disponibili in 14 pazienti).

Adatto pleurico campioni di tessuto sono stati ottenuti nel 78% (109/127) dei casi.

Il rendimento diagnostico del TCPB per TBPE era 76.5% (13/17), e per MPE 54% (20/37). Nel gruppo di pazienti MPE (n=37), è stato osservato un ispessimento pleurico in 12 casi. In questo sottogruppo di pazienti, la resa diagnostica di PB è aumentata al 66,6%.

Nel gruppo di pazienti TBPE (n=17), solo 1 aveva ispessimento pleurico. In quel paziente, TCPB era diagnostico (rendimento diagnostico 100%).

Sono state riscontrate complicazioni nel 4,7% dei casi: 1 paziente aveva sincope vasovagale, 2 aveva pneumotorace e 2 emotorace; un tubo di drenaggio endotoracico era richiesto in 3 di questi casi.

In 68.5% (87/127) dei pazienti, la prima toracocentesi è stata eseguita con PB simultaneo. La causa finale di EP in questo sottogruppo di pazienti è stata determinata in 72 casi (vedere Tabella 3). La resa diagnostica in questo sottogruppo con PB chiuso combinato e citologia come tecnica iniziale è stata del 43% (31/72) rispetto al 12,5% (9/72) per la sola citologia per tutti i PES di diverse eziologie (P=.01), e 75,8% (22/29) per MPE e 81,8% (9/11) per TBPE. La tabella 4 mostra la resa diagnostica delle diverse procedure pleuriche nel sottogruppo di pazienti sottoposto a PB e citologia come procedura iniziale. La tabella 5 mostra le differenze nella resa per la combinazione di TCPB e citologia come procedura iniziale in base a vari fattori clinici e radiologici. Non è stata eseguita alcuna analisi multivariata poiché solo 1 dei fattori valutati era associato a un risultato statisticamente significativo. L’unica variabile predittiva per l’indicazione di TCPB con citologia come tecnica iniziale nella valutazione di PE è stata una scoperta radiologica di PE che occupa oltre due terzi dell’emitorace (P=.04). C’era una chiara tendenza verso l’ispessimento pleurico mostrato sulla TC del torace come predittore, ma la significatività statistica non è stata raggiunta (P=.08).

Discussione

Il ruolo del PB chiuso nella diagnosi di sospetto MPE è stato messo in discussione perché la resa diagnostica può essere inferiore rispetto alla citologia e la toracoscopia ha dimostrato di essere più utile.1,8,12 Tuttavia, la resa può aumentare dal 40% per la sola citologia fino al 74% quando la citologia è combinata con PB.12 In questo studio, l’esecuzione di un TCPB insieme alla prima toracocentesi ha migliorato significativamente la resa diagnostica rispetto alla sola citologia nella valutazione di PE di diverse eziologie. A differenza dei risultati precedentemente descritti per la citologia, 1-3 la resa diagnostica in questa analisi era molto bassa. La resa dalla citologia dipende da fattori come la preparazione del campione, l’esperienza del citologo e il tipo di tumore, che possono spiegare la variabilità di questi risultati.1

I pazienti con MPE possono presentare differenze cliniche e radiologiche rispetto a quelli con EP benigna. In uno studio pubblicato da Ferrer et al., 13 un’analisi multivariata è stata compiuta per determinare quali variabili potevano predire MPE. La combinazione di assenza di febbre, persistenza dei sintomi per più di un mese, risultati sanguinosi di PF e TC indicativi di malattia maligna ha portato alla corretta classificazione di PEs come maligna nel 95% dei casi.13

Nel nostro studio, i sintomi, la durata dei sintomi o la storia di malattia maligna non hanno predetto risultati favorevoli per la PB come procedura iniziale. Secondo il parere degli autori, questi risultati probabilmente riflettono la mancanza di specificità nella casistica dei pazienti con EP e che la maggior parte dei dati considerati indicativi di malattia maligna nella pratica clinica non ha dimostrato di avere un alto valore predittivo.1,2,8 Inoltre, il fattore “storia della malattia maligna” non ha preso in considerazione il tipo di tumore, il grado di differenziazione o la stadiazione iniziale.

Uno degli aspetti più importanti di questo studio potrebbe essere l’applicabilità dei risultati. Test radiologici e analisi PF sono le procedure iniziali intraprese nella valutazione dei pazienti con PE, e PB è il secondo passo per i casi non diagnosticati. Secondo i nostri risultati, versamenti pleurici più grandi con più liquido sono associati ad un’eziologia maligna. In questi casi, eseguire un PB insieme alla toracocentesi sembra essere l’approccio più appropriato, specialmente se la resa per la citologia è bassa. Nei centri in cui la resa citologica è molto bassa, PB più citologia può essere indicato come una tecnica iniziale in pazienti con PE che occupa due terzi dell’emitorace sulla radiografia del torace.

L’ispessimento pleurico mostrato sulla TC ha aumentato la resa diagnostica di TCPB nei pazienti con MPE e TBPE; tuttavia, sebbene sia stata osservata una certa tendenza, nell’analisi bivariata questo risultato non è stato associato a differenze statisticamente significative o all’esistenza di lesioni suggestive di malignità sulla TC. La progettazione dello studio retrospettivo può essere una limitazione ed è possibile che questa scoperta sia stata sottodiagnosticata. Poiché si trattava di uno studio non randomizzato, la PB non è stata eseguita sistematicamente come procedura iniziale in tutti i pazienti in cui è stata eseguita la TC, e questo può spiegare questi risultati.

Sono disponibili diversi modelli di ago per l’esecuzione di PB chiuso. L’ago Abrams è il più utilizzato e ha dimostrato un’elevata resa diagnostica, in particolare nei casi in cui viene eseguita una PB guidata dall’immagine e si sospetta la tubercolosi.14,15 Tuttavia, pochi studi hanno analizzato la resa di TCPB in una serie consecutiva di pazienti non selezionati.7,9,10

In uno studio prospettico che ha analizzato la resa del PB a ultrasuoni utilizzando l’ago Abrams rispetto a un ago Tru-cut, l’ago Abrams a guida immagine ha mostrato una maggiore sensibilità diagnostica rispetto all’ago Tru-cut nella diagnosi di TBPE (81% contro 62%; P=.022).15 In questo studio, tuttavia, la sensibilità diagnostica del TCPB era migliore, raggiungendo il 76,5% per la tubercolosi. Un aspetto importante è che, a differenza dei precedenti rapporti, in questo studio i pazienti con sospetta tubercolosi non sono stati selezionati e tutti i casi di PB sono stati inclusi consecutivamente, indipendentemente dalla presenza di ispessimento pleurico.15

TCPB è particolarmente indicato in EP con ispessimento pleurico mostrato su TC e sospetta malattia maligna.1,8 Nei pazienti con ispessimento pleurico dovuto al mesotelioma, è stata riportata una resa diagnostica dell ‘ 86%.16 Maskell et al.17 ha descritto una sensibilità diagnostica dell ‘ 87%, per TCPB guidato da CT in pazienti con ispessimento pleurico, indipendentemente dalla causa dell’EP. In questo studio, il mesotelioma era una delle cause più comuni di MPE e questa entità si presenta tipicamente come ispessimento pleurico o masse associate a PE. Tuttavia, come accennato in precedenza, sebbene la resa diagnostica di TCPB sia aumentata con l’ispessimento pleurico, la significatività statistica non è stata raggiunta.

Questo è il primo studio ad analizzare la resa di TCPB chiuso in una vasta serie di pazienti non selezionati con PE. Nel primo studio pubblicato, McLeod et al., 7 in una piccola serie di 36 pazienti, ha descritto una resa diagnostica per TBPE e MPE del 90,9% e del 50%, rispettivamente. I risultati riportati qui sono simili per MPE; tuttavia, a differenza del nostro studio, McLeod et al. esclusi piccoli PEs. Il vantaggio principale dell’ago Tru-cut rispetto ad altri tipi di ago può essere il suo piccolo diametro, rendendolo una procedura semplice e ben tollerata con un basso tasso di complicanze. Questo è uno dei motivi principali per proporre la combinazione di PB con toracocentesi come procedura iniziale.

Le procedure pleuriche a ultrasuoni comportano meno rischi.In questo studio non sono state riportate complicanze maggiori e si è verificato pneumotorace in pazienti con PEs di piccole dimensioni (risultati non mostrati).

Gopal et al.19 ha analizzato le tendenze PB chiuse in un ospedale negli Stati Uniti tra il 1996 e il 2006. Il tasso di PBS cieco eseguito è sceso dal 77% nel 1996 al 26% nel 2006 (PP

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Nonostante l’importanza che le tecniche pleuriche guidate dall’immagine hanno acquisito, va ricordato che la toracoscopia offre una maggiore accuratezza diagnostica (oltre il 95%) e ha il vantaggio di essere un intervento terapeutico simultaneo.3-5

Questo studio ha i suoi limiti, alcuni dei quali sono stati discussi sopra e sono tipici di uno studio retrospettivo. Inoltre, tutti i pazienti inclusi provenivano da un unico centro, quindi i risultati della resa diagnostica delle tecniche pleuriche come la citologia non possono essere generalizzati.

Gli autori concludono che il TCPB è sicuro e fornisce una resa diagnostica accettabile, in particolare quando il PB è combinato con la citologia come procedura simultanea iniziale nella valutazione del PE di diverse eziologie. L’applicazione di criteri radiologici può aiutare nella selezione dei pazienti nei quali la combinazione di PB e toracocentesi può essere indicata come procedura iniziale. Tuttavia, sono necessari studi prospettici randomizzati per confermare l’utilità di questi criteri per indicare la PB come procedura iniziale prima che possano essere incorporati nella pratica clinica.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.