Una Guida Per Importi Consentiti

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Salute assicurazione possono essere fonte di confusione. Molte persone sono colte di sorpresa quando apprendono che la loro assicurazione sanitaria non li ripaga in base all’importo che pagano per la cura, ma l’importo che la loro assicurazione sanitaria ritiene che la cura dovrebbe costare. Per i reclami presentati tramite Better, ci assicuriamo che la matematica sia fatta bene per ogni reclamo.

Quali sono gli importi consentiti?

Quando si sceglie di vedere un medico che non accetta la vostra assicurazione, si sta andando al di fuori della vostra rete. Molte polizze assicurative ti ripagheranno per cure fuori rete. Tuttavia, l’assicurazione sanitaria calcola il rimborso in base alla loro quantità consentita o tariffa abituale e ragionevole per le cure che hai ricevuto invece dell’importo effettivamente pagato al medico. Ciò significa che il rimborso potrebbe essere molto più basso di quanto ci si potrebbe aspettare.

Le compagnie di assicurazione sanitaria americane utilizzano un sistema di codifica chiamato Current Procedural Terminology (CPT) per descrivere le cure mediche. Ogni volta che si invia un reclamo, codici CPT sono utilizzati dal vostro fornitore di assistenza sanitaria per descrivere alla vostra assicurazione il trattamento che ti hanno dato. Ad esempio, se vedi un terapeuta per 60 minuti, la tua fattura dovrebbe elencare il codice CPT 90837.

La tua compagnia di assicurazione sanitaria stabilisce un prezzo che pagherà per ogni codice CPT chiamato importo consentito. Questo è il prezzo massimo che la tua assicurazione pagherà per quel codice specifico. Il prezzo è specifico per la vostra polizza assicurativa particolare. Un’altra politica con la stessa compagnia di assicurazione potrebbe impostare un prezzo totalmente diverso. Gli importi consentiti possono variare non solo in base alla politica, ma anche alla posizione del fornitore di assistenza sanitaria, al tipo di licenza e ad altri fattori.

Come funziona un importo consentito

Quando si presenta un reclamo con la vostra assicurazione, in primo luogo determinare se la cura è coperto dalla vostra politica. Se lo è, il reclamo viene quindi valutato. La tua assicurazione cercherà l’importo che consentiranno per ogni codice CPT sul disegno di legge in base al fornitore di assistenza sanitaria che hai visto e altre variabili. Questo prezzo viene quindi utilizzato per calcolare l’importo applicato alla franchigia o quanti soldi ti verranno rimborsati in base alla tua coassicurazione. Se la tua coassicurazione è del 50% e la franchigia è stata soddisfatta, ti verrà rimborsato il 50% dell’importo consentito fissato dalla tua assicurazione, non il 50% dell’importo effettivamente pagato.

Ad esempio, diciamo che hai presentato un reclamo per 60 minuti di psicoterapia e hai pagato il tuo terapeuta 1 180. Nella zona della baia di San Francisco, l’importo consentito per questa cura potrebbe variare da $62 a oltre $300 a seconda della politica. Se il vostro piano consente solo $62 e la vostra co-assicurazione è del 50 per cento, si sarebbe rimborsato solo $31 per la visita una volta che la franchigia è stata soddisfatta. Qualcuno con un piano di assicurazione che permette $180 o più per la stessa cura avrebbe ricevuto 9 90.

In generale, le politiche per gli individui, come quelle vendute negli scambi sanitari e quelle per le piccole imprese hanno importi consentiti inferiori. Gli importi più alti consentiti si trovano generalmente con piani offerti da grandi datori di lavoro o altre grandi entità che sono in grado di negoziare per conto delle persone che assicurano.

La scatola nera

Gli importi consentiti sono difficili da ottenere in anticipo. Quando si acquista una polizza assicurativa, il piano è tenuto a spiegare chiaramente:

  • Franchigie
  • Copays
  • Coassicurazione (la parte di cui sei responsabile al di fuori della tua rete)

Tuttavia, in genere non rivelano importi consentiti o come saranno valutati i tuoi reclami. Ciò significa che quando questi importi sono molto inferiori all’importo effettivamente pagato, potresti essere colto di sorpresa.

Quando invii i tuoi reclami fuori rete attraverso l’app Better, ti diciamo quanto la tua assicurazione ha permesso per le cure che hai ricevuto e può aiutarti a capire come questo si confronta con altri piani. Comunemente rileviamo errori nel modo in cui i reclami sono valutati e lavoriamo per assicurarci che l’importo consentito corretto venga utilizzato per calcolare il rimborso.

Importi consentiti e franchigie

Importi consentiti influenzano anche la velocità con cui si incontra la franchigia. Quando si va al di fuori della rete, la vostra compagnia di assicurazione si applica l’importo consentito per la franchigia, non l’importo che effettivamente pagato. Questo significa che ci vorrà più tempo per soddisfare la vostra franchigia di quanto si immaginava. Se si paga $180 per una sessione di terapia di 60 minuti e la vostra assicurazione consente solo $66 per ogni visita che vi porterà molto più tempo per soddisfare la vostra franchigia di quanto ci si potrebbe aspettare. Solo i allowed 66 consentiti saranno applicati alla franchigia per ogni visita. Se la franchigia è di $1.000 ci vorranno 15 sessioni per soddisfare la franchigia, non le sessioni 5.5 se è stato applicato l’intero $180.

Se non hai inviato le tue richieste fuori rete, potresti essere ancora fortunato! Potresti essere in grado di presentare tutte le tue richieste di rimborso oltre due anni dopo la visita, a seconda della politica di archiviazione tempestiva del tuo piano.

Risorse del listino prezzi

Ecco alcune risorse che possono aiutarti. Medicare pubblica le loro tariffe online. Questo strumento consente di scoprire se la vostra politica si sta pagando a, sopra o sotto il tasso di Medicare. Se sei al di sopra del tasso di Medicare, allora sei in buona forma.