Valutazione e gestione delle fratture pelviche in cani e gatti (Atti)
Le fratture pelviche sono comuni, rappresentando il 20-30% delle fratture nei piccoli animali. Sono più comunemente visti in cani e gatti giovani e sani dopo essere stati colpiti dall’auto. Le lesioni concomitanti agli organi vitali sono molto comuni e devono essere affrontate prima della gestione definitiva della frattura. Non tutte le fratture richiedono una correzione chirurgica e molte possono guarire bene con una gestione conservativa. Un’adeguata valutazione e gestione delle fratture pelviche richiede una comprensione dell’anatomia e della biomeccanica del bacino.
Presentazione ed esame obiettivo
I pazienti con fratture pelviche possono presentare una zoppia da lieve a non pesante. In alcuni casi, possono essere non ambulatoriali. In genere presentano una storia di trauma e quasi sempre hanno una seconda lesione, sia ortopedica che dei tessuti molli. Mentre le fratture pelviche sono dolorose e possono causare una significativa perdita di sangue, la loro stabilizzazione è seconda al trattamento di lesioni immediatamente pericolose per la vita.
Un esame fisico approfondito per escludere lesioni toraciche e addominali è imperativo. Sono indicati anche un database minimo di radiografie toraciche, emocromo completo, chimica del siero e analisi delle urine. Alcune lesioni concomitanti sono evidenti sulla presentazione iniziale. Altri possono essere più insidiosi e non possono essere diagnosticati fino a più tardi nel periodo di ospedalizzazione e recupero, quando diventano più evidenti. Questi includono contusioni polmonari, ernia diaframmatica e trauma del tratto urinario. Il trauma del tratto urinario è particolarmente comune con le fratture pelviche ed è stato riportato in oltre ⅓ di casi. Una vescica palpabile all’esame fisico o una vescica visibile sulle radiografie addominali non escludono necessariamente il trauma del tratto urinario. Se i segni fisici, l’analisi delle urine o la chimica del siero suggeriscono una compromissione del tratto urinario, possono essere indicati ulteriori studi di imaging mediante contrasto o ultrasuoni.
L’esame fisico del bacino dovrebbe includere la valutazione della simmetria pelvica, della capacità del paziente di stare in piedi, dell’instabilità sacroiliaca e del dolore alla palpazione diretta. Deve essere eseguito un esame rettale per valutare la perforazione rettale o il restringimento del canale pelvico. Gli arti posteriori devono essere valutati per fratture concomitanti e il soffocamento e il tarso devono essere valutati per instabilità palpabile. Questo è particolarmente vero per qualsiasi animale che non è ambulatoriale.
È indicato un esame neurologico completo, poiché le lesioni dei nervi periferici e delle radici nervose sono comuni con le fratture pelviche. La sensazione cutanea intatta alle cifre mediali e laterali può aiutare a confermare l’integrità dei nervi femorali e sciatici e delle loro radici nervose spinali. Usare cautela nell’interpretazione dei riflessi miotattici e dei test propriocettivi nei pazienti con trauma pelvico. Deficit apparenti possono muscoloscheletrico piuttosto che lesioni neurologiche. Il trauma alle radici nervose sacrali può causare incontinenza urinaria. Mentre l’incontinenza non può essere immediatamente evidente all’esame, la valutazione della sensazione perineale, del riflesso perineale e del tono della coda può aiutare a valutare le radici nervose sacrali e caudali. Fortunatamente, la maggior parte dei deficit neurologici osservati con fratture pelviche sono transitori. Tuttavia la perdita di sensazione perineale, il tono anale o la sensazione di dolore profondo degli arti posteriori sono motivo di preoccupazione per il recupero. Questo dovrebbe essere trasmesso al proprietario alla valutazione iniziale.
Anatomia e aspetto della frattura
In congiunzione con l’osso sacro, il bacino forma una struttura simile a una scatola. Consiste delle ossa accoppiate dell’ileo, dell’acetabolo, dell’ischio e del pube. Le singole fratture pelviche sono rare; il danno e lo spostamento in un punto di questa struttura di solito richiedono lo spostamento in un secondo punto. Le eccezioni a questo sono: fratture della parete acetabolare mediale, alcune fratture pelviche negli animali giovani e fratture della tuberosità ischhiatica.
Pianificazione del trattamento
La decisione di trattare le fratture pelviche chirurgicamente o medicalmente si basa su una combinazione di valutazione radiografica, risultati dell’esame fisico e fattori cliente/paziente. Poiché è circondato da una massa muscolare significativa, il bacino è un buon ambiente biologico per la guarigione delle fratture. Anche le fratture spostate gestite dal punto di vista medico raramente procedono alla non unione. Tuttavia, in molti casi la chirurgia è indicata per massimizzare il risultato funzionale, alleviare il disagio e accelerare il ritorno all’attività.
Una revisione sistematica delle radiografie è importante per la pianificazione del trattamento. Le radiografie Ventrodorsal e laterali sono tipicamente sufficienti, ma la rappresentazione trasversale può essere utile, particolarmente nell’esame dell’acetabolo e del sacro. Nel valutare le radiografie, particolare attenzione dovrebbe essere prestata al segmento del cuscinetto del peso – il percorso che trasferisce le forze del cuscinetto del peso formano l’arto posteriore alla colonna vertebrale. Il segmento del cuscinetto di peso comprende la testa/collo femorale, l’acetabolo, ileo, l’articolazione sacro -iliaca e l’osso sacro. Le fratture nel segmento dei cuscinetti sono candidate per la riparazione chirurgica. Quelli per i quali la chirurgia è particolarmente indicata sono:
- fratture acetabolari
- significativamente sfollati ilial fratture
- sacroiliaca lussazioni che sono instabili o sono spostati >50%
- le fratture con significativo restringimento del canale pelvico
- weightbearing segmento di fratture nei cani con più di fratture dell’arto o bilaterale, le fratture al bacino
Qualche cuscinetto di peso non segmento fratture possono essere candidati per la chirurgia. Questi includono fratture ossee pubiche con concomitante ernia addominale ventrale e fratture da tuberosità ischhiatica.
Al contrario, la gestione medica è indicata per la maggior parte delle fratture pubiche e ischhiatiche. Altre fratture per le quali la gestione medica può essere indicato sono:
- minimamente sfollati ilial fratture
- minimamente sfollati sacroiliaca lussazioni
- fratture con il minimo pelvico restringimento del canale
- di lunga data a fratture (>2weeks)
Gestione chirurgica
In sacroiliaca (S-I) lussazioni, l’ileo è in genere sfollati craniodorsally rispetto per il sacro. La lussazione viene solitamente avvicinata da dorsalmente, con il paziente in posizione di riposo laterale. Questo può essere modificato se è necessaria la riparazione bilaterale (recumbency sternale) o l’approccio all’ili ipsilaterale è necessario (approccio ventrale). Si deve prestare attenzione con l’approccio e la manipolazione della frattura, per evitare il neurotrauma iatrogeno. La conoscenza dell’anatomia locale è essenziale. La riparazione viene eseguita mediante fissaggio a vite lag dell’ileo al sacro. L’ili viene riflesso ventralmente e il foro filettato viene praticato nel corpo sacrale, solo cranico alla cartilagine a forma di c dell’articolazione S-I. Il foro di scorrimento è perforato nell’ileo, basato su punti di riferimento sull’aspetto laterale dell’ileo. Le luxazioni S-I possono anche essere riparate utilizzando una tecnica chiusa con guida fluoroscopica. Le riparazioni bilaterali possono essere ottenute ripetendo la tecnica sul lato controlaterale o posizionando un’asta transiale. Le complicanze principali della stabilizzazione S-I includono il fallimento dell’impianto, la deviazione errata durante il posizionamento della vite e il danno ai nervi.
Le fratture del corpoialale appaiono più spesso come fratture oblique, con la linea di frattura che si estende da cranioventrale a caudodorsale. L’ischio viene comunemente spostato medialmente, restringendo il canale pelvico. L’ili è avvicinato lateralmente, dall’elevazione dei muscoli glutei da ventrale a dorsale. La riduzione si ottiene con una combinazione di trazione, leva e uso di pinze di tenuta ossea. La maggior parte delle fratture ilali sono stabilizzate dalla fissazione della piastra. La piastra deve essere precontornata per abbinare la concavità dell’ileo cranico, per creare una sufficiente lateralizzazione del segmento caudale ed evitare il restringimento pelvico. Idealmente, tre viti sono posizionate su ciascun lato della frattura. La complicazione principale con la fissazione della frattura ilale è l’allentamento/estrazione della vite e la perdita di riduzione. Penetrare l’osso sacro con una delle viti craniche aggiunge stabilità alla fissazione della piastra e può diminuire il rischio di estrazione delle viti craniche. In linea di principio, le lunghe fratture oblique possono essere riparate utilizzando viti lag ventrodorsalmente dirette o fili K con cablaggio emicerclage. Tuttavia, in pratica l’ampia massa muscolare e l’obiettivo relativamente ristretto per il posizionamento dell’impianto rendono difficili queste tecniche.
Le fratture acetabolari sono una delle riparazioni di frattura più impegnative nel cane. La loro natura articolare impone una precisa riduzione anatomica e una fissazione rigida per ridurre al minimo lo sviluppo di malattie degenerative delle articolazioni. Raggiungere questo può essere difficile a causa della mancanza di esposizione e scarsa visualizzazione anche con un approccio massimale. Tipicamente, viene utilizzato un approccio dorsale con osteotomia trocanterica maggiore o un approccio caudale, a seconda della posizione della frattura. Raggiungere la riduzione e mantenere la riduzione durante il posizionamento della piastra è l’aspetto più difficile dell’intervento chirurgico. Ciò può essere facilitato dalla manipolazione del segmento caudale tramite un approccio separato alla tuberosità ischhiatica, o dalla manipolazione del trocantere maggiore del femore, a condizione che il legamento rotondo sia ancora intatto nel segmento caudale. Una volta ridotto, l’allineamento può essere mantenuto da fili di Kirschner o pinze appuntite per trattenere l’osso. In alternativa, è stato descritto l’uso di pinze di riduzione mandibolare per il raggiungimento e il mantenimento della riduzione. La fissazione può essere ottenuta utilizzando una varietà di piastre ossee. Le placche ossee standard sono difficili da contornare al bordo acetabolare dorsale e possono causare una perdita di riduzione anatomica una volta applicata. Le piastre acetabolari specifiche per la posizione richiedono meno contornatura ma rimangono una sfida da applicare senza perdita di allineamento. È stata descritta la stabilizzazione mediante fissaggio composito di viti, filo ortopedico e polimetilmetacrilato. Esibisce le simili proprietà biomeccaniche come fissazione del piatto e può provocare la perdita diminuita di allineamento durante l’applicazione. Le più nuove piastre e viti di bloccaggio della tecnologia possono avere un’applicazione anche nella gestione delle fratture acetabolari. Le complicanze principali della fissazione della frattura acetabolare includono insufficienza implantare, malattia degenerativa delle articolazioni e malunione della frattura.