びまん性肺胞出血、肺毛細血管炎

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問題の説明

びまん性肺胞出血（DAH）は、多くの免疫介在性疾患で発生するが、非免疫状態でも発生する可能性がある。 重度のDAHは、急性呼吸不全および死亡につながる可能性があります。 効果的な治療ができるだけ早く開始されるように、迅速な認識が重要です。

DAHの古典的なトライアドは、喀血、胸部x線上の両側肺胞浸潤、および貧血である。

喀血の量は様々であり、生命を脅かすDAHであっても不在である可能性があります。 大量の喀血はまれである。 最小限の（またはno）喀血を伴う重度のDAHは、出血のびまん性毛細血管起源によって説明される。 X線は、ほとんどの場合、両側の肺胞浸潤を示すが、非対称性は珍しいことではない。 一方的なDAHはまれです。 Ｘ線写真パターンは他の肺胞充填プロセスと容易に区別できない。

貧血は肺への失血によるものです。 24時間で数グラム/dLのヘモグロビン減少は、重度のDAHと共通しています。 繰り返しDAHは、鉄欠乏性貧血につながることができます。

免疫介在性DAHは、大部分の症例において、根底にある肺毛細血管炎によるものであり、好中球浸潤および肺胞壁のフィブリノイド壊死により、赤血球 細静脈または細動脈よりも大きい血管の関与はめったに観察されない。 根底にある病理は、皮膚白血球破壊性血管炎と類似している。

ほとんどの場合、免疫媒介性DAHには基礎疾患の肺外症状が伴う。 最も一般的な肺外特徴は急性糸球体腎炎（GN）であり、GNを伴うDAHの存在は時々肺-腎症候群と呼ばれる。＜7662＞＜6076＞肺-腎症候群（DAH with GN）の主なカテゴリーは、1）抗栄養細胞質抗体（ANCA）関連血管炎、2）抗糸球体基底膜抗体（AGBMA）疾患（Goodpasture症候群）、全身性エリテマトーデス（SLE）である。

単離されたDAH（GNまたは他の肺外特徴を伴わない）は、ANCAおよびAGBMA媒介性疾患の両方で発生する可能性があるが、まれであり、典型的にはすぐに多系統病 DAHを伴う肺毛細血管炎は、血清中に測定可能な病理学的抗体が存在しない場合にも起こり得る。 単離された血清陰性肺毛細血管炎は肺限定小血管血管炎であると考えられているが，その病因は不明である。 単離されたＤＡＨはまた、明白な毛細管炎を伴わずに記載されており、その場合、用語「特発性肺ヘモジデロシス」がしばしば適用される。

DAHは通常、基礎となる免疫障害の症状であるが、DAHの非免疫原因があることを認識することが重要である。 DAHのいくつかの非免疫原因には、肺毛細血管圧の著しい上昇（例えば、僧帽弁狭窄症、急性僧帽弁不全）、薬物または毒素（例えば、コカイン）、肺炎（例えば、Panton-Valentine leukocidin-producing
staphylococcus aureus、侵襲性アスペルギルス、レプトスピラ症）、重度の凝固障害、および骨髄または幹細胞移植が含まれる。

後者の障害はしばしば集中的な免疫抑制で治療されるため、非免疫DAHが免疫媒介性障害と誤解されないことが重要です。

緊急管理

重度のDAHは急速に劇症低酸素血症呼吸不全につながる可能性があり、致命的な可能性があります。 初期評価の最も重要な側面は、確立されたまたは差し迫った呼吸不全のために挿管および機械的換気サポートの必要性を決定することである。 同時に、確定診断が確立される前でさえ、進行中の肺出血を阻止することに向けられた経験的治療を開始すべきである。

呼吸不全の管理

DAHの最も直接的な生命を脅かす合併症は急性低酸素血症呼吸不全である。 ほぼすべての患者は補足の酸素を必要とし、多数は挿管法および機械換気を要求します。 重度のDAHが成人呼吸窮迫症候群（ARDS）を引き起こす場合、許容可能な酸素化を達成するためには、高レベルのFI02および陽性呼気終末圧（PEEP）がしばしば必 低い潮容積の換気（~6つのmL/kg/の理想的な体重）は30cm H2Oの下でプラトー圧力をもし可能なら保つ推薦される。

肺コンプライアンスが著しく低下し、高レベルのPEEPが必要になると、一回換気量がさらに減少する場合には、許容性の高炭酸ガス症が必要にな 急性GNを有する患者は、呼吸性アシドーシスに対する代謝補償が不十分である可能性がある。 そのような場合、混合呼吸および代謝性アシドーシスの矯正は、原則として、肺の過剰distentionを生じるレベルまで一回換気量を増加させることよりも、透析によ

高レベルのPEEP（例、≥15cm H2O）が出血の重症度を直接低下させるかどうかは不明であるが、レプトスピラ症におけるDAHの事例証拠は、これが場合に

難治性低酸素血症の患者には、吸入酸化窒素またはエアロゾル化プロスタサイクリンの使用、位置決めまたは高周波振動換気が含まれる。 これらの措置が失敗した場合は、体外生命維持（ECLS）の使用を考慮する必要があります。 基本的な根本的な問題が肺への大量の出血であることを考えると、ECLSの潜在的な制限因子は、通常、体外系における血栓症を予防するために与えら

それにもかかわらず、重度のDAHに対する治療的抗凝固を伴うECLSの適用に成功したという報告があった。 なお、より新しい回転式ポンプおよび膜は大いにより少なくthrombogenicであり、ECLSは時々抗凝固なしで首尾よく使用することができます。 免疫媒介DAHは、多くの場合、呼吸不全の完全に可逆的な原因であり、その改善は、時には数日以内に起こることを考えると、難治性低酸素血症を伴う劇症DAHのためのECLSの試験は完全に正当化されています。

DAHが大量の喀血を伴う少数の例では、後者は気道を閉塞する気管支内凝血塊を引き起こす可能性がある。 これは肺聴診が減少した呼吸音を明らかにするか、または箱のx線が無気肺を示すなら考慮されるべきです。 気道閉塞を伴う気管支内凝血塊について疑いがある場合は、早期の光ファイバー気管支鏡検査を行うべきである。

まれに気管内チューブに血栓が沈着し、気道圧が急激に上昇し、臨床的に急速に悪化することがあることを認識することが重要です。 凝塊がすぐに取り除くことができなければreintubationの妨げられた管の取り外しは人命救助であるかもしれません。

そうでなければ説明されていない重度のDAHのほとんどの症例は最終的に免疫病因を有することが示されるので、高用量のコルチコステロイド（pulse methylprednisolone、1g静脈内）による経験的治療が推奨されるが、基礎となる診断を明らかにする努力が進められている。 それに続く研究がDAHの非免疫の原因を定義しても、副腎皮質ホルモンの短期使用が有害であることはまずありません。

残念ながら、コルチコステロイド療法は、確定診断が行われるまでDAH患者から保留されることがあり、呼吸不全または死亡までの進行の可能性が高

血漿交換は、AGBMA疾患を有するすべての患者および重度のDAHを有するANCA関連血管炎を有する患者に推奨される。 理想的には、血清ANCAおよびAGBMAの測定による基礎となる診断の確認は、血漿交換の使用に先行するであろう。 しかしながら、これらのアッセイの結果を迅速に得ることは必ずしも可能ではない。 ANCAおよびAGBMAが免疫DAHの大部分を占めることを考えると、生命を脅かすDAHの設定で血清学が完了する前に血漿交換を開始することは合理的である。

血清学的研究でANCAもAGBMAも示されなくなった場合、毎日の血漿交換を継続するための根拠はあまりありません。

重度のDAHの初期管理：キーポイント

生命を脅かす可能性のあるdah患者の初期管理には、以下のものが含まれるべきである:

1)O2飽和度、動脈血ガスの測定、およびガス交換の妥当性と機械的換気サポートの必要性を評価するための呼吸作業の臨床評価

2)挿管された場合、低一回換気(~6ml/kg/理想体重)の使用および許容可能な酸素化を達成するために必要に応じてPEEP

3)ARDSにおける難治性低酸素血症に使用される標準的な措置(例えば、吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOまたは吸入NOプロスタサイクリン、腹臥位、高周波振動換気）は、重度のdahにも適しています。 さらに、上記のアプローチに反応しない患者にはECLSを考慮する必要があります。

4)DAHの非免疫の原因がすぐに明らかでない限り、パルスメチルプレドニゾン(1g IV)の投与。 Plasmapheresisは証明されたAGBMAの病気と厳しいANCA準DAHのために示されましたり、また根本的な無秩序のserologic確認を保留している生命にかかわるdahの患者のために考慮

診断

DAHの診断に近づくには、三つの基本的なステップがあります: 1)呼吸困難、低酸素血症、およびx線浸潤の臨床およびx線画像の原因が実際にびまん性微小血管肺出血によるものであることを確認すること、2)DAHの非免疫原因を除くこと、3)免疫媒介DAH患者における免疫障害を確立すること。

DAHの存在を確立し、可能性のある非免疫病因を除外する

DAHが疑われる患者に近づくための最初のステップは、広範な微小血管出血が臨床的およびx線学的特徴を提示する原因であることを確実にすることである。

DAHの可能性を評価するために使用される最も重要な実験室およびx線研究は、ヘモグロビン、クレアチニン、尿検査、および胸部x線写真です。 ヘモグロビンはほとんど常に減少し、重度の貧血が認められることがあります。 免疫DAHを有するほとんどの患者は付随するGNを有するので、クレアチニンの上昇および/または顕微鏡的血尿を示す異常な尿検査が一般的である。 赤血球キャストは明らかではないかもしれないが、存在する場合、それらはGNの明確な診断を確立する。

DAHの胸部x線検査では、通常、ほとんど常に両側性であるが、やや非対称である可能性がある空気空間疾患を示している。 劇症の場合、x線は重度の肺水腫またはARDSと区別できません（図1）。 空気気管支造影は胸部x線で見られることがあり、しばしばCTでよりよく評価される。 より少なく厳しいケースでは、より斑状の配分は見られるかもしれません。 後者の例では、CTは、日常的なx線ではよく見られない両側のガラスの混濁を明らかにするという点で特に有用である可能性がある（図2）。

図1.

DAHの胸部x線は、両側の空気空間疾患を示しています。

図2.

両側の地面ガラスの不透明度を明らかにするCTスキャン。

いくつかのケースでは、提示は臨床的根拠に基づいて診断されるほど特徴的である。 一例は、喀血の古典的なトライアド、胸部x線上の両側空域の不透明度、有意な貧血、およびGNまたは皮膚白血球破壊性血管炎のいずれかの明確な証拠を提示する患者であろう。

DAHの臨床診断があまり確実でない場合、気管支肺胞洗浄（BAL）による気管支鏡検査が最も有用な確認検査である。 重度のDAHでは、新鮮な血液が肺の多数のセグメントから湧出するのが見られることがあります。 より少なく劇症の場合では、診断は順次aliquotsと漸進的により血まみれになるかもしれない洗浄の液体のリターンによって確認されます。 亜急性および慢性のDAHでは、バルリターンは肉眼的に血まみれに見えないかもしれないが、細胞診の準備は豊富なヘモジデリンを含んだマクロファージを明らかにする。

肺内出血の感染病因を排除するために、BAL液を日常的な培養のために送るべきである。

DAHの別の診断テストは、一酸化炭素の拡散能力が著しく上昇していることです。 肺胞内の豊富な新鮮な血液は、吸入された一酸化炭素を結合させ、予想よりも高い値を占める。 しかし、この診断アプローチは、中等度から重度のDAHを有する患者にとっては実用的ではなく、実際にはほとんど使用されない。

DAHが確認されたら、決定的な治療法へのアプローチが異なるため、根底にある障害を決定することが重要です。 免疫媒介性障害（すなわち、GNの明確な証拠、皮膚血管炎）を定義する明確な肺外特徴がない場合、DAHの非免疫原因を排除することが重要である。 DAHが発生する臨床設定は、診断、例えば、骨髄移植または肺への”爆風損傷”につながる深遠な神経学的傷害（発作、頭部外傷、くも膜下出血）の後の発症であり得る。

臨床設定が明確な病因を提供しない場合、DAHの非免疫原因を評価するための追加のスクリーニング検査には、心エコー図（重度の僧帽弁疾患）、凝固プロファイル、尿薬物スクリーニング（コカイン）が含まれるべきである。 まれであるが、重度のDAHは、特定の感染症、特に黄色ブドウ球菌のパントン-バレンタインロイコシジン産生株、侵襲性アスペルギルス症、またはレプトスポロシス（風土病地域）によって引き起こされる壊死性肺炎に起因する可能性がある。

黄色ブドウ球菌による出血性肺炎は、重度の敗血症性ショックおよび多臓器不全を特徴とする劇症（およびしばしば急速に致命的な）疾患である。 侵略的なアスペルギルス症は重要な免疫の抑制（深遠なneutropenia、固体器官または骨髄の移植、延長された副腎皮質ホルモン療法）の設定にほぼ常に起こります。 血液、喀痰、およびBALの臨床設定および培養は、DAHの感染病因を同定するために不可欠である。

免疫介在性DAHの原因の確立

重度のDAHのほとんどの症例は免疫基盤を有し、基礎となる免疫障害の同定は、臨床検査、基礎となるGNを検出するための

免疫DAHを有する患者の大部分は、付随するGNを有するであろう。 ＧＮはＡＮＣＡ関連血管炎，ＡＧＢＭＡ病，ＳＬＥに発生するが，その存在は肺限定血清陰性肺毛細管炎および特発性肺ヘモジデロシスを除外する。 単離されたDAHは、ANCA関連血管炎および抗GBM疾患で発生する可能性があるが、まれである。

AGBMA疾患は肺および腎臓に限定され、ANCA関連血管炎およびSLEには多系統の関与がある可能性がある。 したがって，触知可能な紫斑病，滑膜炎，多発性単神経炎，または漿膜炎の臨床所見は，基礎となる免疫障害としてＡＧＢＭＡ疾患よりもＡＮＣＡ関連血管炎またはＳＬＥを強く支持する。

血清学は、DAHの原因となる特異的免疫障害を確立するために重要である。 最初に得られるべきである3つの血清学的研究は、ANCA、AGBMA、およびANAである。 これらの研究の結果は、gnの臨床検査および実験室評価とともに、大部分の症例において免疫DAHの簡単で信頼性の高い診断を可能にするであろう。

免疫DAHの最も一般的な原因は、ANCA関連血管炎である。 ＡＮＣＡ関連ＤＡＨは，微視的多発血管炎（ＭＰＡ）と肉芽腫性多発血管炎（Ｇｐａ）（ウェゲナー）の両方で起こる。 血管炎関連DAHを有する患者は、c-ANCA（細胞質）またはp-ANCA（核周囲）免疫蛍光パターンのいずれかを有することができるが、両方ではない。 Ｃ−ＡＮＣＡパターンは、ほとんど常に抗プロテイナーゼ−３抗体（ＥＬＩＳＡによる）に起因する。

したがって、DAHの明確な臨床像の設定におけるc-ANCA陽性は、必ずしもELISAによるさらなる評価を必要としない。C-ANCAおよびGPA（Wegener’s）との強い関連性があります。 P-ANCAパターンは、基礎となるMPAを有する患者における抗ミエロペルオキシダーゼ抗体（抗MPO）によるものであるが、p-ANCAはまた、血管炎とは無関係の他の抗体に 従って、ｐ−ＡＮＣＡは、抗ＭＰＯのためのＥＬＩＳＡを得ることによって、日常的にさらに調査されるべきである。

血管炎に対するc-ANCA（アンチプロテイナーゼ3）と抗MPOの両方の特異性は非常に高い（>90％）。 血管炎（例えば、DAH、GN、皮膚白血球破壊性血管炎）のための強く示唆的な臨床像の文脈で評価された場合、c-ANCAまたは抗MPOのいずれかの強く陽性値は、基礎となるANCA関連血管炎を定義するための非常に高い陽性予測値を有し、実用的な目的のためにしっかりと診断を確立するために頼ることができる。

しかし、血管炎の前検査の可能性が低い臨床環境での陽性結果（例、単純喀血、非特異的肺浸潤）は、偽陽性である可能性がある。 血清ＡＮＣＡは血管炎の疑いのある患者の評価に有用であるが，臨床的提示に照らして常に陽性検査を解釈しなければならないことを強調することはできない。上記のように、ＡＮＣＡ関連ＤＡＨは、ＭＰＡまたはＧＰＡ（Ｗｅｇｅｎｅｒ’ｓ）としてさらに分類され得る。 これらの2つの条件の区別は臨床およびx線写真の特徴に基づいています。 また、上気道病変（洞疾患、鼻病変、中耳炎）、空洞性肺病変、または気管気管支疾患を有するANCA関連DAH患者は、ほぼ確実にGPAを有し、大多数はc-ANCAパターンを有する。対照的に、MPAを有する患者は、ほとんどの場合、p-ANCA（抗MPO）陽性であり、小血管性血管炎のみに起因する臨床的および放射線学的特徴を有する（例、DAH、GN、触知可 明確に定義された上気道または空洞性肺病変のないｃ-ＡＮＣＡ陽性ＤＡＨ患者をＭＰＡまたはＧＰＡに分類すべきかどうかは不明である。 しかし、実用的な観点からは、治療への最初のアプローチが類似しているため、ほとんど違いはありません（以下を参照）。

血清ANCAアッセイが広く利用可能であるため、血管炎関連DAH患者は組織生検を受けることはほとんどありません。 ANCA関連DAHの肺病理は、pauci免疫（免疫沈着物がほとんどまたは全くない）肺毛細血管炎であり、腎病変はpauci免疫壊死性GNであり、時には三日月形成を伴う。 ＡＮＣＡ関連ＤＡ ＨおよびＧＮにおける肺および腎組織病理学は、ＡＧＢＭＡおよびＳＬＥに見られるものと容易に区別できず、免疫蛍光に基づいて分化が行われる（下記参照）。

AGBMA病（Goodpasture’s）は、ANCA関連血管炎よりも免疫媒介性DAHの一般的な原因ではありません。 単離されたDAHは時折最初の提示で見られるが、AGBMA関連DAHを有する患者は、大多数の症例において付随するGNを有する。 診断はELISAによって血清AGBMAの検出によって最も便利になされます。 ELISAの感度および特異性の両方が優れている（>90％）。 したがって、DAHの明確な臨床的証拠を有する患者における陽性血清AGBMAは診断的である。

別の診断方法は腎生検であり、糸球体内にIgGが病理学的に線状に沈着する。 肺生検はめったに示されないが、実行された場合、肺毛細血管炎および腎臓に見られる同じ線形免疫蛍光パターンを明らかにすることができる。

免疫DAHのもう一つの原因はSLEです。 DAHは通常確立されたSLEの患者でoocurs、それが示す特徴である少数のケースでは普通付随のGNと時々付加的な肺外/extrarenal明示と起こります（例えば、synovitis、serositis、皮膚の損害、等）。 血清学は肯定的なANAを明らかにする。 さらに、SLE関連DAHおよびGNを有する患者は、通常、血清補体レベルが低く、ANCA関連血管炎またはAGBMA疾患では期待されていない実験室所見である。

sle患者で腎生検が行われた場合、病理組織学はANCAおよびAGBMAで見られるものと同様であるが、糸球体における免疫複合体沈着の結果としての顆粒状（「塊状-でこぼこ」）免疫蛍光が存在することによってdistingushedされる。 まれにperfomedが、SLE関連DAHの肺生検は腎臓で見つけられるそれと同じようなimmunofluorescentパターンのcapillaritisを明らかにすると期待されます。

まれですが、DAHは原発性抗リン脂質抗体症候群でも発生する可能性があります。 臨床的および血清学的研究（ANCA、AGBMA、ANA）がDAHに応答可能な疾患の明確な診断を提供しない場合、血清抗リン脂質抗体を測定する必要があります。

場合によっては、肺外疾患の臨床的証拠および完全に陰性の血清学的検査なしにDAHが発生する。 単離された血清陰性DAHを有する患者が肺生検を受けると、いくつかはpaucimmune肺毛細血管炎を有することが見出される。 他のものは、当たり障りのない出血のみを有することができ、その場合には、用語”特発性肺ヘモジデロシス”が通常適用される。

患者がDAHを持っていることを認識する方法

先に述べたように、臨床医は、喀血、両側空気空間不透明度、貧血、GNまたは皮膚白血球破壊性血管炎（触知可能な紫斑）のいずれかの明確な証拠である場合、臨床的根拠に基づいてDAHの自信を持って診断することができる。 診断があまり確実でない場合、BALによる気管支鏡検査が最も有用な診断方法である。

鑑別診断

免疫DAHと混同される可能性のある疾患には、肺静脈圧が著しく上昇したことによる出血性肺水腫（僧帽弁狭窄症または急性僧帽弁不全）、壊死性肺炎（黄色ブドウ球菌、アスペルギルス症、レプトスピラ症）、二次吸引を伴う局所大量出血（悪性腫瘍、結核、気管支拡張症）、コカイン誘発性肺出血などがある。

DAHは骨髄または幹細胞移植の合併症としても発生し、その場合、臨床的設定が診断に重要です。 DAHの非免疫の原因を除外するための有用なテストは注意深い歴史および臨床検査、心エコー検査、航空路の目視検査を用いるbronchoscopyおよびBALの文化、凝固の調査

確認試験

免疫を介したDAHの確認は、臨床評価と血清学（ANCA、AGBMA、ANA）の組み合わせによって最も容易に達成されます。; 腎生検はまた、GN患者に有用であり得る。 開放肺生検は、通常、血清学的に陰性であり、DAHの代替的な非免疫機構についての説得力のある証拠がない孤立したDAH患者のために予約されている。

特定の治療

コルチオコステロイドは、根底にある障害にかかわらず、免疫DAHの治療に不可欠な成分です。 残念なことに、コルチコステロイドの最適用量を明確にする良いデータはありません。 脈拍のmethylprednisolone（3日間1g/day）は知られていたか疑われた免疫DAHのすべての患者のために一般に1週および付加的な1から2週のprednisone60mg/dayの2mg/kg/dayの線量が適度なアプローチであるようであるかの後で推薦されます。

その後の先細りは、再発のリスクとコルチコステロイド関連合併症のリスクとのバランスによって決まります。 DAHが解決した長い後に高用量のプレドニゾンの長期使用が必要であり、後者のアプローチは、特に他の免疫抑制が与えられている場合、日和見感染のリ

DAHの臨床的および放射線学的証拠が沈静化した後、4週間後に20mg/日のプレドニゾン用量を目標とし、その後10mg/日に低下させることが適切であると思われる。 ニューモシスチスに対する予防は、追加の免疫抑制が与えられた場合、またはプレドニゾンの用量が20mg/日で1ヶ月以上残っている場合に与えられるべ

毎日の血漿交換は、AGBMAに関連するDAHの重要な介入であり、重度のANCA関連DAHにも使用する必要があります。 ANCA関連血管炎およびAGBMA疾患の両方について、血漿交換を使用するための理論的根拠は、病原性抗体を迅速に除去することである。 免疫DAHの他の原因のための血漿交換の役割はあまり確実ではありません。

AGBMA患者に推奨される治療法には、除去後の病原性抗体の再合成を防ぐために、毎日のシクロホスファミド（2mg/kg/日）の使用も含まれます。 したがって、AGBMA疾患は、コルチコステロイド、シクロホスファミド、および血漿交換の組み合わせで治療される。

シクロホスファミドは、ANCA関連血管炎の標準治療法でもあります。 最近のデータは、リツキシマブがシクロホスファミドに置換されている場合、結果が類似している可能性があり、より少ない副作用と関連している可能性があることを示している。 リツキシマブは、シクロホスファミドによる無菌性の可能性のために、子供を産む年の患者にとって特に魅力的である可能性がある。

リツキシマブを使用してANCA関連血管炎の寛解を誘導する場合、週に375mg/平方メートルの体表面積で4週間投与されます。 その後、患者を2〜3ヶ月ごとに追跡して、B細胞およびANCAの回復を評価する。 寛解の持続時間は容易に予測されないが、一度起こると、毎週リツキシマブの2サイクルが繰り返されて寛解を再軽減する。

リツキシマブは、AGBMA疾患におけるDAHおよび他の介入に対して不応性であることが判明したAPL関連DAHに対しても逸話的に使用されている。

SLE関連DAHの患者はコルチコステロイドを受け取るべきであり、通常のように活性なGNを有する場合は、シクロホスファミドも投与するべきである。 生命を脅かす難治性SLEのための血漿交換およびリツキシマブの使用を記述する報告が出版されている。

単離された血清陰性DAHを有する患者は、最初にコルチコステロイドを投与するべきである（上記の投薬勧告に従って）が、DAHが良好に反応しないか、コルチコステロイドで再発する場合は、シクロホスファミドを添加する必要がある。

疾患モニタリング、フォローアップ、および処分

免疫DAHを有する患者は、基礎となる免疫障害の活性を評価し、免疫抑制療法による副作用のエビデンスをモニターするために、密接に従わなければならない。

完全寛解に入り、6-12ヶ月の観察後にAGBMAの血清学的に持続的に陰性であるAGBMA患者は、再発がまれであるため、優れた予後を有する。

グッドパスチャー症候群における腎機能の長期保存の予後は、提示時の腎障害の程度に大きく依存する。 患者が非尿性急性腎損傷を有し、透析を必要としない場合、長期的な転帰は優れている。 逆に、透析を必要とする進行性乏尿性腎不全はめったに逆転しない。

ANCA関連血管炎の経過は、いくつかの重要な点でGoodpasture症候群とは異なる。 まず、最初に透析を必要とする患者は、免疫抑制療法で腎機能を回復する可能性があります。 第二に、後期再発は完全寛解の誘導後に一般的であり、再治療を必要とする可能性がある。 同様に、ＳＬＥは、典型的には、再発の傾向を有する慢性疾患である。 血清陰性単離されたDAHの経過は明確に定義されていないが、逸話的な経験は、再発が一般的であり、場合によっては再発の間に数ヶ月から数年があるかもしれないことを示唆している。

簡単に言えば、グッドパスチャー症候群のみが疾患活動期間が限られており、免疫DAHの他の原因を有する患者は再発の遅延の危険にさらされている。

病態生理

免疫DAHのほとんどの原因の病因は不完全に理解されています。 しかし、AGBMAはDAHおよびGNにおいて原因となる役割を果たすことは十分に認められている。 興味深いことに、循環AGBMAを有する患者の約3分の1はGNのみを有するであろう。 いくつかの追加の要因が肺毛細血管の透過性を増加させ、抗体が肺胞基底膜上に沈着することを可能にするときにDAHが起こると仮定される。 タバコの喫煙とウイルス感染の両方が可能なトリガーとして提案されています。

ANCAの病原性の役割はやや確かではありませんが、ほとんどの研究者は現在、ancaが微小血管損傷を引き起こす上で実際に重要であると考えています。 ANCAの病原性の役割は厳しいANCA準DAHの患者の血しょう交換に主理論的根拠を提供します。 さらに、血清ANCAのリツキシマブ誘発除去による完全な臨床寛解を誘導する能力は、臓器損傷を引き起こす際の抗体の重要性をさらに支持する。

看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。

N/A

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