コクシジオイダル髄膜炎(CM)

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最も有害な肺外播種は、コクシジオイデス属の広がりである。 髄膜炎を引き起こす中枢神経系（CNS）に。 脳脊髄液（CSF）の分析を伴う腰椎穿刺は、頭痛、ぼやけた視力、光恐怖症、髄膜症、認知の低下、聴覚の変化、および局所神経学的欠損を呈するコクシジオイド真菌症 最近のレトロスペクティブ研究に示されているように、リスクのあるグループ（年齢、民族性、CF力価など）の患者における日常的なCSF分析を支持するエビデンスはない。）彼らはCNSの症状を持っていない場合（1）。 CMの診断は、陽性の血清学的検査（ID/CF）またはCSFの培養に基づいています。 CSF分析は、典型的には、混合またはリンパ球性pleocytosis、高レベルのタンパク質（時にはmg/dLではなくg/dLで測定可能）、および低レベルのグルコースを伴う白血球数 イメージング研究は、髄膜炎に関連する合併症の評価に有用である。 病気の初期の特徴は、詳細な検査、特に結核および自己免疫疾患さえなければ、他の病因と区別することが困難であり得る。

未処理のまま放置すると、CMは均一に致命的です（2）。 Vincentらによって報告された歴史的なシリーズでは、抗真菌剤の利用可能性の前に、CMを有する十七人の患者が31ヶ月以内に死亡したすべての人に続いた（2）。 このレビューはまた、CMを有する患者の91％が一年以内に死亡し、すべてが2年以内に死亡した117人の患者の五つの報告に記載された複合生存統計につい 死亡率はAmBとアゾールの使用で改善されているが、罹患率は、疾患からの合併症、治療管理のために使用されるデバイス、およびはるかに高い推奨用量が長時間（3）のために必要であるように薬の副作用のために依然として実質的である。

髄膜炎の最も一般的な生命を脅かす合併症には、水頭症、中枢神経系血管炎、脳虚血、梗塞、血管攣縮および出血が含まれる。 脳底髄膜炎および脊髄の関与もまた遭遇する可能性がある。 水頭症の患者では、減圧のために心室シャントが必要である。 このようなシャントは、しばしば腹腔内に遠位に配置され、二次感染、持続性コクシジオイド真菌症による閉塞、および/または腹部偽嚢胞（4）を発症する 患者が多数の分路の修正を要求することは珍しいことではないです。 いくつかの症例報告に示されているように、シャントの反復閉塞および真菌の単離は、代替の抗真菌療法を求めるように警告するべきである。 これが逸話的考慮されるけれども何人かの臨床医はvasculitisのためにステロイドを使用しました。

CMの治療のために、ほとんどの臨床医は経口フルコナゾールによる治療を好む（5）。 制御されていない臨床試験で研究された用量は400mgであったが、フルコナゾールの1日あたり800〜1200mgで治療を開始するのが一般的である（3、6）。 アゾールの出現前に、アンホテリシンBデオキシコール酸（AmB）は、選択の唯一の薬剤であったが、静脈内に与えられたときに無効であり、髄腔内（IT）ルートを介して頻繁に投与を必要とした。 投与の課題、この経路に関連する毒性、およびこの方法を利用する経験の欠如のために、現在の開業医は、脂質製剤がサルベージ設定に成功して使用されているが、初期療法としてAmBを推奨することにほとんど頼らない（7）。 AmBとフルコナゾールを比較した試験はありませんが、AmBの奏効率は1986年以前に発表された研究では51％〜100％の範囲であり、フルコナゾールでは79％近くです（6、8）。 フルコナゾールの徴候によって分路の前で持続するかもしれないCSFの異常の正常化に遅れがあるけれども4-8か月以内に解決して下さい。 臨床経験に基づいて、治療が中止されたときに小さなシリーズで指摘されている78％の非常に高い再発のために、アゾールによる生涯治療が推奨される（9）。

治療に対する患者の反応を評価することは、主に連続的な評価と臨床的判断の問題である。 好ましい印は医療および療法へのpremorbidの作用、減少したCFの力価および優秀な付着へのリターンを含んでいます。 慢性髄膜炎を有する一部の患者は、回復が不十分であるか、または非常に遅い改善を伴う難治性疾患を有する。 血清学および反復CSF評価の組み合わせは、微生物学的および血清学的改善を評価するために必要であり得る。 アドヒアランスカウンセリング、薬物-薬物相互作用の評価、治療薬モニタリング、および代替抗真菌療法の検討が必要な場合があります。 処置を失敗しているおよび/または処理し難いcoccidioidal病気があるCMの患者のために、救助の養生法は必要かもしれません。 ボリコナゾールおよびポサコナゾールは両方使用を支えるのに場合シリーズおよび臨床経験の成長するボディとのこの状態で、使用されました。

  1. Thompson G,3rd,Wang S,Bercovitch R,et al. コクシジオイド真菌症におけるルーチンCSF分析は必要ありません。 PloS one2013;8(5):e64249.
  2. Vincent T,Galgiani JN,Huppert M,Salkin D.コクシジオイダル髄膜炎の自然史:VA-Armed Forces cooperative studies,1955-1958. Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ１ ９ ９ ３；１ ６（２）：２ ４ ７−５ ４．
  3. ジョンソンRH、アインシュタインHE。 コクシジオイダル髄膜炎。 臨床感染症 : アメリカ感染症学会2006;42(1):103-7の公式出版物。
  4. Hibbett DS,Binder M,Bischoff JF,et al. 真菌のより高いレベルの系統発生分類。 Ｍｙｃｏｌ Ｒｅｓ２ ０ ０ ７；１ １ １（Ｐｔ５）：５ ０ ９−４ ７．
  5. Galgiani JN,Ampel NM,Blair JE,et al. コクシジオイド真菌症 臨床感染症：アメリカ感染症協会の公式出版物2005;41（9）：1217-23。
  6. Galgiani JN,Catanzaro A,Cloud GA,et al. Coccidioidal髄膜炎のためのフルコナゾール療法。 NIAID-真菌症研究グループ。 内科年表1993年; 119(1): 28-35.
  7. Mathisen G,Shelub A,Truong J,Wigen C.Coccidioidal髄膜炎：フルコナゾール時代の臨床提示と管理。 医学2010;89（5）：251-84。
  8. Bouza E,Dreyer JS,Hewitt WL,Meyer RD. コクシジオイダル髄膜炎。 三十から一例の分析と文献のレビュー。 医学1981;60（3）：139-72。
  9. Dewsnup DH,Galgiani JN,Graybill JR,et al. Coccidioides immitisの髄膜炎のためのアゾール療法を停止することは安全ですか。 内科の年代記1996;124(3):305-10.