ベーチェット病および神経ベーチェット症候群

BY admin

| 11月 23, 2021

慢性病変は等方性で小さくなる傾向があり、フォローアップMRIで脳幹萎縮および第三心室肥大を見ることは珍しいことではない。残存脳幹および皮質下病変を有する一部の患者では、画像は多発性硬化症を模倣することはめったにない。これらの所見はすべて病変の静脈発症を支持する。16

MRI画像で脳腫瘍を模倣した腫瘤病変が示されているNBS症例の報告も多数あり、組織学的診断が必要なものもあります。14特に中脳被蓋および橋における脳幹萎縮の存在も報告されており、この疾患の進行性形態と相関している。19ガドリニウムとの異種の増強は、急性実質病変で見られることがあります。感受性重み付けイメージングで検出された病変の数は、従来のT2*勾配エコーよりも大きい。20p-NBSの病変のほとんどは出血性であることが判明し、提案された静脈病理を支持した。20

脊髄の関与は一般的ではありませんが、存在します。報告された症例では、関与の主要な部位は、脊髄炎様炎症性病変が>2セグメントにわたって続き、場合によっては脳幹に拡張する頚髄であった。21著者らは、神経筋炎optica-IgGが陰性であった縦方向の広範な脊髄炎を提示するNBS患者の数を観察しており、最近、BDの静脈病理を支持するベーグル徴候とラベ22,23

神経-ベーチェット症候群の非実質症状

脳静脈洞血栓症（非実質症候群）：軸外神経-ベーチェット症候群

神経学的関与の第二の最も一般的な形態は、脳静脈洞血栓症（CVST）であり、BD患者の12-20％までに見られることがある。この形態は、血管−ＮＢＳまたは軸外ＮＢＳとも呼ばれる。頭蓋内静脈系の血栓症に起因する臨床症状は、静脈閉塞の部位および速度およびその程度に応じて変化する。

我々の観察は、BDのCVSTが徐々に進化することを示唆しており、激しい頭痛、痙攣、麻痺、昏睡を伴う劇症症候群はまれであることを示唆している。乳頭浮腫および第六神経麻痺は、頭蓋内圧の上昇に関連して報告されている最も一般的な臨床徴候である。18

頭蓋MRIは通常、硬膜洞の閉塞を示すが、それ以外の場合は正常な実質所見を示す。いくつかの場合において、実質病変は、ＣＳＶＴに続発して生じる。ＭＲＶＥＮＯＧＲＡＰＨＹは診断とＣＶＳＴの程度を確認する可能性がある。関与によると、上矢状洞は血栓症の最も一般的な部位であり、それに続いて横副鼻腔、深部大脳静脈および海綿静脈洞がそれぞれ続いている。18静脈出血性梗塞は、他の病因によって引き起こされるCVSTと比較して、BDによるCVSTを有する人々に常に発生するとは予想されない。

動脈神経-ベーチェット症候群

CNS血管疾患を生じる動脈の関与はまれであり、全身性BDでも珍しい全身性動脈の関与と一致する。動脈関与は頭蓋頚部動脈樹の脳外部位に位置する大部分の大動脈に影響を及ぼし，ｎｂｓの軸外動脈パターンと頭蓋内動脈炎に関連する軸内動脈ｎｂｓパターンとｎｂｓに見られる静脈関与と同様の軸内小動脈閉塞が存在することを示唆した。動脈瘤形成はＢｄの内臓動脈では一般的であるが，頭蓋内動脈または頭蓋外動脈では極めてまれである。24

精神障害および認知障害

不安および抑うつは、BDにおける最も一般的な心身症状である。しかし、BD患者の中には、幸福感、洞察力または脱抑制の喪失、病気への無関心、精神運動の興奮または遅延、妄想的態度、および強迫的な懸念からなる神経動著者らは、NBSの他の神経学的症状の発症時に、またはグルココルチコステロイドまたは他の治療法の使用とは独立して無関係に、これらの精神症状の発症を観察し、続いてこの症候群をneuro-psycho-Behçet症候群と命名した。25

頭痛

頭痛は最も一般的な神経学的症状であり、BD患者の70％に発生します。頭痛は、眼の炎症に関連するBD、p-NBS、CVSTの非構造性頭痛、および共存する原発性頭痛（例えば、眼の炎症に関連する非構造性頭痛）を含む、異なる原因に起因、片頭痛または緊張型頭痛）。

症例シリーズでは、26BD全身性特徴の悪化に伴って発作性片頭痛様疼痛が発生することが観察された。それは敏感な個人のimmunomediated病気の活動によって誘発される管の頭痛によって説明され、BDの患者の18%までで見られるかもしれません。このタイプの頭痛は片頭痛に特異的ではなく、同様の頭痛は、全身性エリテマトーデスなどの他のいくつかの全身性炎症性疾患に記載されている。26

末梢神経系の関与

臨床症状を伴うPNSの関与はBDでは極めてまれである。下肢に顕著な末梢神経障害である多発性単神経炎，感覚運動軸索神経障害である多発性単神経炎，筋炎の再発エピソードを伴う軸索感覚神経障害が報告されている。ＰＮＳの一次関与はＢＤではまれであるが，副作用としてサリドマイドまたはコルヒチン治療に続発することがあることに留意すべきである。18

二次神経学的関与

BDの心臓合併症による脳塞栓や上大静脈症候群に続発する頭蓋内圧の上昇など、BDの全身的関与に続発する神経学的合併症は、BDに見られる間接的な神経学的問題である。シクロスポリンによるＣＮＳ神経毒性およびサリドマイドまたはコルヒチン使用に続発する末梢神経障害は，ＢＤ治療に関連する神経学的合併症である。11

診断試験

血液検査

臨床検査でBDの確定診断は得られません。赤血球沈降速度はBD活性と関連することが報告されているが、上昇した赤血球沈降速度またはC反応性タンパク質とNBS活性との間に定義された関 HLA検査は、疾患がHLA-B51表現型に関連する集団における診断を支持することができ、鑑別診断に役立つ可能性がある。診断基準の一つであるにもかかわらず、pathergyテストは、低感度を有しています。 International Neuro Behçet’s Advisory Groupのコンセンサス勧告によると、BDおよび全身BDの特徴が疑われる患者における陽性pathergy検査は診断に大きく寄与するが、陰性検査はNBSを排除するものではない。13

脳脊髄液

脳脊髄液（CSF）の病理は、NBSにCNSが関与している患者の70-80％に見られる。急性期に実施される場合、CSF試験は通常、実質関与を伴うNBSのほとんどの場合に炎症性変化を示す。ほとんどの実質のケースでは、タンパク質レベルが適度に上昇した100/mL以上までの細胞数の増加が期待される。急性期に脊髄タップを行うと、増加した細胞は好中球優位を示す可能性が高いが、これは必ずしも規則ではなく、リンパ球の隆起も見られることがあ後の段階では、細胞数が減少し、リンパ球はほとんど常に顕著な細胞型である。10

オリゴクローナルバンドは通常存在せず、15-20%を超えない。疾患活性に関連した急性および慢性進行性ＮＢＳの両方を有する患者のＣＳＦ中のＩＬ−６濃度の上昇も報告されている。28

鑑別診断

BDの発生率が高い国では、すべての慢性再発性ブドウ膜炎、特に汎ブドウ膜炎をBDと区別する必要があります。患者は、この症状複合体の他の症状について検査され、フォローアップされるべきである。頭蓋内圧亢進症の症状を呈し、神経イメージングで脳静脈洞の一つ以上の血栓症を明らかにする患者では、BDを鑑別診断に含める必要があります。 P-NBSの鑑別診断には、多発性硬化症、若年成人の脳卒中、中枢神経系血管炎、神経循環器症、中枢神経系結核、脳幹神経膠腫、高悪性度星細胞腫、および原発性中枢神経系リンパ腫が含まれる。29

神経ベーチェット症候群の管理

実質神経ベーチェット症候群の治療

BDの血管、胃腸、および神経学的関与の管理に関する対照試験はありません。NBSのための30の処置の作戦は含まれる神経科医の臨床経験によって大抵決まります。処置の選択は口頭prednisoloneの先を細くすることに先行している5-10日間高用量の静脈内のmethylprednisoloneの脈拍を含んでいましたり（改善が観察されるまで4週まで1つのmg/kg）、2-3か月にわたるglucocorticoidsの口頭先を細くする線量と早い再発を防ぐために続かれるべきです。18

寛解が誘導された後、実質CNS関与の患者では免疫抑制剤による長期治療を考慮する必要があります。

コルヒチン、アザチオプリン、シクロスポリン、シクロホスファミド、メトトレキサート、クロランブシル、サリドマイド、IFN-α、および抗TNF剤は、BDの全身性特徴の予防治療に使用される薬剤の一つであり、CNSの関与についても試験されている。

神経学的関与において、アザチオプリンは、大規模な制御されていない一連の神経学的関与の長期的な結果を改善する傾向を示している。シクロスポリンは目の介入があるBDの患者の有効な処置です; しかし、医師はシクロスポリン治療下でCNS疾患を発症するリスクが高いことに留意すべきであり、確立されたNBSを有する患者では避けるべきである。

単一または複数の免疫抑制剤で臨床的再発が進行しているNBS患者では、インフリキシマブへの切り替えによりさらなる再発が防止され、障害が安定したことが示されている。NBSのない31七十から四BD患者は、他の免疫抑制剤の障害のために動脈または眼の関与のいずれかのためにインフリキシマブに置かれました,最後のフ31重度のNBSおよび標準的な免疫抑制レジメンに対する抵抗性を有する患者に対するTNF遮断薬の有効性は、別の最近のケースシリーズでも示された。32

NBSの治療における著者の現在のアプローチは、最初の神経学的事象の重症度およびBDの全身症状に依存する。治療は、患者の治療リウマチ専門医と相談して決定される。患者が予後不良因子および頻繁な全身症状を有する場合、最初の行でインフリキシマブを開始するのが通常であり、そうでなければアザチオプリン2。1日あたりの5つのmg/kgは先細りの口頭ステロイドと始まります。

脳静脈洞血栓症の治療

BDの静脈血栓症は、静脈内の血栓形成が凝固亢進ではなく低悪性度の内皮炎症によって引き起こされることが認められているため、通常、高用量または中用量のステロイドで治療されるが、抗凝固は全身性静脈血栓症および任意の病因のCVSTにおける主要な治療である。 CVSTでは、CVSTを有するBD患者は、出血のリスクが高い肺動脈瘤および末梢動脈瘤を含む全身性の大血管疾患を有する可能性が高いため、このアプローチは依然として議論の余地がある。抗凝固の使用は、そのような可能性が排除された後にのみ考慮されるべきである。 CVSTの再発は、珍しいが、BDで可能であり、これらの患者が他のタイプの管介入を開発する高い危険にまたあるので、長期アザチオプリンはまたCVSTのこれらの患者の何人かで推薦されます。29

予後

脳幹または脊髄の関与、頻繁な再発、早期疾患進行、および高いCSF pleocytosisは、p-NBSの予後不良の特徴である。重度の障害を伴う開始、一次または二次進行性の経過、発症時の発熱、ステロイド先細り中の再発、髄膜徴候、および膀胱の関与は、時には悪い転帰と関連性関連の全身的特徴発症時の年齢は、NBSの予後を変化させない。10,12CVST患者では神経学的転帰が良好であるが、これらの患者は、より重度の全身血管関与のために有意な死亡率および罹患率を有する可能性がある。29

結論

BDには、リウマチ科、皮膚科、眼科、神経科を含む学際的なアプローチが必要です。 BDにおける神経学的関与を表2に要約する。実質NBSは終脳間脳接合部、脳幹および脊髄に影響を与え、これらの患者は厳しい頭痛、構音障害、運動失調および片麻痺の亜急性の手始めと示します。 NBSにおけるCVSTの顕著な臨床的特徴は、通常数週間にわたって発症する重度の頭痛である。 3-6か月に漸進的な口頭先を細くすることに先行している7-10日間高用量の静脈内のmethylprednisoloneの脈拍は激しいエピソードのために使用されます。長期治療のための無作為化試験はないが、アザチオプリンまたはインフリキシマブの開始は、再発の重症度および付随するBD症状に応じて、使用されている。