マウス発疹チフス:認識されない郊外のベクターボーン病

要約

リケッチアチフスに起因する急性熱性疾患であるマウス発疹チフスは世界中に分布している。 主にげっ歯類のノミによって伝達され、それは都市ラット（Rattus rattusおよびrattus norvegicus）が豊富である都市および港に関連している。 米国では、ケースはテキサス州とカリフォルニア州の郊外に集中しています。 古典的なラット-ノミ-ラットサイクルとは対照的に、これらの地域の感染の最も重要な貯水池はオポッサムと猫です。 猫のノミ、Ctenocephalides felisは、主なベクターとして同定されています。 テキサス州では、マウス発疹チフスの症例は春と夏に発生しますが、カリフォルニア州では夏と秋に症例が報告されています。 ほとんどの患者は発熱し、多くは発疹や頭痛を持っています。 間接免疫蛍光アッセイによる血清学的検査が好ましい診断法である。 ドキシサイクリンは選択の抗生物質で、病気の経過を短くするために示されていました。

過去20年間に、ライムボレリア症やウェストナイルウイルス感染などの深刻な蚊およびダニ媒介感染が、米国全土の郊外の環境で出現している。 以前は高密度の都市部の人間やげっ歯類の集団で一般的であった流行や風土病（マウス）チフスなどのノミの病気は、米国ではほぼ排除されています。 しかし、マウス発疹チフスは、オポッサム、猫、およびそのノミが共存する郊外の設定で文書化され続けています。 世界的に、マウスのチフスは内陸、アフリカ、東南アジアおよび米国を含む多様な地理的地域で、文書化されました。 しかし、米国では、主にテキサス州とカリフォルニア州の限られた地理的位置と非特異的な臨床的提示のために、多くの臨床医がマウス発疹チフスの診断を最初に疑うことはありません。 マウスのチフスは深刻なvectorborne伝染の長いリストをまねることができます（例えば。 性髄膜炎、レプトスピラ症、ウイルス性および細菌性髄膜炎、麻疹、毒性ショック症候群、二次性梅毒、および川崎症候群）および非ベクター関連感染症（例：腸チフス、侵襲性髄膜炎菌症、レプトスピラ症、ウイルス性および細菌性髄膜炎、麻疹、毒性ショック症候群、二次性梅毒、および川崎症候群）。 臨床医は、適切な物理的および歴史的知見は、多くの場合、臨床評価中に明らかにされていないという点で、追加の課題に直面しています; 患者はケースのほぼ50%の発疹と示さないし、多くの例で、ノミのかみ傷を受け取ったことの歴史を思い出すことができません。 このレビューでは、米国におけるマウス発疹チフスの現在の疫学と生態だけでなく、臨床プレゼンテーション、診断上の考慮事項、治療法、および公衆衛生防

病因

リケッチアチフスは、しばしば”風土病チフス”または”fleaborneチフス”と呼ばれるマウスチフスの病因物質である。”リケッチア種の病原性メンバーは、紅斑熱群（SFG）または発疹チフス群（TG）に分類され、そのうちr.typhiがメンバーである。 他のリケッチア類と同様に、r.typhiは、そのライフサイクルを維持するためにhematophagous節足動物（例えば、ノミやダニ）と哺乳類に依存する小さな（0.4×1.3μ m）、グラム陰性、偏性、細胞内細菌である。 R.ティフィは、ノミの中腸の上皮細胞で増殖し、ノミが摂食している間に沈着する糞便中に流される。 ヒトおよび他の哺乳動物は、主にノミの咬傷および糞便が咬傷部位に接種されるときに細菌を獲得する。 細菌はまたノミの生殖器官に感染し、伝染のtransovarially伝達を可能にする。

カリフォルニア州とテキサス州の南部地域の猫ノミ（Ctenocephalides felis）とオポッサム（Didelphis marsupialis）から新しいリケッチアル剤、R.felisが検出されました。 薬剤は米国（テキサス）、メキシコ、フランスおよびブラジルからの患者の発疹チフスそっくりの病気の原因として識別されました。 R. felisはTGおよびSFGの両方リケッチアエの抗原性および遺伝の部品を共有する。 SFGでは遺伝的に種に近い位置に配置されていますが、分子研究では、ヒトのr.felisとr.typhiは血清学的に区別できないことがわかりました。 2種間の分化にはPCRによる解析が必要である。

生態学と疫学

米国外では、ヒトの症例は熱帯および亜熱帯の海岸地域に集中しており、特にラットの集団が多い都市環境に集中しています。 Rの典型的なサイクル。 ティフィは、屋根とノルウェーのラット（Rattus rattusとrattus norvegicus、それぞれ）とラットノミ（Xenopsylla cheopis）を含みます。 ラットの貯蔵所はノミのベクトルのためのホストとしてだけでなく、またrickettsiaeをそれに続く供給の間にラットのホストに戻るrickettsiaeを送信するノミのための血で利用できるようにする。 ラットノミは日常的に人間を噛むことはありませんが、通常の宿主がいない場合にはそうします。 このラット-ノミ-ラットサイクルは、特に極東と地中海で、世界中の感染の主要なルートのままです。

テキサス州南部のヌエセス郡/コーパスクリスティ地域とカリフォルニア州南部のロサンゼルス郡で実施された野外および疫学調査は、古典的な都市サイクルの再評価につながっている。 これらの地域では、国内の猫、オポッサム、猫のノミは、r.typhiとR.felisの郊外のライフサイクルを維持しています。 ロサンゼルス郡の郊外の丘陵地帯では、Sorvillo et al. ヒトのマウス発疹チフス症例の近くでは、r.typhi-血清陽性猫（90％）およびオポッサム（42％）の割合が高いことが文書化されているが、R.typhi-血清陽性ラットはめったに検出されなかった（2.8％）、ラットノミは見つかりませんでした。 さらに、オポッサムで発見された猫ノミの平均数は、ラットで発見されたものよりも有意に高かった（L.Krueger、personal communication）。 Boostromら。 影響を受けた人間の58％が1998年に報告されたテキサス州南部からのこのサイクルに関するさらなるデータを提供し、R.typhi-血清陽性オポッサムの0.259km2以内に住んでいた。

ユビキタスなオポッサムと猫のノミは、マウス発疹チフスの維持と伝達に特に効果的です。 オポッサムは、人々に対する自然な恐怖がほとんどなく、>40州に分布している周産期動物です。 十分な食料供給と十分なharborageが利用可能であれば、オポッサムの高い人口は、国内のペットとの接触とノミの転送を促進し、繁栄することができます。 持続的な人口増加は、ほとんどの地元の動物および害虫駆除プログラムにおける日常的なオポッサム制御の欠如の結果としてさらに促進される。 猫のノミは世界的に流行しており、無差別のフィーダーです。 それは一般的に猫、犬、オポッサム、および同様の大きさの多くの動物を寄生させるが、それは容易に異なる宿主に切り替わり、容易に人間を噛むだろう。

Rの存在に関する研究。 郊外のサイクルのfelisは、種がR.typhiよりも高い割合で猫のノミとオポッサムの個体群の両方に感染することを発見しました。 テキサス州南部の影響を受けた人間の近くに閉じ込められたオポッサムからの猫のノミは、PCRによって検出されたように、R.felisの3.8％が、r.typhiの0.8％ コーパスクリスティでサンプリングされたオポッサムの追加の血清価調査では、22％がR.felisに感染し、8％がr.typhiに感染していたことが示された。 R.typhi-とR.の両方が、 フェリスに感染した猫のノミはオポッサムで発見されており、野生で収集された猫のノミは同時に感染していることが判明したことはありません。 一方、オポッサムにおける二重感染は、両方の感染に対する抗体が文書化されているため、除外することはできません。

1913年の米国での最初の同定から1940年代半ばまで、>5000例のマウス発疹チフスが、主に南東部の州とカリフォルニア州全体で毎年報告されました。 ラットとそのノミを制御するために1945年に米国公衆衛生サービスによって開始された積極的なキャンペーンは、1980年代後半までにチフスの報告を年間5608>100症例に効果的に減少させた。 1980年以来、症例報告はテキサス州とカリフォルニア州の南部地域に後退しており、オポッサムはライフサイクルを維持している。 しかし、ハワイは47例のマウス発疹チフスの発生を2002年に5つの島で経験し、マウイ島は74％を占めていた。 マウス発疹チフスは、マウイ島、カウアイ島、オアフ島で風土病のままです。 ハワイの動物の貯水池は決定的に同定されていないが、げっ歯類-ノミのサイクルが疑われている。 R.rattusおよびr.norvegicusのラットはカウアイ島のマウスのチフスの1998年の発生で患者の家から捕獲されてR.のtyphiのために陽性をテストしました。 ハワイの追加の潜在的な貯水池の血清学的研究は、チフス群陽性ポリネシアラット（Rattus exulans）とハウスマウス（Mus musculus）を示しています。

1950年以来、カリフォルニア州のマウス発疹チフスは南部のいくつかの郡に限定されており、ロサンゼルス郡は州内の症例の42％-90％を占めている（年3-21例）。 送信サイクルのシフトを反映して、発疹チフスはロサンゼルスのダウンタウンから消え始め、隣接する丘陵地帯、実質的な植生を持つ郊外に出現し始めた。 2006年には、ロサンゼルス郡の西部と南部で発疹チフスが通常見つからない地域で、マウス発疹チフスの21例の発生が確認された。 血清学的研究は、郊外のサイクルもこの新しい流行を推進していることを示した（L.Krueger、personal communication）。 一部の公衆衛生専門家は、オポッサム救助協会の移転プログラムと野生の猫のコロニーの移動が寄与する可能性があると推測している（L.Krueger、personal communication）。 この新しい症例群が固有性の領域の拡大を表しているのか、それとも別個の別個の焦点の出現を表しているのかはまだ分かっていません。

マウス発疹チフスは全国的に報告可能ではないため、信頼できる全国的な症例数は知られていないが、カリフォルニア州、テキサス州、ハワイ州を含む一部の州ではマウス発疹チフスが報告可能である（J.W.Krebs,personal communication）。 カリフォルニア州では、マウスの発疹チフスの3-21のケースは過去の13年にわたって毎年報告されました。 これに対し、テキサス州は毎年9-72例を報告しており、ハワイ州は毎年5-6例を報告している。 しかし、州間比較は、標準的なケース定義の欠如の結果として解釈することは困難である。

マウス発疹チフスの感染は、貯水池よりも適切なノミのベクターの集団と密接に相関しています。 ノミは暑い、乾燥した環境で最も成功して伝播します。 したがって、マウス発疹チフスはしばしば季節的分布に従う。 古典的なラット-ノミ-ラットサイクルの影響を受ける世界の地域では、ほとんどの症例は、X.cheopisノミが最も豊富である晩夏と初秋に文書化されています。 ハワイ、特にマウイ島とカウアイ島は、季節的な分布を持っていません; これは多分塵および独特な一年中の食糧供給の伝染性のノミの糞便の維持が原因です。 しかし、郊外のサイクルが優勢であるテキサス州では、4月から6月までの症例が最も多く、カリフォルニア州ではほとんどの症例が夏と秋に報告されています。

臨床提示と診断

マウス発疹チフスの臨床提示は、米国（テキサス州）、ギリシャ、スペイン、タイの患者を含む臨床シリーズに記載されています。 これらの研究は様々な地理的位置に由来するが、このような直接免疫蛍光アッセイと間接免疫蛍光アッセイ（IFA）などの標準化された血清学的診断テス

表1は、マウス発疹チフスに関連する一般的であまり一般的ではない徴候および症状を示すものをまとめたものである。 7-14日の潜伏期間の後、最も一般的な症状には、3-7日続く発熱、頭痛、発疹、関節痛が含まれます（表1）。 三つのケーススタディは、原因不明の発熱は、最終的にマウス発疹チフスの診断を受けた子供を含む患者で最も頻繁に診断を認めていたことを報告した。 発疹はくる病の診断の共通の認刻極印であるが、マウスの発疹チフスの患者の存在は可変的、患者の20%少数から80%まで及ぶことができます。 マウスの発疹チフスと関連付けられる発疹はnonpruritic、黄斑、またはmaculopapularであるとして記述されています;トランクで始まり、次に周辺に広がり、やしおよび靴底を温存します;1-4日を持続させます;そして、平均して、≥1週熱の手始めの後で起こります。 ノミのかみ傷は検査の間に時折見つけられ、カナリア諸島、スペインからの調査のケースの13.6%、およびテキサスからの調査のケースの39%で報告されました。

マウス発疹チフスの死亡率は、適切な抗生物質（1％）を使用すると低く、抗生物質を使用しないと4％であることが指摘された。 ほとんどの場合、それは合併症のない急性の自己限定的な病気として提示されるでしょう。 臨床重症度のリスクは、男性の性別、アフリカ起源、グルコース6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠乏症、高齢、診断の遅延、肝および腎機能障害、CNS異常、および肺の妥協 しかし、重篤な合併症は急性感染症と関連している。 R.typhiによる培養陰性心内膜炎の診断は、身体検査、心エコー検査、および連続血清学的検査の結果に基づいている。 脾臓破裂は、持続的な発熱および腹痛を有する成人および小児の両方で記録されている。 腹部Ｃ ｔまたはＭＲＩによりひ破裂と診断した。 CNSの複雑化は頭痛、熱および肩こりと示していて患者が熱性の病気の最初の手始めの後の10日から3週に、起こるために注意されました。 乳頭浮腫および限局性神経学的欠損（例えば、片麻痺または顔面神経麻痺）のようなより重篤な神経学的徴候もまた、文書化されている。 CSF標本の分析の所見は、10-640細胞/mm3のWBCカウントと単核細胞、正常なグルコースレベル、および正常に上昇した総タンパク質レベルの優位性を持つ”無菌性髄膜炎”と一致している。 患者から得られたＣＳＦ標本の血清学的研究では，ｒ．ｔｙｐｈｉｉｇｍ力価が強く陽性であった。

マウス発疹チフスに関連する最も頻繁に記載される検査異常には、貧血（症例の18％-75％）、WBC数の減少（18％-40％）、WBC数の上昇（1％-29％）、赤血球沈降速度の上昇（59％-89％）、および血小板減少症（19％-48％）が含まれる。 高いアミノトランスフェラーゼのレベル（正常なレベルの3-5倍）はケースの38%-90%で注意され、hypoalbumemiaは46%-89%で注意されました。

検査診断

リケッチア感染症のほとんどは血清学的方法で診断されますが、IFAは”ゴールドスタンダード”と記載されていますが、これらの検査は症状の発 回復期段階の標本は通常診断を確認するように要求されます。 テキサス州の大規模なシリーズでは、診断IFA力価は、病気の最初の週の終わりまでに症例の50％に存在し、発症後15日までにほぼすべての症例に存在した。 急性期および回復期のサンプル間の力価の≥4倍の増加は診断であると考えられている。

IFAには、リケッチアル熱不安定性タンパク質抗原と、グループ反応性血清学的検査結果を提供するグループリポ多糖抗原がすべて含まれています。 EIAはmicrotiterの井戸に塗られるか、またはニトロセルロースで固定される抗原を使用する。 Dot EIAキットは、マウス発疹チフスの診断のための>1:64のIFA力価と比較して、88％の感度と91％の特異性を有する。 長年にわたり、しばしばWeil Felixテストと呼ばれるproteus vulgarisのOX-19およびOX-2株およびProteus mirabilisのOX-Kの凝集は、リケッチアル感染の診断に使用された。 Weil Felix試験は、選択された診断方法でなければならないIFAおよびEIAアッセイと比較して、特異性が低い。 他の利用できる血清学の試金は間接immunoperoxidaseの試金、乳液の膠着、ラインしみおよび西部のimmunoblotを含んでいます。

血液培養からのリケッチアの単離はほとんど成功しておらず、通常は専門の研究室で事前に形成されています。 試みられた場合、血液検体は、リケッチアエに対して活性な抗菌剤の投与前に、滅菌ヘパリン含有バイアル中に収集されるべきである（Ｗａｌｋｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． 詳細については）。＜６ ０ ０＞＜３ ０ ２ ３＞ＰＣＲは、ＳＦＧおよびＴＧの両方を増幅するために使用されてきた。 診断は、末梢血、バフィーコート、および血漿標本を用いたPCRによって行われ、時には新鮮な、凍結した、またはパラフィン包埋組織標本または生態学的サーベイランス中に取得された節足動物ベクター（すなわち、猫のノミ）で行われている。

治療

抗菌試験はリケッチアに対して日常的に行われていない。 他のリケッチア病と同様に、好ましい抗生物質はテトラサイクリンであり、具体的には、小児および非妊娠女性のためのドキシサイクリンである。 ギリシャおよび米国からの臨床シリーズはdoxycyclineが3日の熱性の病気の平均の持続期間で起因したことを見つけました。 Chloramphenicolはまた有効であるために示され、彼らの第1および第2学期にある妊婦の代わりとなる処置であるかもしれません。 キノロンは、シプロフロキサシンまたはofloxacinのような、また有効な代わりであるかもしれません。 スウェーデンからのin vitroの調査およびスペインからの調査はquinolonesが有効な療法だったが、熱性の病気の持続期間がdoxycyclineの処置と経験されたそれより長 ; しかし、1例の報告では、タイから帰国した旅行者は、シプロフロキサシンに対する反応が悪かった。 大人の疑われたマウスのチフスの処置のための現在の推薦は徴候が解決した後3日間継続されるドキシサイクリン（厳しい伝染のための100mg口頭 ドキシサイクリンは、コースが通常短い（3-7日）ので、リケッチア感染を疑われている<9歳の子供の治療に安全であると考えられており、歯科染色のリスク

予防と課題

臨床医が確認的血清学的検査の結果を受ける前にマウスチフスを疑い診断する能力は、マウスチフスの地域的地理的設定と非特異的な臨床的提示の結果として、この感染に対する医師の意識が限られているため、依然として課題である。 しかし、マウス発疹チフスは、患者が説明なしで3-5日の持続性の発熱を示す場合、オポッサムまたはネコ（南カリフォルニアおよびテキサス州）への曝露歴およびノミ接触の可能性が高い場合、または大きなラット集団が存在する可能性が高い熱帯または半熱帯環境への旅行歴がある場合には、鑑別診断において考慮されるべきである。 ドキシサイクリンによる経験的治療は、診断の実験室での確認が保留されている間に開始されるべきである。 マウスのチフスのすべての疑われたケースは広がりのための潜在性のためにローカル保健部にすみやかに報告されるべきです。

マウス発疹チフスは米国では非常に特定の地域に限定されていますが、新しい地域で症例が発生する可能性があります。 都市と郊外のメンテナンスサイクルの両方のベクトルと貯水池のコンポーネントは遍在しており、R.typhiは他の哺乳類の多数で検出されています。

マウス発疹チフスの原因としてのr.felisの役割を明らかにする必要があります。 マウス発疹チフスに関する歴史的および現在の情報は、R.typhiとR.felisの重複する分布および交差反応性によって複雑になる。 テキサス州の症例の遡及的研究は、以前にr.typhiに感染していると考えられていた一部の患者が、実際にはR.felisに感染していたことを示している。 この発見だけでなく、野生動物におけるr.felisの広範な存在（r.typhiと比較して）は、ヒト感染症におけるその役割の程度についての懸念を導入しています。

チフス感染は、ペット、特に飼いならされた猫に対するノミ対策によって効果的に予防することができます。 庭の葉は、げっ歯類、オポッサム、野良猫や野生の猫にharborageを提供しないようにトリミングする必要があります。 スクリーンは窓および這うスペースに家に動物の記入項目を防ぐために置かれるべきである。 開いたゴミ箱、落ちた食べ物、野生動物が家の周りに住居を取るように促すペットフードなどの食料源は排除されるべきです。

謝辞

私たちは、彼女の編集支援のためのEsther Tazartes、そしてこの原稿の彼の思慮深いレビューと有用な提案のためのDavid Dasseyに感謝します。

利益相反の可能性があります。 R.H.C.とV.N.：競合はありません。