リツキシマブで正常に治療された高齢の非免疫不全成人におけるエプスタインバーウイルス感染
要約
エプスタインバーウイルス（EBV）は、小児および青年に一般的に影響を与えるユビキタスウイルスである。 ウイルスの病気を引き起こすことに加えて、それはまたさまざまな敵意と特にB細胞のリンパ腫およびlymphoproliferative無秩序関連付けられます。 この2つのプロセスを区別することは、診断上の課題になる可能性があります。 ここでは、重度の全身症状、多臓器関与、リンパ節腫脹、および陰性のEBV血清学を有する高齢患者における非定型EBV感染の症例を提示します。 切除リンパ節生検ではＥＢＶを伴うリンパ増殖過程の特徴を示した。 支持療法にもかかわらず、彼女は継続的な臨床的悪化を経験し、リツキシマブで正常に治療された。 この症例は、特に年齢に関連する免疫老化、EBV PCR検査の有用性、および感染細胞を除去する際のリツキシマブの臨床的有効性を有する高齢者におけるこれらの症例の診断上の課題を示している。
エプスタインバーウイルス（EBV）は、通常、青年および若年成人として成人の>90％を苦しめるユビキタスウイルスである。 小児の原発性EBV感染症はしばしば無症候性であるが、青年期の感染症は、急性ウイルス感染の明白な症状を伴う感染性単核球症として現れることが 一次感染後、EBVは典型的には無症候性の潜伏状態で記憶B細胞に持続する。 ナチュラルキラー細胞およびCD4+およびCD8+T細胞は、EBV誘導B細胞増殖を制御します。 様々な悪性腫瘍は、鼻咽頭癌のような固形腫瘍を含むEBVと関連している;しかし、それは最も一般的にバーキット、ホジキン、HIV関連非ホジキンリンパ腫(NHL)、移植後リンパ増殖性障害、およびT細胞NHLを含む様々なタイプのリンパ腫と関連している。 さらに、EBV陽性のびまん性大B細胞NHLは、高齢者に発生する認識されたタイプのDLBCLである。 この実体は東アジアの人口で最初に記述され、西洋の人口ではあまり一般的ではないようです。 EBVの伝染はまた頻繁に臨床医のための困難な診断および治療上のジレンマを示す本当のリンパ腫をまねる全身の徴候およびlymphadenopathyを作り出すことがで 本明細書では、免疫担当女性における診断および治療のためのリツキシマブのためのPCRによるEBV定量の有用性を示すようなケースを説明します。
65歳の健康な女性が、疲労、発熱、首の腫れの一週間の歴史を持つ外部の診療所に提示しました。 過去の病歴は、既知の以前のエプスタイン-バー感染または感染性単核球症に対して陰性であった。 検査では頚部リンパ節腫脹を認めた。 当初、実験室での研究では、リンパ球の優位性と上昇したAST182（正常（ULN）43の上限）と107（ULN45）のALTと11.4×109/Lの白血球増加を示した。 Ｂ群連鎖球菌，Ａ型肝炎およびｂ型肝炎およびＥＢＶの血清学的検査は陰性であった。 具体的には、IgGおよびIgM EBV抗体は、以前の感染なしと一致して陰性であった。 彼女は上気道感染症を感じ、支持療法を処方された。 一週間後，疲労，発熱，頚部腫脹が進行した。 繰り返し検査では、彼女の白血球増加は25×109/LおよびAST245およびALT285に増加した。 胸部，腹部，骨盤のＣＴでびまん性腺腫とひ腫を認めた。 彼女は地元の病院に入院した。 その後の血液培養は陰性であり，広範囲の抗生物質にもかかわらず減少を続けた。 彼女はさらなる診断評価のために私たちの施設に移されました。
到着時、彼女は延期していたが、持続的な疲労、呼吸困難、および吐き気を有していた。 彼女の完全な血球数は、Hgb9.9g/dLとわずかなリンパ球増加6000×109と正常球性貧血のために注目に値するでした。 彼女の化学プロファイルは、942（ULN142）、AST193、ALT118、および1.4（ULN1.0）の総ビリルビンの上昇したアルカリホスファターゼと胆汁うっ滞と一致していた。 彼女のLDHは532（ULN222）で正常の2倍の上限でした。 繰り返しの血液培養は陰性のままであった。 追加の微生物学血清学は、HIV、芽球真菌症、コクシジオイデス、ヒストプラズマ、クリプトコッカス、ブルセラ、およびライム病のために陰性であった。 分子PCRの調査はCMV、HIV、アデノウイルス、HHV6、AnaplasmosisおよびEhrlichiaのために否定的でした。 繰り返し胸部X線は、胸腔穿刺時に血まみれのように見え、80％のリンパ球優位で滲出性であったが、細胞学的検査およびフローサイトメトリーによって悪性 ＥＢＶ血清学は，ＥＢＶＶＣＡＩＧＧ，ＶＣＡＩＧＭ，ＥＢＮＡ抗体を含む二つの繰り返しの機会に陰性であった。 ＰＥＴ／ＣＴでは，ひ臓のびまん性関与を伴う横隔膜の上下に高代謝性腺障害を認めた。 最大の末梢リンパ節は1.8cmであり、SUV最大は3.5であった。 この時点での作業診断はリンパ腫であり、診断的切除リンパ節生検が得られた。 リンパ節は小リンパ球，核小体を有する大きなリンパ球，形質細胞，組織球，および好酸球の傍皮質拡張によって影響された。 より大きなリンパ球は、CD20およびdim CD30に対して陽性で染色されたが、CD10、CD21、BCL-2、およびBCL-6に対して陰性であった。 EBVウイルスを認識するプローブを用いて、コードされたRNAはEBV陽性のB細胞を示した（図1）。 クローン性免疫グロブリン遺伝子再配列は検出されなかった。 最終診断はＥＢＶ関連結節性多型リンパ増殖性疾患であった。 血液のEBV PCR分析が得られ、175,000コピーで陽性であった。
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患者は最初に支持療法で治療され、次の七日間にわたって、彼女のトランスアミナーゼは改善した。 しかし，疲労，倦怠感，頭痛，吐き気のためにかなり衰弱したままであった。 翌週には、PS4とほぼ同じ状態になった。 繰り返しEBV PCRは115,000で著しく陽性のままであった。 三日後、彼女はより混乱し、混乱になりました。 ＭＲＩではび漫性ｐａｃｈｙｍｅｎｉｎｇｅａｌ増強を認めた。 腰椎穿刺は76mg/dL（ULN35）の上昇したタンパク質で得られ、脳脊髄液PCRはEBV陽性であり、悪性細胞の細胞診は陰性であった。 彼女が病気になってから合計30日間にわたって継続的な臨床的悪化を考えると、我々は375mg/m2/用量で抗CD20モノクローナル抗体リツキシマブの四週間用量で彼女を治療するために選出された。 この選択の根拠は、EBVウイルスがB細胞に感染しており、リツキシマブはCD20+B細胞を除去するのに非常に強力であるということでした。 彼女の最初の治療の二日以内に、彼女は劇的な臨床的回復を持っていました。 リンパ節腫脹，混乱，頭痛，悪心，疲労はいずれも有意に改善した。 リツキシマブによる最初の治療の五日後のフォローアップEBV血液PCRは陰性であった（0コピー）。 三ヶ月後のフォローアップ訪問で、彼女は完全な臨床的回復を持っていました。 彼女のすべての実験室の異常は解決され、PET/CTは前のFDC avidノードおよび脾臓の完全な解決を示した。 ＥＢＶ ＰＣＲは陰性のままであった。 ＥＢＶの繰り返し血清学的評価は陰性のままであった。 1年での追加のフォローアップは、継続的な完全寛解を示した。 彼女の評価は、正常なBおよびT細胞定量、彼女の以前のポリクローナル高ガンマグロブリン血症の解像度、および血清変換と一致するIgGのための正のEBV
この症例は、EBV関連障害の診断上の複雑さを示している。 上記のように、ＥＢＶは、様々な異なるリンパ腫と関連しており、場合によっては、それらの発生において因果的役割を有すると考えられる。 EBVリンパ増殖性疾患は、しばしばEBV感染細胞の抑制されていない成長を可能にする細胞性免疫の欠陥を有する患者に制限される。 移植後EBV関連リンパ増殖性疾患は、最も一般的に固体臓器移植後に発生するが、移植設定の外で、彼らはまた、様々な医原性免疫抑制療法のために発生す しかし、私たちの患者は現在オンではなく、免疫抑制療法を受けたこともありませんでした。 高齢者のEBV陽性DLBCLの最近承認された暫定診断は、既知の免疫不全なしに50歳>の患者に起こるEBV+クローン性リンパ増殖と定義される。 これらの患者の免疫不全は、71歳の中央値と90歳以降に発生する症例の最高峰によって例示される老化または年齢関連であると考えられている。 提示時の高齢に加えて、このサブグループは、節外提示および積極的な臨床行動と関連している。 リツキシマブによる免疫療法の役割は不明であるが、ほぼ40％が、ebv陰性対照コホートで9％と比較してシクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、およびプレドニゾン（CHOP）で完全寛解を達成することができなかった。 これらの症例の形態は多型から大細胞リンパ腫のスペクトルにわたって変化した。 最近、Dojcinovらは、免疫抑制の原因が特定されていないEBV+リンパ増殖性疾患を有する122人の患者との経験を説明した。 反応性リンパ過形成（Ｒ ｈ）からＤＬＢＣＬまでの四つの異なる組織学的サブタイプについて述べた。 臨床転帰は、その組織学はびまん性大B細胞リンパ腫と一致していた患者はわずか25ヶ月の生存中央値と陰気な転帰を持っていたが、自発的に解決RH ＥＢＶ関連リンパ腫の症例とは対照的に，ｅｂｖによる急性非定型全身感染を示唆する臨床的および実験室的特徴を有し，治療前には自発的に解決せず，急速に進行していた。 血清学的には陰性であったが，血液およびＣＳＦＰＣＲは陽性であり，急性感染を示唆していた。 彼女はリツキシマブの経過に劇的に反応し、ウイルスのクリアランスと完全な臨床的寛解の達成を達成した。 その後のフォローアップでは、彼女の血清学は、これが急性のプロセスであることと一致する血清変換を示した。 彼女の年齢と免疫抑制剤への暴露の欠如を考慮すると、年齢に関連する老化が病気の発症に寄与している可能性がある他のEBVリンパ増殖性障害と 結論として，この症例は，高齢の非免疫抑制患者における様々なＥＢＶ関連疾患の診断上の課題，ＥＢＶ血清学およびＰＣＲ定量の重要性，組織評価の必要性，感染細胞を破壊することによるウイルス除去におけるリツキシマブの臨床的有効性を強調している。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。