レミエール症候群を合併したfusobacterium necrophorum Pharyngitis
Abstract
18歳の女性が、喉の痛み、高熱、首の圧痛の2週間の病歴が7日間のアモキシシリン/クラブラン酸コースに反応しないため、外来診療に紹介された症例を報告した。 当初は感染性単核球症が疑われたが，プロカルシトニンの高値と臨床的悪化により細菌性敗血症が示唆され，内科病棟への入院が促された。 血液培養はｆｕｓｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｎｅｃｒｏｐｈｏｒｕｍ陽性であった。 ＣＴで副咽頭膿よう，右内頚静脈血栓症，多発性両側肺膿ようを認め，Ｌｅｍｉｅｒｒｅ症候群と診断した。 患者は漸進的な臨床回復を用いるmetronidazoleそしてmeropenemの2週のコースと扱われました。 その後、メトロニダゾールとアモキシシリン/クラブラン酸で14日間、エノキサパリンの3ヶ月のコースで退院し、順調な回復を経験した。 本症例は，咽頭扁桃炎が重度で異常な経過を有するときはいつでもＬｅｍｉｅｒｒｅ症候群を考慮することの重要性を強調している。
1. はじめに
急性熱性咽頭痛は、通常、臨床的合併症なしに数日で解決するウイルス性または細菌性咽頭扁桃炎によるものです。 時折、臨床経過ははるかに深刻である：我々はFusobacterium necrophorumによる咽頭感染を複雑にする生命を脅かす敗血症を有する若い女性の症例を記述する。
2. ケースレポート
そうでなければ健康な18歳の女性は、喉の痛み、高熱、軽度の首の圧痛の2週間の歴史のために私たちの外来診療所に紹介されました。 十日前、彼女は急性咽頭扁桃炎と診断され、7日間のアモキシシリン/クラブラン酸コース（1g bid）を開始し、喉の痛みの部分的な救済のみを得た。 検査では、患者は熱性（38.2℃）であり、頸部触診では右前頚部鎖に柔らかいリンパ節が明らかになった。 扁桃腺は拡大していたが紅斑性ではなかった; 呼吸音は右肺底部で減少した。 腹部の検査で軽度のひ腫を認めた。 診断疑いは感染性単核球症に向けられ，実験室検査のための血液サンプルを採取した後，患者はパラセタモールの処方で帰宅した。 実験室試験では、好中球白血球増加症（白血球数11.56×109/L、好中球93％）、低血小板数（61.00×109/L）、および上昇したC反応性タンパク質（25.9mg/dL）を示した。 ＥＢＶ，ＣＭＶ，ＨＩＶの血清学的検査は陰性であった。 予想外に高いプロカルシトニン値（294ng/mL）は、細菌性敗血症の疑いを提起し、診断および治療管理のための私たちの内科病棟で緊急入院を誘発した。 プレゼンテーションでは、患者は警告、低血圧（BP100/60mmHg）、頻脈（115bpm）であり、体温は38.7℃であり、呼吸数は17であり、酸素飽和度は室内空気で97％であった。 胸部Ｘ線では心後膜の不透明度が低く，コミュニティ後天性肺炎の疑いがあった。 二組の血液培養（好気性，嫌気性）を採取した後，セフトリアキソンとアジスロマイシンの静脈内投与を開始した。 二日後、患者はまだ熱性で軽度の嗜眠であり、毒性の外観を有していた。 血液培養ではグラム陰性かん菌が増殖し，セフトリアキソンにアミカシンを添加した。 翌日，嫌気性グラム陰性桿菌であるｆｕｓｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｎｅｃｒｏｐｈｏｒｕｍが血流感染の原因であることが同定され，抗生物質治療は静脈内メトロニダゾールとメロペネムに変更された。 この微生物学的所見に基づいて，頚部超音波検査を行い，右内頚静脈の非閉塞性頭頂血栓症を示した。 Ｌｅｍｉｅｒｒｅ症候群の診断は，頚部と胸部のコントラスト増強Ｃ Ｔスキャンにより最終的に確認された。 これは、小さな右副咽頭膿瘍、右内頸静脈の血栓症（図1）、および複数の末梢肺結節、敗血症塞栓の発現（図2（a）、2（b）、および2（c））を示した。 皮下エノキサパリンによる抗凝固療法が処方された（4,000万円）; その後，患者は血液力学的モニタリングのために高依存性ユニットに移された。 五日後、体温は着実に正常になり、血液検査は、プロカルシトニン（2.11ng/mL）とC反応性タンパク質（2.3mg/dL）の急激な低下、血小板数（428.00×109/L）の増加、および微生物培養の陰性化を示した。 患者は、静脈内抗生物質治療の2週間のコースの後に家に排出されました。 彼女はメトロニダゾールとアモキシシリン/クラブラン酸による外来経口治療を14日間、エノキサパリンの3ヶ月のコースを受け、順調な回復を経験した。 対照CTスキャンは、肺混濁および胸水の完全な解像度を示した（図2（d）、2（e）、および2（f））。
3. ディスカッション
レミエール症候群は、まれではあるが生命を脅かす疾患であり、主に健康な若年患者に影響を及ぼす。 それは敗血症、頸静脈血栓症および肺および他の器官への敗血症性塞栓術によって複雑になる口腔咽頭感染として現れる。 Fusobacterium種、最も一般的にはF.necrophorumは、大部分の症例に責任があります。 患者の三分の一まで頻繁に現在の連鎖球菌および他のグラム陰性の嫌気性菌との混合された伝染を、示します。 F.necrophorumは、口腔咽頭の正常な細菌叢に属する非胞子形成グラム陰性嫌気性桿菌であり、青年期の咽頭炎症例の約10％-20％の原因物質として認識されている。 この条件はpreantibiotic時代により頻繁に見つけられました;それは続いてまれな病気になりましたが、最近の報告はケースの増加する数を世界的に文書化しました:このrecrudescenceのための可能な説明は臨床指針の助言に続く咽頭炎を持つ患者の抗生物質の経験的な使用の減少、です。 しかし、抗生物質がより少ない程度で処方される場合、レミエール症候群がより頻繁であるという明確な証拠はない。 本症例では、抗生物質の経験的経過は、Fに対しても活性である。 ｎｅｃｒｏｐｈｏｒｕｍ（アモキシシリン／クラブラン酸）は早期に処方されたが，投与量と治療期間はおそらく不十分であった。
レミエール症候群の診断には、このまれな状態と臨床的疑いの高い指標を十分に認識する必要があります。 この疾患は、自発的または抗生物質治療後に改善できず、敗血症、呼吸器症状、または非定型の片側性首の痛みおよび腫脹の臨床的および実験室的証拠を開発した口腔咽頭感染症の病歴を有する若年患者において疑われるべきである。 後者の症状は、片側頸静脈血栓症の結果であるレミエール症候群の特徴である。 診断の確認はイメージ投射調査（二重超音波、コンピュータ断層撮影および磁気共鳴）および血培養からのFusobacterium種の分離によって肺および他の器官への内頸
推奨される抗生物質療法には、メトロニダゾールに加えて、口腔の連鎖球菌および他の共感染病原体に対して活性な別の分子が含まれる。 メトロニダゾールは殺菌性であり、扁桃腺を含むほとんどの組織への優れた浸透性を有する。 最も一般に、metronidazoleはamoxicillin/clavulanic酸またはceftriaxoneのようなベータラクタムの抗生物質と関連付けられますが、ペニシリン、clindamycinの使用は（特にペニシリンのアレルギーの場合には）、 抗生物質療法の推奨期間は4-6週間です。 臨床像の重症度，多菌感染の可能性，アモキシシリン／クラブラン酸の有効性の初期欠如を考慮して，メトロニダゾールをメロペネムのような広域抗生物質と組み合わせて使用することにした。
この症例の重大な再評価は、咽頭の嫌気性感染の可能性を念頭に置いて、血液培養から微生物学的反応を得る前であってもメトロニダゾールによる経験的抗生物質療法を開始すべきであることを示唆している。 同様に、頸静脈血栓性静脈炎および/または頸部膿瘍を検索するための頸部イメージング研究は、早期に実施されなければならなかった。
抗凝固療法は議論の余地がありますが、血栓の伝播、敗血症性塞栓術、または抗生物質単独に対する臨床的反応が不十分な証拠がある場合に推奨され 我々は経験的に血栓伝播と副作用の証拠なしにエノキサパリン（4000UI sc入札）を使用することにしました。
4. 結論
Fusobacterium necrophorum感染によるLemierre症候群の若い女性の症例を報告しました。 適切な治療法は、血液培養から微生物を単離した後にのみ導入された。 本症例は、(1)急性咽頭感染に対する推奨される経口抗生物質治療が、生命を脅かすレミエール症候群への疾患の進行を必ずしも予防するとは限らないこと、(2)嫌気性感染症およびレミエール症候群は、重度で異常な経過を有する咽頭扁桃炎の罹患患者において疑われるべきであること、(3)これらの患者において、嫌気性微生物に対しても活性な経験的抗生物質療法を早期に開始しなければならないことを示唆している。; さらに、頸静脈血栓性静脈炎および副咽頭膿瘍を検索する首のイメージング研究は、できるだけ早く取得する必要があります。
競合する利益
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。