喫煙者のコミュニティ後天性肺炎|Archivos de Bronconeumología

タバコ喫煙の悪影響は、主要な慢性心血管および呼吸器疾患の最も重要な危険因子の一つとなっている。 これらのうちのいくつかでは、タバコの使用は予後を悪化させるかもしれないが、他の人にとっては明確な因果関係がある。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）および肺癌は最も一般的な喫煙関連疾患の一つであるが、喫煙と喘息、間質性およびアレルギー疾患、肺感染症などの疾患とを結び1確かに、気道は常に微生物にさらされていますが、健康な肺は微生物の侵入を防ぐのに十分な防御機構を持っています（効果的な粘液繊毛クリアランス、上皮バリアの完全性、侵入する微生物を認識し貪食する肺胞マクロファージ）。 これらのメカニズムのいずれかの障害は、先進国の罹患率と死亡率の主要な原因のままコミュニティ後天性肺炎（CAP）を誘発し、気管支樹に広がる微生物 一般的な成人人口では、CAPの年間発生率は1.6と13.4の間で変化し、1000人あたりの入院率は22と51％の間で、死亡率は3％-24％2-4の間で変化していないが、予防措置が実施されているにもかかわらず、近年変化していない。5

喫煙と肺炎

CAPの最も重要な危険因子は年齢である。 そのため、年齢が>65歳のときの発生率は3倍または4倍になります。2その理由は不明であるが、免疫系の弱さ（生得的および適応的）による免疫老化、この年齢層における無症候性願望の増加、6または若年者における統計的有意性を獲得しないが、おそらく相加的効果のために高齢者層で中心的な段階を取る他の危険因子（RF）の収束に関連するいくつかの要因が関与している可能性がある。 これらの要因の一つは、タバコの喫煙、順番にキャップのための主なRFsの一つであるCOPDのための主なRFであってもよいです。 したがって、特に喫煙が呼吸器感染症のRFsである社会経済的地位の低下、食生活の悪化、アルコール消費の増加、身体活動の減少に関連していることを考慮7それにもかかわらず、ロジスティック回帰モデルを用いた統計分析を用いた十分な研究は、交絡因子の区別を可能にするために利用可能になり、たばこの喫煙自体が肺炎のリスクを増加させることを示している。 この点で、人口ベースの研究2、3は、タバコの消費期間と消費されたタバコの数にも直接関係していた喫煙者のキャップのリスクの増加を示した公開されました。 同時に、喫煙者が終了するとこのリスクが消えることが示されています。 実際には、5年後に、リスクは50％減少します。3さらに、二つの要因の因果関係の基準の一つが用量反応であると考えると、消費の強さとタバコの消費量の増加に伴うリスクの増加は、タバコの喫煙がCAPの直接の原因物質であるという概念をさらに強化する。 一方，タバコの喫煙は気管支粘膜の上皮に形態学的変化を引き起こし，繊毛の喪失，粘液腺肥大および杯細胞の増加を引き起こし，気管支樹における微生物の存在および広がりを促進する可能性があることを知っている。 炎症性反作用はプロテアーゼを解放する大食細胞および好中球の活発化を引き起こす航空路で作り出されます。 酸化ストレスおよびサイトカイン放出が誘発され、自然免疫応答および適応免疫応答の両方につながる。8-14これは、気管支粘膜上皮を感染自体の炎症性攻撃に対してより敏感にする可能性がある。15-17さらに、タバコの喫煙は、二つのToll様受容体（TLR2）、18核因子κ b（NF-κ b）、8CD4リンパ球増殖（LTCD4）、12、19樹状細胞の成熟、10およびオプソニン化および食作用能力の応答を含む、生得的および適応応答の重要な機能のいくつかを阻害することが知られている。このように、タバコの喫煙は、感染に対する免疫を変化させ、上皮および免疫細胞の細胞内および細胞間シグナル伝達の調節に影響を及ぼし、生得的お17,21タバコの喫煙が細菌感染に対する感受性を増加させるという事実は十分に確立されている。22,23

受動喫煙と肺炎

受動喫煙は主要な疫学的問題と考えられている。 2004年に、192カ国を含む国際的な研究では、子供の40％、男性の非喫煙者の33％、女性の非喫煙者の35％が受動喫煙者であることが判明しました。24受動喫煙は能動喫煙率に直接関係しているため、調査された国のタバコ喫煙流行の異なる段階によって説明できる広い地理的変動があった。 2005年、スペインの有病率データは、成人の約50％が中古の煙に曝されたと推定した。25後、ほとんどの先進国と同様に、公共の場所でのタバコの喫煙を規制する法律が導入されました。 これにより、公共の場所や職場での消費量の減少により、タバコの煙への曝露が約20％〜25％減少しましたが、家庭では減少しません。 したがって、近年、受動喫煙の影響を理解することへの関心が高まっており、いくつかの研究では、喫煙両親の子供、26、27および成人の両方において呼吸器感染のリスクが高い可能性があることが示唆されている26、27。28,29家庭での喫煙を許可することは、CAPを有する高齢者の健康損失の重要な予測因子であることも示されている。30実際には、タバコの煙によって引き起こされる肺の呼吸上皮、結合組織および血管内皮の病変は、低い煙濃度でも発生する可能性があり、31は、タバコの煙への暴露が受動喫煙者におけるキャップ発生の重要な危険因子であり得るという概念を支持する。

二つの別々のケースコントロール、32の集団ベースの研究はまた、受動喫煙が免疫担当成人における肺炎球菌菌血症を発症する危険因子であり、オッズ比（OR）が26と帰属リスク(AR)の31%高齢者の被験者で28,33とまたは2.2とAR13%以上のもので65歳.28,32

喫煙および肺炎球菌性肺炎

ケアレベルおよび重症度にかかわらず、CAPの最も一般的な原因生物は肺炎連鎖球菌である。 これはまた、特にCOPD患者において、喫煙に最も頻繁に関連する薬剤であることが示されている。 In vitroでの研究では、喫煙者の口腔内の上皮細胞へのs.pneumoniaeの付着が増加していることが示されており、34は禁煙後最大三年間持続しています。 これはより大きいoropharyngeal植民地化を作り出し、帽子の成長のより大きいチャンスをもたらすかもしれません。

喫煙はまた、約80％の症例で肺炎による侵襲性肺炎球菌疾患（IPD）と関連している。35この関連は、Pastor et al.による研究で報告されました。 1995年には、24歳から64歳の間の喫煙者では2.6のOR、65歳以上の喫煙者では2.2のORとなった。 帰属リスク（AR）は、第一群で31％、第二群で13％であった。3別の集団ベースの症例対照研究28はまた、喫煙は免疫適格成人におけるIPDの最大の独立したRFであり、現在の喫煙者ではOR=4.1であることを強調した（AR51％）。 さらに、用量反応効果があり、禁煙は非喫煙者と同じになる10年後のリスクを劇的に減少させる。

活動喫煙と肺炎球菌との特別な関係は、タバコによるSのクリアランスおよび食作用の変化を示したいくつかの研究によって実証されている。 肺における肺炎、およびいくつかの自然免疫抗菌ペプチドの抗肺炎球菌活性の阻害。37,38このように、タバコの喫煙は、特にs.pneumoniaeを含むいくつかの微生物に対する感染に対する免疫を損ない、積極的な喫煙は肺炎のリスクを増加させるこ

しかし、活動的喫煙者がより悪いCAP予後を持っているかどうかに関する情報はそれほど明確ではありません。 大規模な患者コホートを含む3つの縦断的研究39–41は、肺炎を伴う喫煙者の死亡率が高いことを発見したが、2つのmetaanalyses42、43は、タバコの喫煙が予後に影響を与えなかったことを発見した。 タバコの喫煙に関連してキャップ死亡率を研究した二つの大きな回顧シリーズは、矛盾した結果を示しています。44,45最後に、最近の研究では、タバコの喫煙は肺炎球菌性肺炎における敗血症性ショックの独立した危険因子であることが示され、46と別の疫学的研究では、喫煙はs.pneumoniaeによって引き起こされる細菌性キャップにおける死亡率の独立した決定因子であると結論づけられた。47これらのデータをすべて考慮すると、活動喫煙者における肺炎球菌性肺炎の予後不良を示唆する証拠があると結論づけることができるが、病因とは無関係に全体的なキャップを考慮すると、画像はそれほど明確ではない。

喫煙とレジオネラ肺炎

あまり頻繁ではないが、それほど重要ではないが、レジオネラ肺炎によるCAPである。 その発生率は出版されたシリーズに従って変わります:他でそれが第2か第3共通の病因学的なエージェントである間、ある報告の散発的なケース。 これは、疫学的要因、使用される診断方法の完全性、および他の要因の中でもCAPの重症度に依存する。 集団ベースの研究では、l.pneumophilaは診断された微生物の1％-3％を表しています。48このタイプの帽子は通常基礎疾患なしで若い個人に、頻繁に影響を与えます。49喫煙は、これらの被験者における最も重要な危険因子であり、毎日消費されるタバコの各パックについて121％、3.48、50、および併存疾患のない人々で分析された場合、7.49％増加する可能性があるため、これらの被験者における最も重要な危険因子である。 この増加された危険は、個人の免疫の状態によって、肺胞の大食細胞の記入項目そしてそれに続く侵入を促進するタバコの煙ることによって引き起こ

喫煙およびコミュニティで獲得された肺炎の他の危険因子

タバコの喫煙は、CAPの既知の危険因子である疾患の存在を支持する可能性がある。:

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  歯周病は、直接キャップの開発に関連しています。51口腔衛生が悪化すると、呼吸器感染症の増加につながる可能性があることが示されています。52,53さらに、喫煙者は非喫煙者よりも高い歯肉下細菌のコロニー形成を示し、これは一日の喫煙タバコの数に直接関係している。 したがって、10本未満のタバコ/日の喫煙者は、非喫煙者（または2.79）よりも2.5-6倍の頻度で歯周炎を呈し、または5.88>30本のタバコ/日を喫煙している。; または習慣が終了し、または1.15年後に11に達することができれば劇的に減少します。54

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  ウイルス性上気道感染症。 上気道感染症（URTI）は、他の関連因子とは無関係にCAPの危険因子であり、喫煙は以前のウイルス感染の存在に独立して影響する2、7である。 ブレイク他55URTIと診断された兵士のコホートでは、22.7％が喫煙者であり、16％が非喫煙者であったことが観察された（RR：1.5）。 実験的ウイルス感染に対する感受性の増加は、喫煙者においても観察されている。56

予防

現在、活発なタバコの喫煙はCAP26、28、29、33にとって重要な危険因子であることを示すのに十分な科学的証拠がある。7,33したがって、CAPを予防する主な方法の一つは、喫煙習慣に介入し、その停止を助言することであり、5年後にCAPのリスクを50％減少させる可能性がある。3さらに、IPDの14%の減少は毎年観察されています28そして、10年後に、IPDの危険は非喫煙者のそれと同じレベルに達することができます。

一方、肺炎球菌ワクチンは併用が推奨されています。 実際には、アメリカの科学協会は、CAP、57のために入院患者に肺炎球菌ワクチンと組み合わせたタバコの停止を提案し、さらに関係なく、併存疾患の存在の、19と64年の間に高齢者の人口の活性喫煙者のための肺炎球菌ワクチンを推奨しています。58この勧告は、以前の喫煙者および非喫煙者と比較して、インフルエンザおよび肺炎球菌予防接種の率が低いことが観察されている能動喫煙者に59

現在、23価の多糖類ワクチンと13価の共役ワクチンの2種類のワクチンが用意されています。 前者は1999年以来スペインで使用されており、その有効性を評価するように設計されていない研究では保護効果が見出されており、7、60IPDに対する有効性を試験する臨床試験ではそのような効果は確立されておらず、一般的にCAPに対する有効性は推定できない。61したがって、13-valente共役ワクチンによる肺炎球菌予防接種は、2011年からヨーロッパで、2012年からスペインで承認されています。前者に対する主な利点は、結合されて、より良好な免疫応答を提供し、免疫記憶を生成するＴ依存性免疫応答を誘導することができることである。63さらに、粘膜においてIgA応答を生成し、ワクチンに表される血清型によって鼻咽頭コロニー形成を減少させ、したがって感染サイクルを破壊し、群免疫を産64さらに、13価コンジュゲートワクチンの血清型カバレッジは、健康な成人におけるキャップ産生剤の82％までに達する。65したがって、喫煙人口は肺炎球菌ワクチン接種戦略の標的として考慮されるべきであることは明らかであると思われる。66

利益相反

著者は利益相反を宣言しません。