大きい容器のサイズは第一次経皮的冠動脈インターベンションの裸金属のステントの使用を正当化するか。

はじめに

薬物溶出ステント（DES）は、ステント内再狭窄のリスクを軽減し、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の長期的な有効性を改善するように設計さ1第一世代DESは、ベアメタルステント（BMS）と比較して優れた有効性を示したが、ために後期および非常に後期ステント血栓症の過剰の安全性の懸念を提2,3このため、DESに対する初期の熱意が低下し、長期的な二重抗血小板療法の必要性のためにその使用が制限されている。4第二世代のDESの導入は、ポリマーおよび抗増殖薬の生体適合性が改善され、第一世代のデバイスと比較して優れた安全性プロファイルを示した。1,5BMSと比較して、第二世代DESは一貫して、同様の、あるいは改善された安全性プロファイルを有する標的血管再生（TVR）の減少率を示している。6NORSTENT試験（ノルウェー冠状動脈ステント試験）では、第二世代のDESで治療された患者は、BMSと比較してステント血栓症のリスクが低かった。7同様に、検査試験（急性心筋梗塞試験におけるXience-Vステントの臨床評価）の5年間のフォローアップは、BMSと比較して第二世代DESの優れた有効性と安全性を実証し、全原因死亡率が28％有意に減少した。8これらの調査結果はまた5つの無作為化された臨床試験の大きいメタ分析によって確認されました、4896人の患者を含んで、コバルトクロムのエベロリムス溶離のステント対BMSとの2年のフォローアップで心血管の死亡率、明確なステントの血栓症およびTVRの一貫した減少を示します。9この証拠に基づいて、国際ガイドラインは、BMS上の第二世代DESの優先使用を承認し、PCIのデフォルト戦略としてこれらのデバイスを示唆しています。10

しかし、BMSは広く使用され、世界中で利用可能です：Bmsの使用は、オーストラリアの19.6％の症例で報告されました11と20。米国の症例の0％。12BMSの使用のための主な理由は大きいステントの注入を運転する大きい冠状血管の二重antiplatelet療法の持続期間そして存在のための不確実性でした。13この後者の点は、大きな血管内腔のためにこれらの患者におけるステント再狭窄の可能性の低いリスクおよび反復血管再建の必要性によって正当化されるかもしれないが、STセグメント上昇心筋梗塞（STEMI）患者では調査されていない。 我々は、大きなステントサイズの使用がBMS上のDESの成果の利点に影響を与える可能性があるかどうかを探ることを目的としました。

メソッド

この研究の結果を支持するデータは、合理的な要求に応じて対応する著者から入手可能です。 これは、急性心筋梗塞試験（NCT00828087）におけるXience-Vステントのオールカマー、多国籍、無作為化、臨床評価の事後分析である。14試験試験では、STEMIを有する1498人の患者の合計は、コバルト-クロムeverolimus溶出ステント15（XIENCE V;Abbott Vascular、サンタクララ、CA）対コバルト-クロムベアメタルステント（BMS）（マルチリンクビジョン;Abbott Vascular）移植にランダムに割り当てられた（1:1）。 包含の規準は広く、他の解剖制限なしで2.25から4.00mmの容器のサイズを含んでいた。

現在の分析のために、我々は一次PCI（pPCI）中に大規模または小規模のステント移植に応じて研究集団を層別化しました。 大きいステントの注入は3.50mmまたは多くの最高のステントの直径として定義されました。 4つのステントサイズグループ（すなわち、≥2.50、2.75、3.00、および≥3.50mm）に従って集団を分類する感度分析も行った。

手順

インデックス手順では、患者はガイドライン推奨抗凝固および二重抗血小板療法を受けた。 糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤、血栓吸引および直接冠動脈ステント留置の使用は、操作者の裁量によるものであった。 段階的処置は退院後の最初の月に行われ、ランダム化に従ってステント型を使用した。 二重抗血小板療法は、同様の方法で、pPCI後少なくとも1年間、2群で処方された。

フォローアップ

訪問または電話連絡による臨床フォローアップは、30日、6ヶ月、1年、および毎年5年まで行われました。 現在の分析に含まれているすべての患者は、研究に最初に含まれてから5年後に最終的にフォローアップを受けた。 血管造影のフォローアップは、研究プロトコルで義務付けられていませんでした。

成果と定義

研究の一次エンドポイントと二次エンドポイントは以前に報告されています。簡単に説明すると、一次患者指向の終点は、全死因死亡、任意の心筋梗塞（Ｍ Ｉ）、または任意の血管再生の複合体であった。 その他の二次エンドポイントは、心臓死、標的血管MI、または標的病変血管再生の複合デバイス指向エンドポイントであり、世界保健機関の拡張定義によると、全原因死、心臓死、MI、および学術研究コンソーシアムの定義によると、ステント血栓症の特異的に評価されたエンドポイントであった。16ステント有効性エンドポイントは、ターゲット病変とターゲット血管再生が含まれていました。 独立した臨床イベント委員会（Cardialysis、Rotterdam、オランダ）によって裁定されたすべてのエンドポイントは、5年間のフォローアップまで評価されています。

この研究は各センターの医療倫理委員会によって承認され、すべての患者は研究を含める前に書面によるインフォームドコンセントを提供しました。 この研究は、ヘルシンキ宣言に準拠して実施された。

統計分析

カテゴリ変数はパーセンテージで表され、必要に応じてσ2分析またはフィッシャー正確検定によって比較されました。 連続変数は、中央値および四分位数として表され、Wilcoxonランク和検定を用いて検定された差である。 Kaplan-Meier推定値は、大対小ステント直径で治療された患者の臨床事象について計算された。 95%CIsのハザード比（すなわち、値>1は、大規模なステント群におけるハザードの増加を示した）は、比例ハザードモデルを用いて計算された。 多変量解析にはｃｏｘ回帰を用いた。 最終調整モデルに含まれる変数には、年齢、性別、現在のタバコの使用、糖尿病、以前のPCI、移植されたステントのタイプ、移植されたステントの数、多血管疾患の存在、治療された冠状動脈セグメント、血栓吸引およびGPIIb/IIIaの使用が含まれていた。 大規模なステント移植の有無にかかわらず、2つのサブグループでランダムに割り当てられた治療に応じてイベントの累積発生率をテストするには、相互作用テストとCox回帰分析を実行しました。 相互作用検定は、相互作用係数がゼロであるという帰無仮説の尤度比検定を用いて行われた。 比例ハザード仮定は、大規模なステント移植の有無にかかわらず治療されたサブグループでテストされました。 事象までの時間変数の生存曲線は、Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ推定値を用いて構築した。 エベロリムス溶出ステント（EES）対BMSについて、95％CIsを有するハザード比（HRs）を計算した。 原因特異的（例えば、心臓）致命的なイベントのフォローアップ時間は、分析されているもの以外の原因のために死亡の発生後に検閲されました; 死の発生後に非出生事象のフォローアップ時間を検閲した。 ステントサイズの4つのカテゴリー（すなわち、≧2.50、2.75、3.00、および≧3.50mm）およびステント長のカテゴリー（≧18、19-30、および>30mm）の間の治療効果の異質性を試験するための感度分析も行われた。 非致命的なエンドポイントは、競合するリスクの存在下で標準的な生存分析技術との結果の推定値をバイアスすることができる死の発生によこの分析によれば、多変量解析の結果として、致命的でないエンドポイントを、サブハザード比および95％Ciとして提示する。０（Ｓｐｓｓ，Ｉｎｃ，Ｃｈｉｃａｇｏ，ＩＬ）およびＳＴＡＴＡ１ ４（Ｓｔａｔａｃｏｒｐ． 最大ステントサイズが利用できなかったもの、またはインフォームドコンセントを撤回したものを除いて、治療意図の原則に基づいて（すなわち、元の無作為割付スキームに従った）研究集団全体におけるカレッジステーション、テキサス州）。 2面確率値<0.05が有意であると考えられた。

結果

ステント直径に関する完全なデータを有する試験試験に含まれるSTEMI患者1489人のうち、683人の患者に大きな冠動脈ステントが移植された（45.9％、図1）。 より大きな冠状動脈ステントで治療された患者は、より若く、より頻繁に男性および非喫煙者であった。 より大きなステントで治療された患者は、PCI後のトロポニンIピーク値が高く、多血管疾患の割合が高く、STEMI中の原因血管として右冠動脈がより頻繁に冒されていた（表1および2）。 より大きなステントで治療された患者は、血栓吸引、直接ステント留置、およびGPIIb/IIIa阻害剤による治療をより頻繁に受けた（表2）。

より大きなステントとより小さなステントを有する患者の臨床事象

5年間のフォローアップでは、2群間の主要なエンドポイントの発生率と他のすべての有害事象の発生率に差はなかった（表3）。 多変量解析では、一次エンドポイントの発生率に差はなく、pPCI中に大きなステントで治療された患者の心臓死のリスクが有意に2倍増加した（HR、2.02;95%CI、1.32-3.10;P=0.001）。 より大きなステントで治療された患者は、より小さなステントで治療された患者と比較して、5年のフォローアップで血管再建のリスクが低い傾向を示した（HR、0.77;95%CI、0.57-1.07;P=0.077）。

ステントサイズ

ステントタイプに基づくエベロリムス溶出対ベアメタルステントの臨床イベントは、より大きなステント対より小さいステントで治療された患者に均等に分布していた。 5年間のフォローアップでは、eesまたはBMSで治療された患者では、より大きな（HR、0.84、95％CI、0.61-1.15、P=0.28）またはより小さなステント（HR、0.79、95％CI、0.60-1.05、P=0.11、図2）のいずれかで、絶対（Pint=0.80）または相対リスクスケールでの統計的相互作用の証拠はなかった。パイント=0.82; 表4）。 一貫して、移植されたステントサイズに関係なく、ステント型の治療効果に対する異質性は、他の二次虚血事象について観察されなかった（データ補足

ステントの安全性に関しては、ステントの大きさに関係なく、明確または明確/可能性のあるステント血栓症について、EESまたはBMSで治療された患者＜206＞＜3357＞EESでは、標的病変の血管再生（HR0.53、95％CI0.27–1.02、P=0.05）およびTVR（HR0.60、95％CI0.34–1.03、P=0）のリスクが低い傾向が示された。066)より大きなステントで治療された患者内のBMSと比較して、およびより小さなステントで治療された患者内の同様の非有意な傾向であるが(図3)。 感度分析では、より一般的に実装されている4つのステントサイズ（すなわち、≤2.50、2.75、3.00、および≤3.50mm）を含むより粒状の分類を使用した場合、結果は一貫していた（データ補足の図II）。 我々は、移植されたステントの長さの影響を検討したとき（すなわち, ≤18, 19-30, >30 mm）、標的病変およびTVRの両方についてBMSと比較してEESの有効性が高い傾向が、移植されたステント長に関係なく観察された（図4）。

フォローアップ時間中の死亡の発生は、長期観察中の非致命的なイベントの推定値をバイアスすることができるように、我々は、一次生存分析で得られた結果のロバスト性をテストするために競合するリスク分析を行った。 フォローアップ中に死亡の競合するリスクも考慮した場合、結果は一次試験分析の結果とほぼ一致していた（データ補足の表I）。

ディスカッション

試験試験からの現在の分析では、主な調査結果は次のように要約することができます:

1. 試験試験の主な分析で観察されたＥＥＳ優れた有効性は，ステントサイズに関係なく，一次エンドポイントおよび他の二次虚血エンドポイントに対して一貫して確認された。

2. EESは、より大きなステントで治療された患者のサブグループにおいてもBMSと比較して優れた有効性を示す可能性があり、ターゲット病変血管再建のための47％の相対リスク減少と40％のTVRの5年間のフォローアップでは、この患者サブセットにおけるBMSの優先的な使用を正当化しない。

国際ガイドラインでは、pPCIの好ましいステント戦略として第二世代DESを推奨しています。10この勧告は、BMSよりもDESの優れた有効性および安全性を示す確かな臨床データに基づいている。6まだ、DESは遅い内腔の損失を減らすが、これがより大きい容器とのそれらのようにより低い再狭窄の危険で考慮される患者間の再介在の減少で翻訳 冠状動脈における第一世代のDESを用いた二つの観察研究は、3を測定しました。5mm以上は、BMSよりもDESのTVRまたはMIの点で有意な利益を示さなかった。18,19また、無作為化バスケット試験では、直径≤3mmのDESで治療された患者は、bmsを受けた患者と比較してTVRの同様の率を示したが、心臓死亡およびMI率はDES移植後に高かった。20

第二世代DESで治療された患者における大きなステントサイズと小さいステントサイズの差動影響を初めて報告する我々の分析では、第二世代DESの優れた有効性は、より大きな直径のステント移植を伴う大きな血管サイズの場合でも持続する可能性があることが観察された。 DES3.5mm以上を受けている患者のサブグループは、5年で標的血管および標的病変血管再生の両方の面で利益を示した。 これは、直径>3mmの血管における第二世代のDESによるTVRの減少を観察したバスケット証明試験（Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial Prospective Validation Examination）の結果に沿ったものである。21さらに、この現在の分析で観察された大きなステント対小さいステントで治療された患者の間で有意な異質性の欠如は、患者指向、ステントの有効性および安全性のエンドポイントが移植されたステントのサイズに関係なく一貫していることを示唆している。 同様の結果はノルウェー冠状動脈ステント試験でも観察され、一次エンドポイントのサブグループ分析は移植されたステント直径に対して有意な相互作用を示さなかった。7

現在の分析では、ステント長の短縮を必要とする短い冠状病変に対するDESの実質的な優位性も観察され、最終的には伝統的に再狭窄リスクが低いと考えられている患者におけるBMSに対する第二世代DESの利点を確認した。

これはレトロスペクティブであり、無作為化臨床試験の事後分析であり、関連する知見は仮説生成とみなされるべきである。 移植されたステントサイズに基づいて血管サイズおよび関連する再狭窄リスクを推定し、血管造影コア-ラボ分析は行われなかった。 それにもかかわらず，臨床的な観点から，オペレータが視覚的に推定したステントサイズと実際の血管サイズとの間の高い一致を考えると，我々の結果は確かな基礎を提供する。 さらに、血管サイズの視覚的推定は、臨床診療におけるステント選択に使用される最も一般的な方法である。 最後に、検査試験でpPCIを受けているSTEMI患者の人口は、長期フォローアップに関係なく、ステント血栓症のような稀なイベントを評価するために制限され、現在の分析で観察された差の欠如は、主な研究のヌル所見を反映している可能性がある。8 26 616人の患者の最近の分析は、1年および5年のフォローアップの両方でBMSと比較してEESとステント血栓症のリスクが低いことを確認しました。6

結論

pPCI中にDESまたはBMSにランダムに割り当てられたSTEMI患者の集団からの現在の分析では、5年間のフォローアップを伴う無作為化臨床試験の文脈で、第二世代DESは、3.5mm以下のステントで治療された患者のサブグループにおいても、ベアメタルステントと比較して改善された有効性を提供する可能性があることが観察された。 したがって、我々の結果は、大冠動脈にステント移植を受けている患者におけるBMSの優先的な使用をサポートしていないが、DESは国際的なガイドラインの勧告に沿った好ましい選択でなければならない。

脚注