小児心停止と蘇生
問題の説明
すべての臨床医が知る必要があること
小児心肺停止は、無反応と正常な呼吸の欠如（時折のあえぎのみ）を特徴とし、無呼吸または呼吸不全の最終結果であり、徐脈につながり、その後脈動のない電気的活動または無収縮であることが最も多い。
低酸素および虚血（仮死）は4-10分にわたって急速に進行する。
不整脈による突然の心停止（心室細動/頻脈）は、commotio cordis（胸部への突然の強制的な打撃）や先天性心疾患、またはQTc間隔の延長などの特別な蘇生状況を除いて、成人よりも小児ではあまり一般的ではない。
乳児および新生児の心停止は、ほとんどの場合、呼吸不全または気道閉塞の結果であり、6ヶ月未満の小児ではSIDSが最も一般的な死因である。
指示
臨床的特徴
無呼吸、無反応、口頭または物理的刺激に対する応答の欠如は、小児心停止を特徴付ける。 時折のあえぎ以外に、呼吸の努力はめったにありません。 瞳孔は通常、固定され、最大限に拡張され、自発循環の復帰の前または直後に低酸素症でミオクローナル痙攣または発作が見られる。
病院外の環境では、ほとんどの小児心停止が自宅またはその周辺で発生し、約30％の傍観者のCPR率があります。 病院での迅速な対応チームの出現により、小児の心停止のほぼ90％がICU環境で発生します。
主要な管理ポイント
すべての小児無脈心停止の犠牲者は、血液を循環させるために少なくとも優れた胸骨圧迫を受けるべきであるが、素人や医療提供者による救助呼吸は依然として乳児や小児の蘇生に重要な部分である。
小児動物（子豚）およびヒトレジストリデータ（日本）は、病院外の小児心停止のための最初の応答者/傍観者によって提供されるCPRの一部としての救助呼吸が重要であり、逮捕病因が明らかな心臓原因ではない場合（例えば、小児病院外逮捕の約70％）には救助呼吸と胸骨圧迫の両方が重要であることを示唆している。
大人と同じ原則（強く押す>5cm、速く押す>100/分、完全な胸の反動を許可し、胸骨圧迫の中断を最小限に抑え、過剰換気しない>12/分）が子供に適用されます。
成人と同様に、CPRの質はしばしば最適ではなく、良質のCPR（深く、速く、完全放出、最小限の中断、過剰換気ではない）はCPR後の改善された結果と関連してい
ショック可能なECGリズム（VF/VT）の迅速な認識とショック送達が不可欠であり、開始エネルギー線量は2-4J/kgである。 基本的なC-A-Bアプローチへの応答がなければ、心停止の可逆的な原因を追求し、扱いなさい。
緊急事態管理
緊急事態管理の手順
まず、無反応と効果的な呼吸の欠如を確立します。 小児心停止が確立されているか、または強く疑われる場合は、遅らさないでください。 助けを求めて叫び、胸の中心にある胸骨圧迫でCPRを開始し、30回の圧迫と2回の迅速な呼吸が続く圧縮対換気比でCPRを開始します。
素人は脈をチェックするために胸骨圧迫を遅らせるべきではありません。 医療従事者は、脈拍チェックのために胸部圧迫を10秒以上遅らせるべきではなく、ハード（>5cm）、高速（>100/分）、最小限に中断され、完全に解放された胸部圧迫
過換気を避けるために、毎分10～12回の呼吸で換気を行う必要があります。
AEDまたはモニターが利用可能な場合は、衝撃性リズム（VF/VT）を評価し、最初の投与量としてkgあたり2ジュールで除細動し、失敗した場合はkgあたり4ジュール リズムがショック可能な場合は、2分の胸部圧迫サイクルを続け、その後に1回のショックが続きます。
3-5分ごとにエピネフリンを投与することを検討し、VF/VTが持続する場合は、アミオダロン5mg/kg IVまたはIOを検討し、その後CPRで薬物を循環させ、除細動
代替薬にはリドカインまたはバソプレシンが含まれるが、アミオダロンが好ましい。
リズムが衝撃的でない場合は、エピネフリン10マイクログラム/kg IV/IOを3-5分ごとに添加して優れたCPRを継続します。 高用量のエピネフリンは有用であることが示されておらず、潜在的に有害である。
CPRの品質（深さ、速度、完全放出、換気）を滴定して、30mmhgの拡張期BP、および15mmhgの潮汐終了CO2を目標とする。 エンド潮汐CO2は、多くの場合、CPRの品質を反映しています（例えば 肺血流に相関する）を提供し、したがって目標指向の標的を提供することができる。 これらのターゲットは動物および大人の自発の循環の改善されたリターンと関連付けられました。
心停止の被害者がこれらの基本的な治療に難治性である場合、低体温症、アシドーシス、高カリウム血症、肺塞栓症、気胸、心膜タンポナーデ、血液量減少を含む心停止の可逆的な原因を探し、治療する。
見逃せない管理ポイント
強く押してください（子供の胸の前後径の少なくとも1/3、8歳未満の子供では約5cm、新生児から1歳までの幼児では約4cm）。 速く、すべての年齢のための毎分少なくとも100-120回押して下さい。
いつでも中断を10秒未満に最小限に抑えます。
圧迫の間に”傾く”ことなく、完全な胸の反動を可能にします。 力2.5kg少しの力と傾くことは静脈のリターンを妨げ、右の心房圧力を上げ、冠状灌流圧力を減らすことができます。
過換気しないでください：小児では約12/分、幼児では約20/分。
衝撃性のリズムである場合は、前頂端パッド位置または前後端位置のいずれかで2J/kgの用量を考慮する。 リズムがVF/VTの場合は、小児の減衰パッドが利用できなくてもAEDショックを与えます。 衝撃的なリズムのためのLD100は実際には全く衝撃ではないことに注意してください。
退院後の生存率を向上させるALS薬は示されていません。 選択の薬剤としてエピネフリンが推薦されるが、RCTのテストで確認されませんでした。
小児心停止後の治療的低体温は現時点で研究中です。 心停止の後で冷却の施設のためにequipoiseがあります。
薬物と投与量
上記のように、退院までの生存を改善するALS薬は文書化されていません。
エピネフリン10mcg/kg/ivまたはIOアクセスを介した用量（気管内投与は日常的に推奨されない）
ivまたはIOアクセスを介した5mg/ktg/用量で難治性VF/VTのアミオダロン。
高カリウム血症のような特定の特別な蘇生の状況のための他の薬物は、適切かもしれません:カルシウム、重炭酸塩、ブドウ糖、インシュリン、Kayexalate、過換気。
診断
診断を確立する
子供の心肺停止は、通常、呼吸不全および/またはショックの最終結果です。
低酸素症および虚血は、低血圧、無呼吸、および徐脈につながり、灌流が不十分で、エンドウ豆（脈のない電気的活動）または無収縮を生じることが最も多い。
患者は無反応、時折の喘ぎ以外の呼吸の欠如、および口頭または物理的な刺激に対する反応の欠如に移行する。 脈拍は頸動脈、上腕または大腿部の位置で触診することが困難であり、毛細血管補充は著しく遅延>3秒である。 瞳孔は拡張され、固定されるようになる。
診断アプローチ
可逆的な原因を求めて治療する必要があります。
胸骨圧迫を開始し、助けを求め、衝撃的なリズムがあるかどうかを迅速に判断する。 ショックがない場合は、CPRを継続し、エピネフリンを注文し、毒素（解毒剤）、電解質の不均衡、心臓補充（気胸、心膜タンポナーデ）、低体温、または肺塞栓症のような治療
可逆的な原因が特定された場合、迅速な展開ECMOが利用可能なセンターでECMO(E-CPR)の検討を考慮する必要があります。
診断検査
通常、血液ガス、乳酸、電解質、グルコース、完全血球数、マグネシウム、カルシウム、コア温度、胸部x線写真が適切です。
病態生理
良質のマニュアル小児CPR（ハード、高速、最小限に中断、換気過剰ではない）は、通常、通常の心拍出量の約1/3を提供します。 このため、換気が活発である必要はありません。 過剰換気は箱を加圧し、静脈のリターンを減らし、intrathoracic圧力を上げ、そして冠状灌流圧力を減らします。
吐き出されたCO2>15mm Hgは、通常、CPRによる良好な肺血流を示し、良好な全身流および冠動脈灌流圧>25mm Hg（ROSCに関連する）に変換される。
拡張期血圧が低く、CPRの質を調整して>30mm Hgに改善できない場合、昇圧剤（エピネフリンなど）は、これらの目標指向パラメータを達成するのに役立ちます。 欠点としては、末梢または肺微小血管の過剰収縮は、さらに局所虚血および重要な組織および器官の低灌流を引き起こす可能性がある。
エピネフリンの累積高用量は、より悪い生存および神経学的転帰と関連しているが、原因となる関係は決定的に証明されていない。
疫学
一般に、呼吸窮迫/不全によって引き起こされる低酸素症および虚血は、乳児および小児における心停止の主な原因である。
米国では、年間4,000人以上の子供が7-10%の生存率で病院外で逮捕され、年間4,000人以上の子供が約23-30%の生存率で病院内で逮捕されると推定されている。
看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。
NA
証拠は何ですか？
（小児蘇生診断、治療、薬物、機器、および技術を含む主要なトピックのためのエビデンス評価ワークシートとディスカッションを提供します。 2010年10月に更新された。 5年ごとに改訂されている。 C-A-B対A-B-Cアプローチの理論的根拠を提供します。)
(診断、治療、薬物、機器、および技術に関する完全な推奨事項。 アメリカ心臓協会の小児科小委員会によって2010年10月に更新されました。）
（日本の国家登録簿からの証拠は、現代の心停止と病院からの蘇生のプロセスと結果は年齢特異的であり、呼吸器の原因は子供の推定心臓原因よりも一般的であることである。)
(AHA National Registry of CPR(get with the Guidelines-Resuscitation)からの証拠で、根底にあるチアノーゼ性心疾患および無症候性心疾患の子供のケアのプロセスおよびアウトカムは、一般集団につい）
（短く、頻繁な復習の訓練を含む新しいブスターの訓練は心配の蘇生プロセスの質を改善できます。 リアルタイムフィードバックを追加することで、CPRの品質がさらに向上します。）
（大規模な国のレジストリ全体で提供された場合、小児CPRの成分としての救助呼吸の利点を説明する主要な原稿。 注目すべきことに、推定された心臓病因については、CCのみと救助呼吸を伴うCCは有意に異ならず、両方とも傍観者CPRなしよりも良好であった。 推定された心臓病因のない人のために、救助呼吸を伴うCCは、CCのみまたはCPRなしのいずれかよりも有意に良好であった。)
(AHA national registry of CPR(get with the Guidelines-Resuscitation)のキー原稿は、他の既知および潜在的に交絡因子を修正する場合であっても、（無脈心停止の代わりに）低灌流を伴う徐脈の間に開始されたCPRに関連するより良い転帰を記述するものである。）
（単一のPICUにおけるCPR品質の風景、およびより良い品質のCPR（深く、速く、中断されていない）と血行動態および結果との関連を記述する最初の原稿。)
(小児心停止のための治療的低体温症の研究の前奏曲としての病院外心停止病因、ケアのプロセスおよびアウトカムとの比較。)
(先天性心疾患児の蘇生に考慮すべき特別な蘇生状況の概要。)