徴候の頸動脈の閉塞は頻繁にMicroembolizationと関連付けられます

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はじめに

症候性頸動脈疾患は、再発性脳虚血のリスクが高いと関連している。1-4このリスクは、頸動脈狭窄症と比較して頸動脈閉塞の設定において、早期および後期の虚血事象の両方において高い。大血管疾患を有する患者の間で梗塞の5,6提案されたメカニズムは、脳低灌流、7、8動脈-動脈塞栓術、9、10および遠位血管に提出塞栓を洗浄する血流の能力を制限する、減少した灌流を介して2の間の相補的な相互作用を含む。11,12しかし、最近症候性頸動脈閉塞を有する患者の間で、脳塞栓の頻度および梗塞の異なるx線パターンとの関連は、完全に検討されていない。13–15この研究分野は、脳低灌流によって引き起こされると古典的に考えられている外部または皮質境界帯（CBZ）型の流域梗塞が病因において塞栓性であ16-19

脳血管系への塞栓形成は、経頭蓋ドップラー（TCD）を用いて微小塞栓シグナル（MES）を検出することができる。 頸動脈閉塞を有する患者のうち、閉塞した血管の遠位部からの塞栓、外頸動脈側副動脈を介した閉塞の近位部（元の切り株塞栓仮説）、閉塞に対側の21ま22MESの検出は、いくつかの研究では、無症候性23およびsymptomatic24、25頸動脈狭窄の両方における将来の虚血のリスクの増加と関連しており、塞栓術の臨床的重 症候性頚動脈閉塞における脳虚血の病態生理を明らかにすることは、治療の決定を導く可能性がある。 低灌流が虚血の根底にあるメカニズムである場合、血圧目標の自由化などの脳灌流を改善するための介入は有用であり得るが、塞栓術が主要な機 いくつかの研究は、抗凝固療法で治療された症候性頸動脈閉塞患者の改善された転帰を示唆している。26

本研究では、症候性頸動脈閉塞および頸動脈狭窄を有する患者間の臨床的特徴、MES頻度、および指標脳梗塞パターンを比較する。

メソッド

被験者

我々は、治療血管神経科医による大血管アテローム性動脈硬化性頸動脈疾患に起因する虚血性脳卒中または一過性虚血発作（TIA）の後に入院した患者 血管神経学相談および入院サービスに入院した患者は、January12、2011、January10、2015、研究登録のためにスクリーニングされました。 虚血性脳卒中の診断は、24時間以上持続する焦点症状または徴候または梗塞のx線写真証拠を必要とし、27TIAは、急性梗塞のx線写真証拠なしに焦点脳ま28人の患者は徴候の手始めからの≥7日であり、管イメージ投射で確認されるように≥50%の頸動脈の狭窄症または脳梗塞またはTIAのsymptomatologyに同側頸動脈の閉塞 TOAST試験（急性脳卒中治療におけるOrg10172の試験）29で定義されている心臓塞栓症の既知の高リスク源を有する患者、または治療的抗凝固で治療された患者は除外された。 臨床、実験室、および関連する放射線データは、標準化された症例報告フォームを使用して収集された。 研究登録時に行われた血管イメージング研究における対側頸動脈における≥50％の狭窄の存在または不在も記録された。

tiaおよび虚血性脳卒中の両方を含む再発性脳虚血、血管再建手順、および死亡率は、インデックス入院中およびtcd結果に盲目のスタッフによる90日間の 頸動脈内膜切除術または頸動脈ステント留置の48時間以内のイベントは、periproceduralと考えられていた。 研究開始前に機関審査委員会の承認が得られ、すべての参加者から書面による同意が得られました。

イメージング

すべてのインデックス梗塞は、以前に記載された方法論を使用して最終的なTCD結果に盲目に単一の血管神経科医（A.L.L.）によって外観に分水界または非分水界として分類された。30分流域梗塞は、CBZまたは内部境界ゾーン（IBZ）のいずれかで1病変>1.5cmまたは>1病変<1.5cmとして定義されました。 ＣＢＺは前大脳動脈領域，中大脳動脈領域および後大脳動脈領域間の接合部として定義され，ＩＢＺは前大脳動脈，中大脳動脈および後大脳動脈領域とＨｕｂｎｅｒ，ｌｅｎｔｉｃｕｌｏｓｔｒｉａｔｅおよび前脈絡膜動脈領域との接合部として定義された。19梗塞は、非水流域領域に≥1虚血性病変または可能な流域領域に孤立した単一の小さな病変（<1.5cm）があった場合、非水流域として分類された。18

データ取得＜３ １ ７ １＞＜１ ６ ０ ６＞ＴＣＤ ＭＥＳ検出は、２Ｍ Ｈ Ｚパルス波デジタルｔｃｄ（ＤＷＬ Ｄｏｐｐｌｅｒ Ｂｏｘ；Ｃｏｍｐｕｍｅｄｉｃｓ，Ｓｉｎｇｅｎ，Ｇｅｒｍａｎｙ）を用いて行った。 45-65mmの深さで脳梗塞またはTIA症候学に同側の中大脳動脈のInsonationは、標準的なヘッドフレームを使用して60分間行われました。 MESの検出のためのTCDの記録の完全な持続期間のオフラインの手動検討はMESを識別するために標準的な規準を使用して臨床およびx線写真データにblindedベテランの読者(B.L.C.)によって行われた。31

統計分析

主なアウトカム測定値は、tcd記録における1MES以上の患者の割合（MES+）であった。 再発性脳虚血および90日以内の死亡率は二次的転帰であった。 カテゴリ変数と連続変数のパラメトリックとノンパラメトリック比較は、必要に応じてσ2、フィッシャー、スチューデントt検定、およびマン–ホイットニー U検定 すべての有意性検定は2面であった。 タイプ1の誤差<5%(P<0.05)が統計的に有意であると考えました。 全ての計算は、ＳＰＳＳを使用して行った（ＩＢＭ Ｃｏｒｐ、２ ０ １ ４年リリース、バージョン２ ３.０；ＩＢＭ Ｃｏｒｐ、Ａｒｍｏｎｋ、ＮＹ）。

結果

合計68人の患者が参加に同意し、48人がTCD記録を完了した。 完了したTCD記録のない20人の患者のうち、17人は一時的な窓を持っていなかった。 頚動脈疾患に加えて高リスクの心臓源が同定されたため、登録後に一人の患者が除外された。 したがって、研究コホートは47人の患者、頸動脈閉塞を有する19人および頸動脈狭窄を有する28人で構成されていた（図1）。

図1. 研究フロー図。 ＭＣＡは中大脳動脈を示し，ｔｃｄは経頭蓋ドップラーを示す。

患者の特徴を表１に示す。 頚動脈閉塞患者は頚動脈狭窄患者よりも若く，糖尿病の既往が少なく，脳卒中またはTＡの既往が多かった。 TCD記録は、症状発症後4日の中央値を得た。 Tcdモニタリング特性は、頸動脈狭窄および閉塞を有するものの間で類似していた（表2）。

全体的に、47人の患者のうち18人（38％）がTCDでMES+であった。 頸動脈閉塞を有するもの（7/19、37％）と頸動脈狭窄を有するもの（11/28、39％;表2）との間にMES検出率に差はなかった。 MES+患者は、mes−患者と比較して高血圧を有する可能性は低かったが、そうでなければ、MESの有無に有意差はなかった（表3）。

すべての47人の患者は、レビューのために利用可能な神経イメージングを持っていた;27(57%)磁気共鳴イメージングと20(43%)コンピュータ断層撮影。 虚血性脳卒中（n=39）を提示したすべての患者は、イメージング上の梗塞の証拠を持っていた。 梗塞の排他的流域パターンは15のうち39患者（38％）に存在し、排他的非水流域パターンは16のうち39患者（41％）に存在し、8のうち39患者（21％）は流域と非水流域梗塞の両方の証拠を有していた（図2）。 流域梗塞の証拠がある患者のうち、9人の患者のうち23人（39％）がMES+であることが判明した。 排他的に流域梗塞を有する患者のサブグループでは、6人の患者のうち15人（40％）がMES+であった。 MES患者の割合は、梗塞の他のパターン（40％対42％;P=0.92）を有するものと比較して排他的に流域梗塞を有するもので類似していた。 同様に、流域梗塞の排他的にＩＢＺパターンを有するものと他の梗塞パターンを有するものと比較して有意差は見出されなかった（２ ０％対４ ４％ＭＥＳ＋；Ｐ＝０． 数値的には、排他的にCBZ梗塞を有する患者は、排他的にIBZパターンを有する患者よりもMESを有していたが、これは有意ではなかった（71％対20％;P=0.24;図2）。 脳梗塞のパターンは、頸動脈狭窄症の患者と比較して頸動脈閉塞患者の間で類似していた（表1）。

図2. 梗塞トポグラフィーによる微小塞栓シグナル（MES+）の存在。

再発性脳虚血は9人の患者（19％;TIAで6人、脳卒中で3人）で90日のフォローアップ期間内に発生した。 脳卒中の一つは頚動脈内膜切除後の硬膜周囲であった。 ほとんどの虚血性イベントは、インデックス入院中に発生した8のうち9脳虚血性イベント（89％）で、早期に発生しました。 ある患者は、指数入院中に冠動脈バイパス手術の外科的合併症で死亡した（表1）。 MES患者の臨床転帰には、mes患者と非mes患者の臨床転帰に差はなかった（表3）。

ディスカッション

我々は、最近症候性頸動脈閉塞患者のほぼ三分の一は、頸動脈狭窄症と頸動脈閉塞との間で同様のMES+率で、TCDモニタリングにMESを持っていた 画像上の流域（ＩＢＺおよびＣＢＺ）梗塞を有する患者のかなりの部分はｍｅｓ＋であり，塞栓形成がこのサブグループにおいても重要な役割を果たすことを示唆した。

我々の結果は、頸動脈閉塞を有する被験者と狭窄を有する被験者とを比較し、2群間で同様のMES検出率を指摘したいくつかの以前の研究と一致している（表4）。32-35我々は、脳卒中/TIA患者の間でMES頻度と神経イメージング結果を記述する3つの以前の研究を認識しています。13-15これらの研究の一つだけがインデックス脳梗塞パターンに関する詳細なデータが含まれています。 中大脳動脈狭窄症を有する30人の患者を検討した本研究では、流域梗塞を有する患者において、流域梗塞のない患者よりもmesがより頻繁に見られた（50％対14％）。CBZとIBZの分化は報告されなかった。15mesが流域梗塞の患者に共通しているという我々の発見は、この以前の研究と一致しており、頭蓋外頸動脈疾患の患者にその観察を拡張している。 したがって、我々は、流域梗塞でさえ、大血管狭窄または閉塞を有する患者における塞栓性ウォッシュアウト障害にリンクされ得るという概念のさらなる支持を提供する。12

表4. 関連する過去の文献
リード研究著者 Mesが検出された頸動脈閉塞, (%) Mesが検出された頸動脈狭窄症（％） 症状発症から経頭蓋ドップラーまでの時間 研究限界
Eickeら32 5/13 (38) 7/42 (17) 報告されていない 各群における症候性および無症候性の症例
Babikianら33 4/23 (17) 22/76 (29) <6 モ 各グループの無症候性症例
ドロステら34 4/10 (40) 17/41 (41) 0-3474 d には、競合する高リスク心塞栓源を有する患者が含まれていた
オルランディら35 0/8 (0) 14/33 (42) <120 d …

MESはマイクロエンボリックシグナルを示します。

私たちのコホート全体で見られる再発性脳虚血の割合は、以前のデータのそれと一致しています。5,6,36しかし、いくつかの以前の研究とは異なり、我々はMES+とMES−患者の間の臨床転帰に違いは見られませんでした。23-25現在、頸動脈狭窄症とは対照的に、症候性頸動脈閉塞を有するもののための外科的および標的化された治療選択肢はほとんどない。37我々が観察した微小塞栓形成の頻度を考えると、デュアル抗血小板療法によるMES減少を示す以前の試験結果、および大血管疾患による脳卒中患者の抗凝固の可能性のある臨床的利益を考えると、症候性頸動脈閉塞を有する患者における積極的な抗血栓レジメンのさらなる調査が保証される可能性がある。25,26,29,38,39

私たちの研究には多くの重要な制限があります。 第一に、我々はおそらく有意に私たちの患者における微小塞栓の真の速度を過小評価しました。 TCDの録音はわずか1時間行われました; より長期のモニタリングは、おそらくMESの検出率を増加させたであろう。 また，ｍｅｓ検出率は症状発症からの時間と逆に変化するため，症状発症後にＴｃｄを早期に行った方がｍｅｓ検出率が高かった可能性がある。10さらに、TCDで典型的であるように、少数の患者は側頭骨窓を有しておらず、含まれていなかった;多くの場合、これらの患者は高齢であり、塞栓を示す可能性が高かった可能性がある。 我々はまた、治療的抗凝固療法で治療された患者を除外した。 早期虚血再発のリスクが最も高い患者は、他の患者よりも抗凝固療法で治療される可能性が高く、したがって、MESを有する可能性が高い可能性があ25,33,40第二に、我々は我々の比較的小さなサンプルサイズ、単一中心の設計、および私たちの選択的な包含および除外基準によって我々の調査結果の一般化 私たちの制度的慣行はユニークかもしれません。 例えば、私達の含まれていた患者のすべては積極的な打撃の単位の心配を受け取り、私達の患者の半分以上はかなり頸動脈の病気の患者の早い打撃41私たちの研究では、いくつかの患者はまた、マイクロエンボリザトンと再発虚血イベントの両方の速度を低下させることができる二重抗血小板療法で治療されました。25第三に、我々は、脳低灌流と塞栓形成との間の相対的な相互作用を評価する能力を制限する我々の患者における全身または脳血行動態に関するデータを また，症候性頚動脈と同側の中大脳動脈でのみＴＣＤを行ったため，非定型側副流パターンを有する被験者でＭＥＳを検出できなかった可能性がある。20-22最後に、すべての患者は急性症候性であったが、我々は我々の患者が急性または慢性頸動脈閉塞を有していたかどうかを特定することはできません。5

結論

我々は、頸動脈狭窄症と比較して、最近症候性頸動脈閉塞を有する患者の間で同様に高い微小塞栓形成率を発見した。 Ｍｅｓは分水界梗塞を含むすべての梗塞パターンにおいて同様の頻度で認められた。 これらの結果は，頚動脈閉塞を含む症候性大血管頚動脈疾患における損傷のメカニズムに塞栓形成が主要な役割を果たすことを示唆している。 症候性頸動脈閉塞を有する患者の積極的な抗血栓薬、抗血小板薬、または他の医学療法の将来の調査は、この高リスク群の標的治療選択肢の現在の欠如を与えられることが保証されるかもしれない。

資金源

この研究は、国立神経障害脳卒中研究所の助成金1U10NS086474（Liberman博士）とBristol Myers Squib（Dr Cucchiara）からの無制限の教育助成金によって支援されました。

なし。

脚注

は、2016年4月15日から21日にカナダのバンクーバーで開催されたアメリカ神経学会の第68回年次総会で一部発表されました。

Ava L.Liberman,MD,Department of Neurology,Albert Einstein College of Medicine,1300Morris Park Ave,Bronx,NY10461. 電子メール

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