心臓血管疾患リスク評価のための冠動脈カルシウムスコアに対する症例
血中コレステロールの管理に関する2018American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA)guidelines on the management of blood cholesale(血中コレステロールの管理に関するガイドライン)は、アテローム性動脈硬化性心血管疾患(ASCVD)の中間リスクまたは境界リスクの成人に対するスタチン療法の保留、延期、または開始の決定において、冠状動脈カルシウムスコアをタイブレーカーとして承認した。1当社は、理由の如何を問わず、冠状動脈カルシウムスコアリングの使用に反対し、訴訟を提起するものとします。
薬を飲まず、喫煙しない55歳の白人男性の典型的なシナリオを考えてみましょう。 彼の収縮期血圧は140mmhgであり、総コレステロールは220mg/dL（5.70mmol/L）、低密度リポタンパク質（LDL）コレステロールは140mg/dL（3.63mmol/L）、高密度リポタンパク質コレステロールは40mg/dL（1.04mmol/L）であり、ベースライン10年間のASCVDリスクは5である。アテローム性動脈硬化症の多民族研究（MESA）リスク計算機（https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx）を使用している場合は6％、ACC/AHAリスク計算機（https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc）を使用している場合は8.8％。 MESAスコアは、大規模な将来のサンプルで検証された冠状動脈カルシウム値の有無にかかわらず、スコアを提供する唯一の心血管リスク計算機です。
ライフスタイルの変化について患者にカウンセリングすることに加えて、臨床医はスタチン療法の開始に関する意思決定を共有する。 MESA risk calculatorを使用して、臨床医は、イベントを持つ患者のリスクは今後10年間で約6％であるが、中程度の用量のスタチン（治療に必要な数=50）を摂取すると約4％ 患者は、一般的に薬を服用することに関連する懸念と、残りの人生のために毎日の丸薬を服用する不便さと費用のために、スタチンを開始することに2米国予防サービスタスクフォースのガイドラインでは、1つの危険因子と10％のリスクスコアを持つ患者にスタチンを推奨しています3; したがって、臨床医は、追加の意思決定ツールとして患者に対して冠動脈カルシウム試験を実施することを示唆している。
メサコホート研究からのデータに基づいて、4冠動脈カルシウムスコアを知らなくても、患者のリスクは冠動脈カルシウムスコアが含まれていると約6％から3％から11％に変化し、スタチン療法の予想されるNNTは約50から30から100に変化する可能性がある。 この患者のための冠状動脈カルシウムテストの本当らしい結果は0より大きい冠状動脈カルシウムスコアであり、ASCVDのでき事を持っている彼の絶対 彼の冠動脈カルシウムスコアが44％であり、ASCVDイベントの推定リスクは約3％に低下する可能性がある。 しかし、この患者はまだ100のおおよそのNNTとスタチン療法の恩恵を受けることができます。 したがって、冠動脈カルシウムスコアを知ることが、意思決定の質またはスタチン療法の遵守を改善するかどうかは不明である。 行動心理学の教義は改善を示唆していないだろう。5冠状動脈カルシウムスコアが決定を容易にするか、または”白黒”という概念は、この社説の範囲外にある多くの注意点を伴う総単純化である。
冠動脈カルシウムスコアを使用する支持者は、冠動脈カルシウムの上昇またはスコア0の知識が、患者が高リスクであればスタチンの開始および長期遵守を容易にすると推定しているが、冠動脈カルシウム検査を組み込むためのガイドライン勧告は、難しい臨床転帰のデータに基づいていない。既知の冠状動脈疾患の存在下でさえ、スタチン療法への1つの遵守は貧弱である。6冠動脈カルシウムスコアが0の場合、スタチンを保留する勧告は、0のスコアと低いイベント率の関連を見出した観察研究に基づいていますが、こ6-9冠動脈カルシウム検査のためのこのタイプのデータの欠如は、これらの患者における主要な心臓事象の率の減少を示す多数のスタチン試験とは対照的である。7
支持者はまた、冠動脈カルシウムスコアは、プールされたコホート式（例えば、ASCVDリスク推定器）に対して心血管疾患のリスクにおいて患者を上下に再分類するのに役立つと主張している。 5,185人のMESAコホートからのデータを使用して、冠動脈カルシウムスコアをリスク推定器に追加すると、ASCVDイベントのより良い予測が得られたと結論づけた。8冠状動脈カルシウムスコアは、イベントを持つ人々の18％を正しく再分類し、イベントを持たない人々の6％を誤って分類しました。 問題は、より多くの人々がイベントを持っていないということです。 絶対的に言えば、誤って再分類された人の数は、正しく再分類された人の数よりもはるかに高いです。 例えば、イベントを持つ320人の58（18％）が冠状動脈カルシウムスコアによって正しく再分類されたが、イベントを持たない4,865人の292（6％）が誤って再分類された。 したがって、冠動脈カルシウム対プールされたコホート方程式のみを持つ高リスクグループに再分類された場合、再分類が正しい確率は約六分の一であり、誤っている確率は六分の五である。
冠動脈カルシウム検査による潜在的な害には、放射線被曝（約1mSv、体格指数が30kg/m2を超える患者では高い）、スキャンの40％までの付随的所見、9、10誤診、11、下流検査が含まれる。 専門家は、冠動脈カルシウム検査は、下流のテストのカスケードを開始する必要があることをお勧めしませんが、我々は日常的に多くの場合、冠動脈造影や介入につながるストレステストのために呼ば無症候性の人々を参照してください。 経皮的血管再生は、最適な医療療法以上の転帰を改善しない12;したがって、冠動脈カルシウム検査から生じるほとんどの介入は、過剰治療を表し、潜在的な害を被る可能性がある可能性があります。 心血管疾患のリスク評価のための冠動脈カルシウム検査は、LDLコレステロール検査またはリスク計算機よりもはるかに遠くになります。 何人かの患者のために、彼らの冠状動脈でカルシウムがあることを知っていることはそれらに生命変更である場合もある心臓病があることを信
スタチンを服用しないようにするために0のスコアを望んでいる冠動脈カルシウム検査を受けている55歳の白人男性に戻りましょう。 代わりに、冠動脈カルシウムスコアは100未満であったが、近位冠動脈におけるカルシウムの焦点領域を示した。 患者は心血管疾患のリスクを軽減するためにスタチンを開始しましたが、運動中の動悸や呼吸困難のすべての期間は狭心症や死についての考えを
冠動脈カルシウム検査は将来のリスク予測をわずかに改善する可能性がありますが、この理論的利益は潜在的な害によって上回ります。 アテローム性動脈硬化症は複雑な生涯の病気であり、誤って冠動脈カルシウム検査でそれを簡素化することは、テストされたものよりもテスターを助