性別、年齢、または負のクロノトロピック効果を有する薬物の使用による不安定狭心症患者におけるハイリスクトレッドミルスコアの血管造影評価|Revista Española de Cardiología
はじめに
従来の運動テストは、私たちの設定で最も頻繁に使用されるリスク層別テストであり続けています。 しかし、従来の運動検査は、運動心エコー検査やストレス心筋灌流シンチグラフィーよりも感度と特異性が低いことが実証されています。1
従来の運動検査のパフォーマンスを向上させるために、専門家グループのコンセンサス会議（スペイン心臓学会2またはアメリカ心臓学会/アメリカ心臓協会3によって定義された高リスク基準など）から生じる異なるリスクスケールが開発されている。 同じ目的のために、前向き研究（Duke treadmillスコア、4Veterans Affairs予後スコア、5ST/Heart Rate Index（HR）、6およびWest Virginia予後スコア7など）も分析および検証されている。
しかし、科学的社会8はそのようなスケールの使用を推奨しているにもかかわらず、これは広範または慣習的な臨床慣行にはなっていません。 また、近年登場しているスケールの膨大な数のために、我々は高リスクのための従来の運動テストであると理解するものについての均一性は存在しません。
私たちの目的は、これらすべてのリスクスケールを、通常は運動テストを陽性と定義する古典的なパラメータと比較することでした。 トレッドミル運動試験があまり研究されていない3つの状況、すなわち、女性、高齢の患者またはβ遮断薬または非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬で治療されている患者において、これが追加情報に寄与するかどうかを疑問視する。
したがって、我々は、冠動脈造影を介して、年齢、性別、または陰性のクロノトロピック剤の使用に関連して、左主冠動脈疾患、3血管疾患または近位前下行動脈の重大な障害を伴う2血管疾患を検出する際に、これらのハイリスクトレッドミルスコアの診断的有用性を評価する。
方法
患者
1January1991と31December1998の間に、原発性不安定狭心症と診断された75歳以上の病院Universitario Central de Asturias（Central University Hospital of Asturias）に入院したすべての患者が、予後トレッドミル検査を受け、以下の除外基準を満たさなかった患者が研究のために選択された。
1….. 以前の心筋血管再建を受けていた。
2. トレッドミル運動テストを妨げる物理的な制限を提示します。
3. トレッドミル運動testing8の解釈を困難にするベースライン心電図（ECG）を提示する（前興奮症候群、電子的にペース心室リズム、完全な左枝束ブロックまたは安静時
4. 入院中の緊急の心筋血管再建のための臨床的不安定性のための必要性。
これらのうち、標準勧告に従って心臓専門医の基準に従って心臓カテーテル法を受けた469人の患者がこの研究に含まれていた。9原発性不安定狭心症の診断は、Braunwaldの定義に従って行われた。10
トレッドミル運動テスト
患者が標準的な治療で48時間以上臨床的に安定した後、運動テストが行われました。 テストはbruceの議定書に従ってtreadmillによって、された。11の血圧および12鉛ECGはテストの前に、各段階の最後の分および回復段階の3分毎に記録されました。 標準的な12鉛ECGはテストの間に監視されました。 試験を終了するための基準は以下のとおりであった。a）試験中の低血圧; b）悪性心室性不整脈;c）顕著なSTセグメントうつ病（≧3mm）;およびd）狭心症、呼吸困難、または疲労などの運動制限症状。 運動へのSTセグメントの異常な応答は、水平または下降STセグメントうつ病≤1mm Jポイントまたは病理学的Q波（鉛aVRを除く）なしリードで上昇STセグメント≤1mmの後に80ミリ秒で測定として定義された。
本研究に含まれるすべての患者に以下の尺度が適用された（付録):
1. STセグメントうつ病: トレッドミルテストは、水平または下降STセグメントうつ病≤1mmを提示する場合、Jポイントの後80msで測定した陽性と定義しました。
2. SSC高リスク基準2:トレッドミル運動テストのための少なくとも一つのSSC高リスク基準を満たした場合、トレッドミル試験は陽性と定義されます。
3. ACC/AHA高リスク基準3:トレッドミル運動テストのための少なくとも一つのACC/AHA高リスク基準を満たした場合、トレッドミル試験は陽性と定義されます。
4. デュークトレッドミルスコア4：デュークトレッドミルスコアは、通常、25と+15の間の範囲です。 これらの値は、低リスクグループ（スコア≧+5）、中程度のリスク（スコア=≧-10および≧+4）、および高リスク（スコア≧-11）に対応します。 トレッドミルテストは、スコア≥11が得られた場合、陽性と定義されました。
5. Veterans Affairs予後スコア5:計算された値は低リスク群に対応する(スコア
6. ST/HR index6：トレッドミルテストがST/HR index≧3.3μ v/beat/minのスコアを得た場合、トレッドミルテストは陽性と定義された。
7. ウェストバージニア州予後スコア7: 以下のスコアは、低リスクグループ（0-39ポイント）、中間リスク（40-60ポイント）、高リスク（>60ポイント）に対応しています。 トレッドミルテストは、>60のスコアが得られた場合、陽性と定義されました。
心臓カテーテル検査
すべての患者は、退院前に選択的左心室造影および冠動脈造影を受けた。 冠動脈狭窄は、左主冠動脈を除いて、血管直径の閉塞>70％があった場合に有意と定義され、狭窄が>50％であった場合に有意と考えられた場合に有意と定義された。 患者は、冠動脈造影中に以下を提示したかどうかに応じて、2つのグループに分類された：a）左主冠動脈疾患、3-血管疾患、または近位前下行動脈の有意な障害を伴う2-血管疾患、またはb）近位前下行動脈の有意な障害を伴わない2-血管疾患、単一血管疾患または有意でない不規則性。
冠動脈造影と標準トレッドミル検査の比較
冠動脈造影を介して見つかった病変との関連で、この検査の診断的有用性が検討されました。 これらの結果に関連して以下の計算が行われました: 感度、特異性、正および負の予測値、および正（感度/1-特異性）および負（特異性/1-感度）stセグメントうつ病の尤度比≥1mm、SSCおよびACC/AHA高リスク基準、退役軍人およびウェストバージニア予後スコア、および各研究グループにおけるST/HR指数（女性および男性、p
結果
人口統計学的および臨床的特徴
合計469患者は連続して含まれていました,381男性と88女性,の年齢中央値と62年(範囲,26-75年);180患者(38.38%)は≥65歳であり、366(78.04%)はテストの時に否定的なchronotropic代理店か非dihydropyridineカルシウム拮抗薬を取っていました。 入院時のECGに関しては、51（10.87％）患者はSTセグメントうつ病>1mm2連続リードで、115（24.52％）はt波>1mm2連続リードで、66（14.07％）は再分極の非特異的変化を有し、237（50.53％）は正常なベースラインECGを提示した。 残りの特性を表1に示す。
トレッドミル運動テストと冠動脈造影試験の評価
トレッドミル運動テスト
トレッドミル運動テストは入院後48時間で行われました。 469人の患者のうち、222人（47.33％）は試験を受けたときにβ遮断薬を服用していた;396人、カルシウム拮抗薬（175人、ジヒドロピリジンおよび221人、非ジヒドロピリジン）、374人（79.74％）、硝酸塩。
運動時間の中央値は5.20分（範囲、1-17分）であった。 469人中、71人の方が、”このレビューが参考になった”と投票しています。14%)はBruceプロトコルのフェーズIIに到達しなかった,241(51.38%)は、プロトコルのフェーズIを完了したが、フェーズIIIに到達することができなかった,111(23.67%)は、フェーズIとIIを完了したが、フェーズIVに到達することができなかった,46(9.81%)フェーズIIIを超えた.最大動脈収縮期圧の中央値は160mm Hgであり、平均二重積は18 450であった. 年齢別の最大理論予想心拍数の平均割合は70.7％であり、そのような年齢で予想される理論最大心拍数の43.2と100％の間の範囲であった。
469人の患者の結果は、288人が1mm以上のSTセグメントうつ病を示し、261人がSSCによる高リスク基準を示したことを示した。 ハイリスクスコアは、ACC/AHA基準に従って368人の患者によって提示されたが、105はハイリスクデュークトレッドミルスコアを提示した。 退役軍人の予後スコアについて：197は、高リスク基準を提示しました。 ST/HR指数に関しては、213は高リスク基準を提示した。 最後に、285人の患者は、ウェストバージニア州予後スコアに応じて高リスクを提示した。
冠動脈造影
罹患血管数に応じて、139人の患者が左主冠動脈疾患、3血管疾患、または近位前下行動脈の有意な障害を伴う2血管疾患を提示した; 330人の患者は、近位前下行動脈の有意な障害、単一血管疾患または些細な不規則性のない2血管疾患を提示し、そのうち114は冠動脈狭窄を提示した
Stセグ特異性が高かった（＜４ ３ １ ８＞８ ０％）。 基準とスコアの残りの部分は、中間値を提示しました。 表2は、各グループとグループ間の比較の結果を示しています。
STセグメントうつ病とトレッドミル運動リスクスコアの診断妥当性年齢
Dukeトレッドミルスコアは、65歳の患者群で高い特異性（>82％）を示した。 ACC/AHA高リスク基準は、高感度（>95％）および高い負の予測値（>95％）を示した。 基準とスコアの残りの部分は、中間値を提示しました。 表3は、各グループとグループ間の比較の結果を示しています。
STセグメントうつ病とトレッドミル運動リスクスコアの診断妥当性陰性クロノトロピック剤の使用による
ACC/AHA高リスク基準は、両方のグループで高感度（>95％）と高い負の予測値（>95％）を示した。 デュークのスコアは高い特異性を示した（>82%）。 基準とスコアの残りの部分は、中間値を提示しました。 表4は、各グループとグループ間の比較の結果を示しています。
ディスカッション
トレッドミル運動テストのほとんどの高リスク指標は、男性集団に基づいて構築されています4-7いくつかの研究は、Europe12またはスペイしたがって、これらの尺度の有用性が女性、高齢患者、および私たちの設定に外挿することができるかどうかは議論に開放されています。
我々の研究では、ACC/AHA高リスク基準は、一般的にリスク基準とスコアの残りの部分よりも異なるサブグループで高い感度と負の予測値を示したが、Duke treadmillスコ しかし、研究中のすべてのグループにおける予測値と正の尤度比の値を考慮すると、stセグメントうつ病に関するスケールに寄与する情報は、acc/AHAハイリスク基準を除いて、トレッドミル運動検査でこれらのハイリスク基準がないと、血管造影を介して重篤な冠動脈疾患を発見する確率が少なくとも8倍低くなるため、あまり決定的ではないことがわかります。
女性群の結果を分析したところ、重度の冠状動脈疾患を検出するためのSTセグメントうつ病の感受性は男性群よりも低かったが、特異性は大きかったことが示された。 これらの結果は統計的に有意ではなかったが、それらは他の研究の所見と同等である。14他の研究では、心エコー検査運動検査の感度が女性では低いことが示されているので、おそらくテスト自体の特性と方法論によるものではなく、1516
十分に研究されていない別の人口は、人口グループ>65歳です。 現在のところ、患者>85歳におけるトレッドミル運動試験を評価した研究はない9; 異なるサブグループは、65歳と85歳の間で区別することができるようです。 患者>75年におけるトレッドミル運動試験は、これらの患者を異なるリスク群に分割することができないように見えるため、有意な予後情報に寄与していないようである。17しかし、65歳から75歳の患者コホートにおけるトレッドミル運動試験は、これらの患者のリスクを層別化することを可能にし、STセグメントうつ病、機能能
我々の研究では、ACC/AHAハイリスク基準とウェストバージニア州予後スコアは、>65歳の患者群でSTセグメントうつ病に関する高い感度を有していたが、Duke treadmillスコアはこの統計的に有意な群で高い特異性を有していた。
β遮断薬および非ジヒドロピリジンカルシウム拮抗薬は、トレッドミル運動試験における冠動脈虚血の徴候の出現を遅らせる。19しかし、いくつかの研究20は、β遮断薬を服用してもトレッドミル運動試験の診断的有用性を有意に妨げないことを示している。 これらの発見と反応21これらの薬物の突然の撤退に続いて起こり得る2,8は、トレッドミル運動試験を行う際にこれらの薬物の投与を中断する決定は、各症例のリスクと利益を考慮して個別に行われるべきであることを助言する。
stセグメントうつ病値の診断的有用性を陰性のクロノトロピック剤を服用しているグループのリスクスコアと比較すると、ACC/AHA高リスク基準とウェストバージニア予後スコアは高い感度を示し、Duke treadmillスコアは高い特異性を示した。 これらの値は、負のクロノトロピック治療を受けていない群の値と一致した。
我々の研究では、STセグメントうつ病とDuke treadmillスコアは、性別、年齢、または陰性のクロノトロピック剤を服用しても、診断の有用性に関する値を変更しなかった。 ACC/AHA基準は、古いグループでより大きな正の予測値を示した。
一般的に、SSC基準はACC/AHA基準よりも感度が低く、結果を高リスクと解釈する際にSSC基準がより制限的であるという事実によって説明されるようである。
Veterans Affairs予後スコアの診断的有用性は、性別によって明らかに影響され（このスケールの予測モデルは男性グループ5で開発されたため）、STセグメントの評価に関 これについての可能な説明は、我々の研究では、収縮期機能の低下を示した患者の13.65％のみが低リスク集団（おそらく低リスク退役軍人のスコア2％5によ
ST/HR指数は、陰性のクロノトロピック剤群では陰性の予測値が低く、高齢患者群では特異性が低く、女性群では感度と予測値が低かった。 これらの知見はすべて、ST/HR指数がSTセグメント応答などのトレッドミル運動試験の古典的な診断基準に追加の情報を寄与しないことを実証した以前の研究22の結果と一致する。
ウェストバージニア州予後スコアは有用性に関してよりバランスの取れた値を示し、これらのサブグループではより高い予測能力を示したため、高齢の患者および女性グループではACC/AHA基準およびDuke treadmillスコアの代替と考えることができる。 これは、この指標が男性と女性のために別々に構築され、平均年齢は62歳であるという事実によって説明されるようです。7
研究の制限
トレッドミル運動テストを診断ツールとして評価しようとする研究の結果の大きな変化を説明する理由の一つは、選択バイアスを提示しない研究集団を見つけることが難しいことである。 このバイアスを回避しようとするために、我々は使用される運動プロトコルが唯一の症状に基づいていた患者の集団を研究することを決めた、と我々は、先験的に、トレッドミル運動テストの下で異常な応答の出現は、通常、冠状動脈造影につながることを知っていたところ。 したがって、我々は、リスクマーカーとしてトロポニンTまたはIの導入前の期間に医学的に安定した不安定狭心症の患者の集団に我々の研究を焦点を当 後の研究では、急性冠症候群およびトロポニンレベルの上昇を伴う集団におけるトレッドミル運動試験の有用性が実証されているため、この事実はこれらの結果の解釈を無効にするものではない。23さらに、我々の研究で見つかった感度と特異性のレベルは、重篤な冠状動脈疾患を検出するためのトレッドミル運動試験に関して75％の平均感度と66％の特異性を持っていた以前のmetaanalyses24で見つかったものと同様である。
結論
ACC/AHA高リスク基準とDuke treadmill scoreは、性別、年齢、または陰性のクロノトロピック剤の使用によって影響されることなく、STセグメントを単独で評価する これらの基準を使用することにより、血管再生戦略の恩恵を受けるリスクの高い集団を特定することが可能になるであろう。 これらの知見は、冠状動脈疾患の強い疑いを有する患者における陰性のクロノトロピック剤を撤回すべきではないことを勧告する科学社会2,8の勧告と一致し、心電図運動試験は、解釈可能なベースライン心電図を提示する女性または被験者>75歳における冠状動脈疾患の最初の層別化ツールであると考えている。
付録
スペイン心臓学会高リスク基準（SSC）2
-低負荷運動による症状（呼吸困難または狭心症）を制限する（ブルースのプロトコルのステージI）。
-心拍数
-自発心拍数でSTセグメントうつ病を開始
-STセグメントうつ病の大きさ0.2mV。
-回復の六分までのSTうつ病の持続時間。
-運動によって誘発されるSTセグメントの上昇（鉛aVRおよび以前の梗塞を伴う鉛を除く）。
-U波反転。
-心室頻拍の発症。
-運動の強度を増加させたにもかかわらず、収縮期血圧>10mm Hgの低下を維持し、低出力症状を伴った。
American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA)ハイリスク基準3
-ブルースのプロトコルまたは同等のステージIIを完了することができない（6.5MET）。
-心拍数を伴うSTセグメントうつ病の開始
-制限症状の開始時に心拍数≥120ビート/分（ベータ遮断薬なし）を達成することができない。
-STセグメントうつ病の大きさ≥2.0mm。
-運動後うつ病の持続時間≥6分。
-複数のリードで目に見えるうつ病。
-aVRとは異なるリードの運動によって誘発されるSTセグメント上昇。
-収縮期血圧>10mmhgの低下を維持した。
-運動の増加にもかかわらず、収縮期血圧（>=130mm Hg）における平坦な反応。
-運動によって誘発される心室頻拍。
-運動中の狭心症。
-運動によって誘発される反転U波。
Duke Treadmill Score4
Duke treadmill scoreは、次の式に従って計算されます。
Duke treadmill score=運動時間(分)(5X ST-セグメント偏差)-(4x狭心症指数)。
スコア：狭心症がない場合は0、狭心症が制限されていない場合は1、狭心症が制限されている場合は2。
Veterans Affairs Prognostic Score5
このスコアは、次の式に従って計算されます。
5x(うっ血性心不全の存在またはジゴキシンの使用)+運動によって誘発されるSTセグメントうつ病(ミリメートル)+運動による収縮期血圧の変化-エネルギー負荷(MET)。
収縮期血圧の変化は、以下のようにスコア化される;0、>40mmhgの増加;1、31から40mmhgの増加;2、21から30mmhgの増加;3、11から20mmhgの増加;4、0から11mmhg; そして5=立っているシストリック前練習の血圧の下の減少。
STセグメント/心拍数Index6
これは、STセグメントうつ病の全体的な大きさを心拍数の全体的な変化で割ることによって計算されます。
ST/HR指数=ベースラインと比較した運動下の最大STセグメントうつ病(μ vで測定)/最大熱率-ベースライン心拍数(ビート/分で測定)。
ウェストバージニア州予後スコア7
ウェストバージニア州予後スコアは、表5に記載されているようにスコア化されます。
エストロゲンの状態はエストロゲン療法を受け取っていなかった後menopausal女性で否定的と定義されました。 子宮摘出術を受けており、外科的閉経期にない女性は、
であれば陽性エストロゲン状態を示すと考えられた。