早期抜管

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症例

頸動脈狭窄症の病歴を有する73歳の女性が、選択的頸動脈内膜切除術のために入院した。 この手順は当初複雑ではないと考えられ、患者は手術室で抜管された。 抜管後、患者は安全に回復領域に戻されたが、30分以内に彼女は緊急の再挿管を必要とする呼吸窮迫を開発しました。 再導入には複数の試みが必要でしたが、最終的には成功しました。 患者は手術室に戻され、安全に排出された拡大した首の血腫を有することが判明した。 その後、彼女は集中治療室（ICU）に移されました。

患者は徐々に改善し、精神状態は無傷で警戒していた。 ＩＣＵの医師は，その日の後半に抜管を目標に人工呼吸器から患者を離乳させることが適切であると感じた。 ラウンド中、intensivistは抜管前にカフ漏れをテストするために呼吸療法士に依頼する予定でした。 （袖口の漏出のためのテストはendotracheal管の袖口の空気を抜くことを含みます。 患者は袖口が空気を抜かれた後endotracheal管のまわりで正常な気流があるべきです。 カフ漏れがない場合、喉頭浮腫または別のタイプの喉頭損傷が気管内チューブと喉頭との間の空間を減少させたことを示唆している。 これはextubationの後で呼吸の難しさのための危険がある状態に患者を置きます。）しかし、カフ漏れ試験のための正式な注文は行われなかった。

30時間の離乳試験の後、患者は抜管される準備ができていた。 呼吸療法士はカフ漏れを確認せずに患者を抜管した。 約15分以内に、患者は急性息切れおよびぜん鳴を発症し、低酸素血症呼吸不全に迅速に進行した。 彼女は緊急の再挿管を必要としたが、声帯が浮腫性であったため技術的に困難であった。 最終的には、気道が確立されました。 患者はさらに2日間挿管されたままであり、喉頭浮腫を軽減するために静脈内ステロイドを必要とした。 彼女は最終的に正常に抜管され、良好な状態で家に退院した。

ICUの医療ディレクターは症例を見直し、医師がカフ漏れの注文を忘れており、患者の挿管困難の病歴を考えると、呼吸療法士が検査を行うことを知 呼吸療法士は、別のスタッフの病気のためにその日余分な患者をカバーしていました,カフ漏れをチェックする必要性を見落とすために彼を導いた. 医療監督者はまた、人工呼吸器の離乳プロセスが標準化されていないことに気づいた。

ICUは、正圧離乳試験のための標準化されたプロトコルを実装することを決定しました。 一年後、ICUは抜管後の計画外の再挿管の大幅な低下を見ていました。

The Commentary

Commentary By Rommel Sagana,MD,And Robert C.Hyzy,MD

侵襲的な機械換気後に患者が抜管される準備ができているときを確実に識別するプロセスは、臨床的に困難であり続けています。 抜管される患者の間で、およそ10%-20%は48-72時間以内のreintubation（抜管の失敗）を要求します。(1)この場合の患者は、一日に二回緊急再挿管を受けました。 抜管不全に関連する危険因子には、抜管の24時間前（1）、年齢、一般的な疾患の重症度、挿管の主な理由、咳の有効性、および分泌物の量が含まれる。(2,3)効果のない咳(分泌物をクリアする際の強さと有効性の観点から等級付け)、7日以上の機械的換気の持続時間、および重度の左心室収縮期機能不全(左心室駆出率≥30%)は、せん妄またはICU取得の弱さよりも抜管不全の強い予測因子であることが判明している。 挿管を必要とする患者の三分の一だけが、医療提供者によって抜管障害のリスクが高いと考えられていた。(4)

併存疾患の存在と病気の重症度を考慮した後でさえ、再挿管の必要性は死亡率の重要な予測因子である。（2）抜管不全は、25％-50％と高い死亡率を含む悪い転帰と関連している。(4)死亡率は、抜管後12時間以上失敗した人、または気道とは無関係な理由（すなわち、呼吸不全、心不全、またはぜん鳴の代わりに脳症）のために再挿管を必要とする人の間で最も高い。 この発見のためのいくつかの仮説が示唆されている: (i)再挿管の行為自体は生命にかかわる複雑化で起因するかもしれません。 (ii)失敗した抜管は直接悪い結果を引き起こさないかもしれませんが、病気の重症度の独立したマーカーである可能性があります。 (iii)抜管から最終的な再挿管までの間に有意な劣化が生じる可能性がある。(5)

喉頭浮腫および挿管後のぜん鳴は気管内挿管の潜在的な結果である。 Postextubationのstridorの患者はreintubationの高められた危険に本当らしいです。 この結果の公表された頻度は、ゼロから80％まで変化しています。（6）36時間以上挿管される患者（7）に6%-37%のpostextubation stridorの発生があります。（8）postextubation stridorのための付加的な危険率は計画外のextubationの後で外傷性の挿管法、大きいendotracheal管、女性の性およびreintubationを含んでいます。（6）咳および袖口の漏出両方の同時査定はpostextubation stridorの予言を改善するために示されていました。 カフが収縮すると、気管内チューブが閉塞され、患者は咳をするように指示される。 可聴咳および袖口の漏出両方の不在は患者がpostextubation stridorを開発して10倍本当らしいことを示します。(9)

現在のガイドラインでは、抜管基準を満たし、抜管後のぜん鳴のリスクが高いと考えられる機械的に換気された成人でカフ漏れ試験を行うことが提案されている。 提供されたケースでは、患者は彼女が失敗した抜管の試みの歴史を持っていた女性であることを考えると、再挿管の危険にさらされていました。 咳および袖口の漏出のための評価は第2抜管法の試み前に推薦されました。 効果的な咳の欠如またはカフ漏れの欠如は、ICUチームが抜管前に治療を開始するように促したであろう。 Postextubationのstridorのための危険度が高いとみなされる失敗された袖口の漏れ試験の患者のために、推薦された処置はextubation前の少なくとも4時間glucocorticoidsです。 Extubation前に合計4つの線量のための4時間毎に管理されるMethylprednisolone（20mg）またはextubation前に4時間管理されるmethylprednisoloneの40mgの単一の線量はtrialedされました。(6,10)ステロイドレジメンを比較すると、両方とも有効であったが、喉頭浮腫を発症するリスクが高いと考えられた患者に与えられた場合にのみ有効であった。 ある研究では、これは、受信された一回換気量の24％未満のカフ漏れ率として定義された。（10）ステロイドが喉頭浮腫の危険度が高い患者に与えられたとき利点がありませんでした。(11)

ICUで抜管する決定には、離乳準備の毎日の評価が先行し、その後に自発呼吸試験（SBT）が成功する必要があります。 SBTの最適な時間の長さは議論されている。 侵襲的な機械的換気を必要とする大規模な異種集団における以前の研究では、30分のSbtと120分のSbtの間に同等性が見出されている。(12,13)これらの試験には、機械的に10日間以上換気された患者はほとんど含まれていませんでした。 したがって、最初のSBTに失敗した患者や、より長期間機械的に換気されている患者にとって、30分が適切な検査であるかどうかは不明である。

抜管不全を予防するための最適な治療法に関するコンセンサスは現在のところありません。 再挿管率を低下させるために非侵襲的換気への抜管が約束された。 最近のヨーロッパ/アメリカの臨床診療ガイドラインは、65歳以上または基礎となる心臓または呼吸器疾患を有する患者として定義された高リスクの患者におけるextextation後呼吸不全を予防するために非侵襲的換気が使用されることを示唆している。（13）高流れの鼻のcannula（HFNC）はまたextubationの失敗を減らすために療法として導入されました。 酸素化のための代替装置であるHFNCは、ガス交換を改善し、呼吸の仕事を減少させる。 大規模なランダム化比較試験では、HFNCは抜管不全のリスクが高い患者における非侵襲的換気と同等であった。(14)抜管障害を予防する上で重要な要素は、女性の性別、効果的な咳の欠如、カフ漏れの欠如など、以前に特定された危険因子を使用して脆弱な患者を認識することである。 私たちの施設では、抜管する準備ができている患者が喉頭浮腫のリスクが高いかどうかを評価するために、呼吸技術者、看護師、医師を含む学際的なプ これらの患者が特定されたら、再挿管の可能性を減らすために、非侵襲的換気またはHFNCへの抜管と一緒にステロイド治療の組み合わせを使用します。 記載された症例では、カフ漏れがないと仮定して、コルチコステロイドのコースを受けた後、彼女は非侵襲的換気またはHFNCに抜管されていたであろう。

要約すると、抜管後48-72時間後の再挿管は死亡率の増加と関連している。 さまざまな条件はreintubationのための危険度が高いで患者を識別するのを助けます。 抜管前にこれらの問題に対処することは、再挿管率を低下させるのに役立つ可能性がある。 失敗された袖口の漏れ試験のpostextubationのstridorのための危険度が高いとして識別される患者はextubation前にステロイドの管理から寄与します。 非侵襲的換気およびHFNCへの抜管は、機械的換気から患者を正常に解放するのに役立つことも示されている追加の技術である。

持ち帰りポイント

  • 30分の自発呼吸試験は、特定の患者集団において120分の試験と同じくらい効果的であることが示されています。
  • 自発呼吸試験に合格した後に抜管された患者のうち、10％-20％が再挿管を必要とする。
  • カフリークテストは、喉頭浮腫および捻挫後のぜん鳴を発症する危険性のある患者を特定するのに役立ちます。 失敗する人のために、推薦された処置は抜管前のmethylprednisolone少なくとも4時間です。
  • 抜管に失敗した患者は、併存状態や一般的な病気の重症度を考慮しても死亡率が増加しています。
  • 患者が抜管される準備ができているときを確実に識別することは臨床的に困難なままである。 非侵襲的な換気および高流れの鼻のcannulaへのExtubationはreintubationの率の減少で約束を示しました。

Rommel Sagana,MD
准教授
肺/クリティカルケア部門
内科部門
ミシガン大学
アナーバー,MI

Robert C.Hyzy,MD
教授
肺/クリティカルケア部門
内科部門
ミシガン大学
アナーバー,mi

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