末梢血管検査–OSCEガイド

末梢血管検査はOSCEsに頻繁に出現する。 あなたはあなたの検査スキルを使用して末梢血管疾患（PVD）の関連する臨床徴候を拾うことが期待されます。 この末梢血管検査OSCEガイドは、付属のビデオデモで、末梢血管系を検査するための明確なステップバイステップのアプローチを提供します。

はじめに

手を洗って、必要に応じてPPEをしないでください。

あなたの名前と役割を含め、患者に自己紹介してください。

患者の名前と生年月日を確認します。

患者に優しい言語を使用して、検査がどのようなものになるかを簡単に説明します。

審査を進めることに同意を得る。

検査のために患者の四肢と腹部を適切に露出させる（必要な場合にのみ露出を可能にする毛布を提供する）。

患者をベッドの上に置き、ベッドの頭を45°にします。

臨床検査を進める前に、患者に痛みがあるかどうか尋ねてください。

一般検査

臨床徴候

安静時にベッドの端から患者を検査し、根底にある病理を示唆する臨床徴候を探します:

• 行方不明の肢/ディジット:重大な虚血に二次切断が原因であるかもしれません。
• 瘢痕:以前の外科的処置（バイパス手術など）または治癒した潰瘍を示す可能性があります。

オブジェクトおよび機器

患者の病歴および現在の臨床状態について有用な洞察を提供する可能性のあるオブジェクトまたは機器を探します:

• 医療機器:ドレッシングおよび肢の語頭音添加に注意して下さい。
• 移動補助具：車椅子や歩行補助具などのアイテムは、患者の現在の移動状況を示します。
• バイタルサイン:バイタルサインが記録されているチャートは、患者の現在の臨床状態とその生理学的パラメータが時間の経過とともにどのように変
• 処方：処方チャートまたは個人処方は、患者の最近の薬に関する有用な情報を提供することができます。

上肢

検査

上肢の検査と比較:

• 周辺チアノーゼ:影響を受けたティッシュの低いSpo2と関連付けられる皮の青みがかった変色（例えば悪い散水によるPVDの周辺にあるかもしれません）。
• 末梢蒼白:皮膚の淡い色で、灌流不良（PVDなど）を示唆することがある。
• タール染色：喫煙によって引き起こされ、心血管疾患（PVD、冠状動脈疾患、高血圧など）の重要な危険因子である。
• キサントマタ:手のひら、手首および肘の腱によく見られる黄色のコレステロールが豊富な沈着物。 Xanthomataは高脂血症（普通家族性のhypercholesterolaemia）、心循環器疾患のためのもう一つの重要な危険率と関連付けられます。
• 壊疽: 不十分な灌流に続発する組織壊死。 典型的な外観には、皮膚の色の変化（例えば、赤色、黒色）および関連する組織の破壊が含まれる。

温度

手の背側を患者の上肢に置き、温度を評価します:

• 健康な個体では、上肢は対称的に暖かく、適切な灌流を示唆しているはずである。
• 冷たく薄い四肢は動脈灌流不良を示している。

キャピラリー補充時間（CRT）

手のキャピラリー補充時間（CRT）を測定することは、末梢灌流を評価する有用な方法です:

• 患者の指の1つの遠位指節骨に5秒の圧力を加え、次に解放して下さい。
• 健康な個体では、圧縮した領域の初期蒼白は2秒以内に通常の色に戻るはずです。
• 2秒より大きいCRTは末梢血の灌流不良を示唆している。
• CRTを評価する前に、患者が現在指に痛みを感じていないことを確認してください。

パルス

放射状パルス

手首の放射状側に位置する患者の放射状パルスを触診し、人差し指と中指の先端を動脈のコース上に縦方向に整列させます。

半径方向の脈拍を見つけたら、少なくとも5回の心臓サイクルにわたって触診する速度とリズムを評価します。

ラジアルディレイ

ラジアルディレイは、各アームのラジアルパルス間の同期性の損失を表します。

ラジアルディレイを評価するには:

• 両方の放射状の脈拍を同時に触診して下さい。
• 健康な人では、パルスは同時に発生するはずです。
• 半径方向のパルスが同期していない場合、これは半径方向の遅延として記述されます。

ラジアルディレイの原因は次のとおりです:

• 鎖骨下動脈狭窄（頸部肋骨による圧迫など）
• 大動脈解離

腕パルス

各腕の腕パルスを触診し、ボリュームと性格を評価する:

• あなたの左手で患者の右前腕をサポートしてください。
• 患者の上腕を外転させ、肘を部分的に屈曲させ、前腕を外部回転させるように患者を配置する。
• 右手で上腕二頭筋腱の内側を触診し、上腕骨の内側上顆の外側を触診する。
• 上腕動脈の位置により、より深い触診が必要です（橈骨パルス触診と比較して）。

血圧(BP)

両腕の患者の血圧を測定します（詳細は血圧ガイドを参照してください）。

• 広い脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の差が100mmHgを超える）は、大動脈逆流および大動脈解離と関連している可能性があります。
• 腕間のBPの20mmHg以上の差は異常であり、大動脈解離と関連している。

PVE OSCEステーションでは、時間制限のために徹底的な血圧評価を行うことは期待されませんが、これが何を含むかを認識していることを実証する必要があ

頸動脈

頸動脈は、喉頭と胸鎖乳突筋の前縁との間に位置することができる。

頸動脈を聴診する

頸動脈を触診する前に、血管を聴診してブルイットの存在を排除する必要があります。 Bruitの存在は頸動脈のプラークをずらし、虚血性の打撃を引き起こす危険が容器の触診を可能性としては危険な原因にさせる根本的な頸動脈の狭窄

聴診器の横隔膜を喉頭と胸鎖乳突筋の前縁との間に頸動脈の上に置き、患者に深呼吸をして聞いている間にそれを保持するように依頼します。

検査のこの時点で、’頸動脈’の存在は、実際には放射性心臓雑音（例えば、大動脈狭窄）である可能性があることに注意してください。

頸動脈を触診する

bruitsが同定されなかった場合は、頸動脈の触診に進みます：

1。 頸動脈を触診するときに反射性徐脈を誘発する危険性があるので、患者がベッドの上に安全に配置されていることを確認する（潜在的に失神エピソード

2. 頸動脈を見つけるために、喉頭と胸鎖乳突筋の前縁との間に指を静かに置きます。

3. 脈拍の特性（例えばslow-rising、thready）そして容積を査定して下さい。

腹部

腹部検査に十分な露出があることを確認する：患者がショーツを着用している場合、ウエストバンドは恥骨結合のレベルになるように配置する必

検査

腹部を検査し、明らかな脈動を探します。 腹部大動脈は上腹部の正中線に位置することができる。

触診

大動脈を触診

1. 両手を使用して、正中線の臍よりも優れた深い触診を行います。

2. あなたの指の動きに注意してください:

• 健康な人では、あなたの手は大動脈の脈動ごとに優れて動き始めるはずです。
• 手が外側に動いた場合、それは拡張性の塊（例えば腹部大動脈瘤）の存在を示唆している。

これは粗雑な臨床試験であり、腹部大動脈瘤の診断が行われる前にさらなる調査が必要である。

大動脈および腎動脈の聴診

大動脈および腎動脈の聴診

乱流血流を示唆する血管造影を同定するために、大動脈および腎動脈の聴診:

• 大動脈瘤：臍よりも1-2cm上の聴診では、ここでの大動脈瘤は腹部大動脈瘤と関連している可能性があります。
• : 臍より優れた1-2cmを聴診し、各側の正中線にわずかに側方にする。 この位置のbruitは腎動脈の狭窄症と関連付けられるかもしれません。

下肢の検査

検査

下肢の検査と比較:

• 末梢チアノーゼ: 影響を受けたティッシュの低いSpo2と関連付けられる皮の青みがかった変色（例えば悪い散水によるPVDの周辺にあるかもしれません）。
• 末梢蒼白:皮膚の薄い色で、灌流不良を示唆することがある。
• 虚血性擦過傷:四肢が依存しているときに典型的に発症する脚の薄暗い赤色の変色。 虚血性のrubourはPVDと関連付けられる毛管調子の損失が原因で起こります。
• 静脈性潰瘍:典型的には大きく浅い潰瘍で、不規則な境界を持ち、軽度の痛みを伴うのみである。 これらの潰瘍は足首の中間の面に最も一般に成長します。
• 動脈性潰瘍:典型的には小さく、明確に定義された深い潰瘍で、非常に痛みを伴う。 これらの潰瘍は、最も一般的には、四肢の最も末梢領域（例えば、桁の端部）に発生する。
• 壊疽:不十分な灌流に続発する組織壊死。 典型的な外観には、皮膚の色の変化（例えば、赤色、黒色）および関連する組織の破壊が含まれる。
• 手足、足指、指の欠落:重大な虚血に続発する切断によるもの。
• : 以前の外科的処置（バイパス手術など）または治癒した潰瘍を示す可能性があります。
• 脱毛：組織灌流の慢性障害によるPVDに関連する。
• 筋消耗：慢性末梢血管疾患に関連する。
• Xanthomata:膝または足首の上に存在する可能性のある黄色のコレステロールが豊富な沈着物。 Xanthomataは高脂血症（普通家族性のhypercholesterolaemia）、心循環器疾患のためのもう一つの重要な危険率と関連付けられます。
• : 重大な肢の虚血は肢の弱さそしてまひ状態を引き起こすことができます。 迅速な総運動評価を実行するには、患者につま先を振るように依頼してください。

温度および毛細血管補充時間（CRT）

温度

手の背側の側面を患者の下肢に置き、評価し、 温度の比較:

• 健康な人では、下肢は対称的に暖かく、適切な灌流を示唆しているはずである。
• 冷たく薄い四肢は動脈灌流不良を示している。

毛細血管補充時間（CRT）

下肢の毛細血管補充時間（CRT）を測定することは、末梢灌流を迅速に評価するための有用なスクリーニングツールです:

• 患者のつま先の一つの遠位指骨に圧力の五秒を適用し、その後解放します。
• 健康な個体では、圧縮した領域の初期蒼白は2秒以内に通常の色に戻るはずです。
• 2秒より大きいCRTは末梢血の灌流不良を示唆している。
• CRTを評価する前に、患者が現在足指に痛みを感じていないことを確認してください。

パルス

下肢のパルスを評価するときは、近位から遠位まで働きます–これにより、各脚への動脈流入を評価し、比較することができます。 パルスが触知できない場合は、ドップラーを使用して血管を通る血流を評価することができます。

大腿部パルス

大腿部パルスを触診する:

• 大腿部パルスは、前上腸骨脊椎と恥骨結合の中間に位置する鼠径部の中央点で触診することができる。
• パルスが存在することを確認し、パルス量を評価します。

:

• 大腿部の脈拍および放射状の脈拍を同時に触診して下さい。
• 健康な人では、パルスは同時に発生するはずです。
• パルスが同期していない場合、これは電波遅延を示します。

大腿部パルスを介して聴診し、bruitsのスクリーニングを行う:

• この領域のBruitsは大腿骨または腸骨狭窄を示唆している。

膝窩動脈

膝窩動脈を触診する:

• 膝窩パルスは、膝窩窩の下領域で触診することができる。
• 患者が倒れやすい状態で、足をリラックスさせ、脛骨結節に親指を置くように依頼する。
• 膝窩に指をカールさせると、患者の膝を30ºに受動的に屈曲させる。 これは、膝窩動脈を脛骨に対して圧縮するときに、脈拍を感じることを可能にするはずです。
• この脈拍は触診が難しいことが多いので、触診できない場合は感じるふりをしないでください。膝窩動脈は窩の中で最も深い構造の一つであるため、検査官は動脈を見つけることができないかどうかを理解するでしょう。

後脛骨パルス

後脛骨パルスを触診する:

• 後脛骨パルスは、脛骨の内側のmalleolusの後方に位置することができる。
• 脈拍を触診してその存在を確認し、足の間の脈拍の強さを比較する。

足裏パルス

足裏パルスを触診する:

• 足背脈は、足の背の上、伸筋幻覚腱の外側、第二および第三の楔形文字の骨の上に位置することができる。
• 脈拍を触診してその存在を確認し、足の間の脈拍の強さを比較する。

感覚

ゆっくりと進行する末梢神経障害は、重大な末梢血管疾患を有する患者に一般的である。 これは感覚的な損失の手袋そして貯蔵の配分で起因する。 急性臨界四肢虚血症は患肢に急速な発症傍痛を引き起こす。

周辺感覚の総評価

周辺感覚の総評価を実行します。

1. 軽い接触感覚の例を提供するために綿毛の束が付いている胸骨に触れる間患者に目を閉めるように頼みなさい。

2. 彼らが感覚を感じたときに患者に”はい”と言うように依頼してください。

3. 綿毛の束を使用して、近位に遠位に動く軽い接触感覚を査定し始め同じことを感じるかどうか患者に尋ねることによって行くと同時に各側面を比較:

• 感覚が遠位に無傷であれば、それ以上の評価は必要ありません。
• 感覚欠損がある場合は、患者が綿毛を感じ、これが発生するレベルに注意することができるまで近位に移動し続けます。

Buerger’s test

Buerger’s testは、脚への動脈供給の妥当性を評価するために使用されます。Buergerのテストを実行するには：

1。 患者が仰向けに置かれて、ベッドの底に立ち、1-2分の45ºに患者のフィートの両方を上げなさい。

2. 手足の色を観察する:

• 蒼白の発達は、末梢動脈圧が重力の影響を克服することができず、四肢灌流が失われることを示している。 四肢が蒼白を発症した場合、これがどの角度（例えば25º）で起こるかに注意してください、これはBuergerの角度として知られています。
• 健康な人では、脚全体が90°の角度であってもピンク色のままでなければなりません。
• ビューガーの角度が20º未満であることは、重度の四肢虚血症を示す。

3. 患者を座って、ベッドの側に足を掛けるように頼んでください:

• 重力は今患者の肢に色のリターンに終って足の再灌流を、助けるべきです。
• 虚血組織を脱酸素化した血液が通過するため、脚は最初は青みがかった色に変わります。 それから足はポスト低酸素の細動脈の膨張に二次反応hyperaemiaが原因で赤くなります（嫌気性の新陳代謝の廃棄物によって運転される）。

検査を完了するには…

検査が終了したことを患者に説明する。

患者さんのお時間に感謝します。

PPEは適切に処分し、手を洗う。

＜8130＞＜7955＞＜1041＞例題＜3024＞＜6046＞「今日、私は64歳の男性、スミスさんを調べました。 一般的な検査では、患者は安静時に快適に見え、関連性のあるベッドの周りには物体や医療機器はなかった。”

“上肢には末梢血管疾患の柱頭がなく、対称的に暖かく、正常な毛細血管補充時間を有していた。”

“パルスは規則的であり、ラジアルディレイはなかった。 頚動脈の聴診では頚動脈ブルイットの証拠はなく，触診では頚動脈パルスは正常な容積と特徴を有していた。”

“”

“下肢には末梢血管疾患の柱頭がなく、対称的に暖かく、正常な毛細血管補充時間を有していた。 パルスは両下肢全体で正常であり，総神経学的欠損は認められなかった。”

“Buergerのテストは陰性であった。”

“要約すると、これらの所見は正常な末梢血管検査と一致している。”

“完全性のために、私は以下のさらなる評価と調査を行いたいと思います。”

さらなる評価と調査

は、審査官にさらなる評価と調査を提案する:

• 血圧測定: 大動脈解離を示唆する両腕の間の有意な不一致を特定する。
• 心臓血管検査：血管系の評価を完了する。
• 足首-上腕圧指数（ABPI）測定：下肢の灌流をさらに評価する。
• 上肢および下肢の神経学的検査:末梢血管検査中に総神経学的欠損が認められた場合。

レビュアー

クレイグ-ネスビット氏（MD、FRCS、MBChB優等学位）

血管および血管内コンサルタント

サンディップ-ナンドラ氏

血管外科レジストラ

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