片側横隔膜麻痺を有する成人における横隔膜剥離の長期結果
この長期追跡調査では、症候性片側横隔膜麻痺を有する成人における横隔膜剥離の平均5.4(4-7)年の結果を評価した。 片側横隔膜麻ひに対する横隔膜剥離は無気肺を再拡張し，呼吸器および消化器症状および長期的な生活の質を改善することを見出した。
成人患者における症候性片側横隔膜麻痺は珍しいが深刻な臨床的問題を無効にしている。 横隔膜麻痺の診断は、胸部X線が隆起したdiaphgramを示し、蛍光透視、超音波検査、スパイラルCT、胸部MRI、および最も決定的に筋電図（EMG）刺激によって確認される Differantial診断のために特に胸郭の敵意を除去するのに、螺線形CTが使用され、無気肺による気管支内病理学を定義するのにfiberoptic bronchoscopyが使用されています。 特にmultislice CTはsubdiaphragmatic区域およびpostraumatic横隔膜のまひ状態と関連付けられる横隔膜の破裂および/またはherniationを評価するための貴重な用具である。 一方的な横隔膜麻痺の診断は、高齢の患者および術後の症例では見逃される可能性がある。 さらに、外傷または心胸腔手術に従わない限り、診断はしばしば遅延する。 この頃は、ダイヤフラム機能の超音波の評価は放射線被ばくなしで敏感で、安全で、非侵襲的な方法で、radioscopyおよびEMGの使用を取り替えました。 横隔膜麻痺の病因は、通常、患者の病歴および以前の胸部X線に基づいて定義される。
呼吸器症状を引き起こす可能性のある他の考えられる理由を区別するために、外科的矯正の前に疾患の慎重な評価が義務付けられています。 横隔膜麻ひと診断した後，副交感神経性肺疾患，慢性心不全，腫よう性病因を除外した後に外科的治療を行い，肺感染症，理学療法，体重管理の治療にもかかわらず肺症状が依然として持続する場合には外科的治療を行う。 患者はplicationの外科が不必要な操作を防ぐことができるようにきちんと選ばれるべきです。 簡単な毎日の活動を損なうには十分に厳しいExertional呼吸困難は外科のための共通の徴候です。(1)しかし、手術のタイミングはまだ議論されています。 いくつかの著者は、3-6ヶ月の期間後にplicationを推奨し、他の人は、特に心臓手術による横隔膜麻痺の潜在的な自発的回復を予想して、より長い待機期間を推 サマーヒル他 横隔膜麻痺から機能的に回復した患者11人中16人（69％）が、自発的回復の時間は5-25ヶ月（平均14.9±6.1ヶ月）であったことを報告した。 Mouroux et al. 客観的な規準ではない横隔膜のまひ状態およびeventrationのためのplicationの外科の前の18-24か月を待つことを提案しました。
私たちのシリーズでは、plicationまでの平均時間は32.9ヶ月でした。 この比較的長い期間は、手術のための長い待ち時間ではなく、ほとんどの患者の後期診断および後期紹介によるものであった。
私たちの臨床経験によると、待機期間は麻痺の病因に応じて少なくとも12ヶ月でなければなりません。
標準的な開胸術によるPlicationは、横隔膜麻痺で最も頻繁に使用される外科的技術です。 それは低い罹患率および死亡率を運びません。 グラハムら 開胸術を用いて17人の患者を治療し、長期フォローアップでも機能改善が存在することを示した。 Higgs et al. また、横隔膜剥離は片側横隔膜麻ひにおいて長期的に有効な治療法であり、14年までの長期期間で肺活量測定所見の改善を示したことが報告されている。 同様の結果がRibetとLinderによっても報告されました。
現在の研究で好ましい外科的手法にはいくつかの利点があります。 麻痺した横隔膜はほとんど常に薄いので、この薄い構造のすぐ下の腹部器官の損傷を避けることは困難です。 この手術法はまた、弛緩性横隔膜の最低境界を強く縫合することにより、横隔膜にextratightnessと緊張を与える。 標準的な開胸術は外科医が触れ、感じることによってダイヤフラムを完全に制御することを可能にする。 横隔膜の切開および下にある器官の検査に続いて、縫合手順は、締め付けられた横隔膜でより容易になる。 麻痺した横隔膜の強く緊張したplicationは、良好な長期的な外科的転帰を提供するための最も重要な要因である。 私たちの経験は、この技術の唯一の制限は、平均して3日目（2-9）で血清血流ドレナージと胸管の除去の長い期間であることを示しました。 この状況は、横隔膜の切開およびリンパ循環の障害によって引き起こされる外傷に起因する可能性がある。 横隔膜の切開領域はニューロンなしで無血管でなければならず、最も薄い萎縮構造で容易に認識される可能性がある。
ビデオasissted胸腔鏡手術（VATS）による横隔膜剥離がFreemanらによって報告されている。 VATSを介してhemidiaphragmのplicationを受けたすべての患者が長期期間で呼吸困難および肺活量測定値で改善したことを示した研究では。 しかし、VATS技術の長所と短所に関するデータはまだ限られています。 本研究では，ＶＡＴＳを用いたプリケーションは行わなかった。 ＶＡＴＳを用いた最近の経験は，ＶＡＴＳ技術で十分に緊張した横隔膜を得ることが困難であることを示した。 一方では、それがインスピレーションを限ることを防ぐために拡大からのより低い胸壁を抑制するので横隔膜は過剰きつく締められてはならない。
冠動脈バイパス移植後の成人における横隔神経機能障害の発生率は10％から60％であると報告されている。 Katzら。 患者の80％が1年で自発的に回復したことを示した。 しかし、国吉らは、 冠動脈バイパス手術による横隔膜麻ひ患者に対するプライケーションの適応の一つは，機械的換気から離乳することが困難であることが示唆された。 国吉他 またplicationが子供のように大人の開いた心臓外科による横隔膜のまひ状態のための有効で、安全な技術であることを報告しました。 我々の研究では、プリケーションは、パス手術による冠動脈による横隔膜麻痺を有する3人の患者において行われた。 これらの3人の患者では、内部乳房動脈はパスの外科のために使用され、呼吸困難の持続期間は15か月にありました。
成人患者におけるパスグラフトによる冠動脈後の横隔膜麻痺は、一般的に局所冷却に起因する。 しかし、局所冷却は現在使用されておらず、横隔膜麻痺の頻度を減少させた。 パスグラフトによる冠動脈後の横隔膜麻ひの原因の一つは，内乳房動脈の収穫である。 横隔神経は、患者の54％で前胸壁の内部乳房動脈を横断し、患者の14％で後胸壁に交差することが示された。 さらに、心膜腎動脈は、症例の89％で内部乳房動脈に由来する。 電気ナイフによる内乳房動脈の熱損傷の場合，横隔神経は虚血性になることがある。 外科的技術に加えて、糖尿病および高齢は、横隔膜麻痺の潜在的な危険因子として考慮されている。
本研究では、mrc/ATS呼吸困難スケールを使用して、症状に対する横隔膜剥離の主観的効果を評価しました。 呼吸困難スコアは、Higgsらによる息切れの評価のために最初に使用された。 MRCおよびATS呼吸困難スコアリングシステムは、現在最も一般的に使用される呼吸困難評価ツールです。 これらのシステムは、5つの異なる重症度の声明による見かけの呼吸困難の評価に基づいています。 一方、Simansky et al. ats呼吸困難スコアリングシステムを使用し、Freeman et al. mrcシステムを使用しました;そして両方の調査は呼吸困難がplicationの外科の後で長期に改善され、患者の大半が彼らの仕事に戻ったことを報告しました。 Versteegh et al. 片側横隔膜麻痺を有する15人の患者において側方開胸を行い、すべての患者が主観的および客観的な改善を示したことが判明した。 しかし，ｗｉｔｅｋとＭａｈｌｅｒによって記述されたように，術前期間にベースライン呼吸困難指数と術後期間に移行呼吸困難を使用した。 これらの指標は、呼吸困難を引き起こすタスクの機能的障害の大きさと、そのタスクに関連する努力の大きさを評価する。 しかし、これらのインデックスは理解するのが容易ではなく、それらの適用がより困難であるため、日常的に使用するのは実用的ではありません。
私たちのシリーズの一人の患者は、長期entubation後の換気性肺炎の結果として敗血症と多臓器不全のために術後60日目に死亡しました。 この患者は中等度の慢性閉塞性肺疾患を有し、体格指数は30m2/kgであった。 横隔膜麻痺慢性閉塞性肺疾患および肥満を有する患者は、罹患率および死亡率のリスクが高い。 この経験は、駆出率が40以下の患者、中等度から重度の慢性閉塞性肺疾患の患者、および30m2/kg以上の体格指数を有する患者には、プリケーションを適用してはならないことを教えてくれた。 これらの患者ではプリケーションを行ったが，長期の激しい気管支拡張薬治療と呼吸理学療法を適用すべきであり，患者は体重を減らすことを奨励すべきである。 Versteegh et al. plicationを受けた一連の3人の患者のうち22人が術前に死亡したと報告された。 死亡は心臓発作，大規模な肺塞栓症，腎不全および右心不全によるものであった。 PathakとPageは、彼らが下の組織を制御するために横隔膜の切開を示唆しているplicationによるひ傷害を報告しました。 Phadnis et al. 右のplication外科の後で腹部コンパートメントシンドロームを報告しました。 彼らは彼らの患者が下方の肝の転位および減らされたintra-abdominal容積の結果として腹部コンパートメントシンドロームを開発していたことを推測します。 外科的処置に関連する死亡率はまだ報告されていない。