真空支援腹部閉鎖は安全かつ効果的である：74人の連続した患者を対象としたコホート研究
概要
背景。 真空支援閉鎖（VAC）は、多くの場合、腹部の大惨事を有する患者において選択される治療法となっている。 この調査はおよそ1.202の製造所の住民の人口をカバーする地域の南デンマークのABThera KCI®VACの使用そして結果を記述する。 方法。 11ヶ月間にVACで治療されたすべての患者を含む前向き多施設研究。 結果。 合計74人の連続した患者が含まれていた。 中央値年齢は64.4(9-89)歳で、64%が男性、中央値ボディマス指数は25(17-42)であった。 VAC治療の期間は、中央値4.5（0-39）日であり、中央値1（0-16）ドレッシングの変化であった。 患者の七十パーセントは集中治療室に出席した。 90日死亡率は15％であった。 筋膜の二次閉鎖は、生き残った患者の84％で得られた。 腸大気圏ろうを発症したのは一人のみであった。 二次閉鎖を有する患者は、大きなヘルニアを発症する可能性が低く、自己評価された身体的健康スコアが良好であった（p<0,05）。 精神的健康に差は見られなかった。 結論。 腹部の大惨事の患者の腹部VACの処置は安全、相対的で低い複雑化率とです。 可能であれば、一次閉鎖による従来の治療よりも優れているかどうかは、無作為化研究ではまだ証明されていません。
1. はじめに
緊急開腹手術後に腹部を開いたままにすることは、ここ数十年の間に増加した人気を得ています。 一般的な適応症は、腹部出血（外傷性/非外傷性）、腹膜炎（全身性または局所性）、急性膵炎、腹部コンパートメント症候群（ACS）、筋膜裂開、および計画された第二の外観を この方法は、開いた腹部の管理、筋膜の二次閉鎖、腹側ヘルニアの発症、および腸大気圏ろうなどの問題の範囲を継承している。 合併症を最小限に抑え、看護要件を下げるために、いくつかの異なる方法および戦略が主張されている。 ABThera KCIは腹部VACのために特に開発された。
開腹による治療の主な成果の1つは死亡率であり、患者の選択に依存して18～65％の間で変化することが報告されている。 もう一つの重要な結果は徴候の腹側ヘルニアの開発を防ぐ筋膜の二次閉鎖です。 得られた二次筋膜閉鎖の率は、患者の選択および治療の適応に応じて、48および100％の間で変化する。 最後に、自己評価された生活の質は重要ですが、ほとんど報告されていません。
本研究の目的は、適応症、治療経過、二次筋膜閉鎖率、瘻孔形成、切開ヘルニア形成、自己評価された生活の質、および死亡率に特に焦点を当てた、明確に定義された地理的地域（デンマーク南部の地域）におけるKCI ABThera VAC®による開腹腹部の使用を前向きに評価することであった。
2. 材料と方法
この研究は、約1.202ミルの住民の人口を持つデンマーク南部の地域のすべての急性病院を含む前向きコホート研究として設計されました。 患者は、1月31日から2013年にかけてオーデンセ大学病院で、1月31日から2013年にかけて地区病院（Svendborg、Esbjerg、Aabenraa）で含まれていた。 VACの処置の間に、すべての患者は部門の指示に従って抗生物質を受け取りました。
患者のカルテから背景データ（年齢、性別、病歴、BMI）を取得した。 治療中に、胃腸機能（胃吸引および腸運動）を評価し、VACシステムから採取した流体を毎日測定した。 各ドレッシングの変更で、細菌の交換は培養のための筋膜の端そして腹膜キャビティから取られるべきです。 筋膜欠損の輪郭は、腹部の上に置かれた半透明の滅菌ドレッシング上に描かれた。 その後、包帯は、腹部創傷の面積の後の計算のために除去された。 さらに、vacシステムが適用される前に、欠陥の写真が文書化のために撮影されました。 滅菌ドレッシングからの面積は、後で既知の紙密度を有する段ボールに移し、精密紙重量（Jennings JZ560スケール）を用いて秤量し、欠陥の面積は、以下の式を用いて計算された：完全な顔面閉鎖が可能であるかどうか、および術後の日に登録された。 閉鎖のタイプはVACの処置の間に経験されるあらゆる複雑化とともに登録されていました。 VACの処置の間のそして30日以内の死亡率は登録されていました。 適用された負圧は、外科医の選択に応じて、25と125mmHgの間で変化した。
成功した治療は、メッシュを必要とせずに、VAC治療後の筋膜の二次縫合と定義された。 ＶＡＣ治療の第二ラインが必要であった症例は，筋膜の不完全な二次閉鎖および二次閉鎖に関連するメッシュの使用とともに失敗に分類された。
VAC治療終了から3ヶ月後、生存しているすべての患者をフォローアップに招待した。 これには、臨床的に検出可能な腹壁欠損の身体検査が含まれ、患者は健康関連の生活の質を評価するためにアンケートに記入するよう求められた（SF-36v2®）。 回答は、承認されたスコアリングソフトウェア（QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software）を使用して分析した。 データ分析は、Ｓｔａｔａｉｃ１ ２プログラムを使用して実施し、−検定（数値データ）およびｃｈｉ２−検定（カテゴリカルデータ）に基づいた。 値<0,05は統計的に有意であると考えられた。
3. 結果
3.1. 開いた腹部の適応
合計74人の連続した患者がこの研究に含まれていました。 患者は、開腹治療の適応に従って6つの異なるグループに分けられた（表1）。 最も一般的な根底にある病理には、腸穿孔を有する19人の患者、吻合剥離を有する12人、イレウスを有する10人、および破裂した腹部大動脈瘤を有する6人が含まれていた。 腹部コンパートメント症候群（ＡＣＳ）は，マニフェスト多臓器不全の発症または一次閉鎖が不可能であった腹部高血圧のために開腹術を受けた患者として定義された。 これらの患者では、根底にある病理は、腹部大動脈瘤（5）、腹部手術後の重度の腸浮腫（5）、イレウス（3）、腸虚血（3）、および腹腔内出血（1）を破裂させた。 セカンドルックの適応は腸虚血，損傷制御手術，吻合検査であった。 患者が二次閉鎖の試みに続いてVAC治療の一つ以上のセッションを持っていた場合、最初だけが含まれていました。 他の群には筋膜壊死後の大きな腹壁欠損を有する患者と腹側ヘルニアメッシュに感染した患者が含まれていた。 最後に言及したのは唯一の患者であり、VAC治療中に腸大気圏ろうを発症した。 ろう孔は回腸に位置していた。
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3.2. 手順関連データ
VAC治療が終了するまで合計70人の患者（94,6％）が生存した。 VAC処理直後のメッシュなしの筋膜の完全な二次閉鎖として定義された成功した治療は、84,3％で得られた（表2）。 五人の患者は、最初の閉鎖後に第二のVAC治療を必要とし、これらは失敗したグループに含まれていた。
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3.3. ヘルニアとフォローアップ時の生活の質
治療から三ヶ月後、63人の患者のうち74人がまだ生きていた。 そして、これらのうち、59はフォローアップに参加することを受け入れ、SF-36®生活の質アンケートを完了しました。 臨床評価は、10の59人の患者における切開ヘルニアを明らかにした（表3）。
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3.4. 微生物結果
を含む74人の患者のうち、63人で腹腔内細菌増殖解析の結果が得られた。 三十から一は、取られた唯一のスワップを持っていたし、これらの20の細菌の成長を示した。 三十から二は、ドレッシングの変更に関連して撮影された複数の連続したスワップを持っていました。 これらのうち、20は陽性であり、治療期間中に陽性であり、4は陰性であり、陰性であり、5は初期陽性から陰性になり、3は初期陰性から陽性になった。 培養された最も一般的な細菌は、Ｅｎｔｅｒｏｃｏｃｃｕｓ ｆａｅｃｉｕｍ、Ｅｎｔｅｒｏｃｏｃｃｕｓ ｆａｅｃａｌｉｓおよびＥ．ｃｏｌｉであった（表４）。
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4. ディスカッション
VAC治療のその後の繰り返しなしに、筋膜の完全な二次閉鎖を達成すると定義された成功した治療は、患者の84,3％で観察された。 失敗した治療の危険因子は女性であり、既存の腹側ヘルニア、長期のVAC治療、および大きな創傷面積を有していた。 ACS患者は78,6％の最も低い閉鎖率を持っていたのに対し、外傷患者では、二次閉鎖は、すべてで得られました。 三ヶ月のフォローアップでは、5の59人の患者は、修復を示した症候性腹側ヘルニアを開発していました。 別の10人の患者では、マイナーな腹側ヘルニアが開発されていました。 ヘルニアの発症は、治療が失敗した患者群で有意に高かったことは驚くべきことではなく、すべてがフォローアップ時に腹側ヘルニアを示した。 感染したメッシュと筋膜の壊死を有する二人の患者では、VAC治療の目標は筋膜の二次閉鎖を得ることではなかった。 腹側ヘルニアの発症率は、原発性筋膜閉鎖を伴う開腹術後に報告されたもの（2-20％）に匹敵した。 残念ながら、フォローアップに出席しなかった人の腹側ヘルニアの発症に関する情報を得ることができませんでした。 追加の腹側ヘルニアは、私たちのフォローアップの三ヶ月後に提示することができる可能性があります。
二次閉鎖の速度は、VACの適応症、使用される技術、および基礎疾患によって、文献で大きく変化する。 全体として、最良の結果は、我々の研究で得られたように最大100％の二次閉鎖率で損傷制御手術を受けている外傷患者で得られます。 びまん性腹膜炎/腹部敗血症の治療におけるVACの使用は、近年より一般的になっている。 結果は矛盾しています。 いくつかの研究では、VAC治療は筋膜閉鎖率を有意に増加させ（73％対53％）、原発性腹部閉鎖と比較して死亡率を減少させる。 他の人は、オンデマンド再発切開術は、VACと開いた腹部と同じくらい効果的であると主張している。 腹膜炎患者における閉鎖率は以前に報告されたものと同様であるが、これらの患者における10％の死亡率は報告された30％の死亡率よりも低い。 患者の選択は、この点で重要な要素です。 筋膜閉鎖を得る上での他の重要な要因は、VAC治療の期間および開放創の領域である。 また、VACを使用するための技術も重要である可能性があります。
開いた腹部の恐ろしい合併症は腸大気圏瘻の形成であり、主な原因は医原性漿膜裂傷、接着材料からの機械的刺激、および接着分裂である。 瘻孔形成の発生率は、3〜17％の間で変化することが報告されている。 我々の研究の一人の患者（1,4％）は、VAC治療のために瘻孔を発症した。 これは文献で与えられる率と比較されて低いですが、瘻孔の形成がまだ考慮するべき複雑化であることを示します。
動物モデルにおけるVAC処理は、細菌負荷を減少させ、感染症をクリアするのに役立つことが示されています。 しかし、重感染の発症が重要であり得る臨床状態では、同じ効果は観察されていない。 我々の研究では、最初に陽性の細菌増殖を有する5人の25人の患者のみが、現在の抗生物質治療に関係なく、VAC治療中に腹腔内細菌をクリアした。 最初の無菌培養を有する三人の患者が感染した。 Enterococcus faecium、Enterococcus faecalis、およびEの存在。 大腸菌は消化管からの汚染を示し、一方、例えば緑膿菌の存在は院内感染を示す。 腹部の液体からの文化の結果に従う合わせられた抗生の処置は忍耐強い処置を改善する潜在性があるかもしれません。 この問題を解決するためには、さらなる前向き研究が必要です。
もう一つの重要な結果は、自己評価された生活の質です。 治療に失敗した患者は、成功したグループの患者よりも身体の健康状態を有意に低く評価したが、これは予想されるものであった。 統計的に有意であることに加えて、その差は臨床的にも関連していた。 研究では、筋膜の閉鎖を達成することができる開いた腹部で治療された患者は、同様の手術を受けている他の患者または一般集団と同じ生活の質を有していたことが示されているが、切開ヘルニアの患者はより低いスコアを記録した。 本研究では後者の結果を確認した。 しかしながら、これらの知見は、併存疾患および胃の存在などの交絡因子にさらされ、これは身体的生活の質に影響を及ぼす。 本研究における患者の相対的な低い数は、この問題に関する十分な統計分析を可能にしなかった。 身体的健康の差は精神的健康に影響を及ぼさなかった。 これは、身体障害にもかかわらず、患者が深刻で生命を脅かす病気や状態を生き延びたことに感謝していたという事実によって説明することができ 三ヶ月後の死亡率は15％であり、ACS群で最も高かった。 ＶＡＣ治療に対する合併症はいずれの死亡例においても観察されなかった。
開腹VAC材料を使用した適切な技術が治療の成功に不可欠であるため、異なる医療センターに複数の異なる医師を含む多施設設計は、我々の研究では限界 開腹治療の適応は転帰に決定的であると思われる。 しかし，腹部大災害患者の治療における腹部ＶＡＣ治療は，比較的低い合併症率で安全であることを示した。 可能であれば、一次閉鎖による従来の治療よりも優れているかどうかは、無作為化研究ではまだ証明されていません。
利益相反
著者は利益相反はないと宣言している。
謝辞
著者は、給与資金をカバーし、デンマーク南部の地域によってサポートされていました。