肋間神経ブロック–ランドマークと神経刺激技術

Anthony M.-h.Ho,Robbert Buck,Malikah Latmore,Matthew Levine,And Manoj K.Karmakar

はじめに

肋間神経（ICNs）は、胸部および腹壁の皮膚および筋肉の主要部分を支配する。 これらの神経のブロックは、1907年にBraunによって教科書Die Lokalanastesieで最初に記述されました。 1940年代、臨床医は肋間神経ブロック（ICNBs）が肺合併症を軽減し、上腹部手術後のオピオイド要件を軽減することができることに気づいた。 1981年に、連続的なICNBは繰り返された多数の注入と関連付けられる問題を克服するために導入されました。 今日、ICNBは胸および胸壁の外科を含む胸郭そして上腹部に、影響を与えるいろいろ激しく、慢性の苦痛の状態で使用されます。 局所麻酔の練習への超音波指導の導入は、その練習をさらに容易にする。 しかし肋間ブロックの不利な点は封鎖の多数のレベルの技術的な専門知識、気胸の危険およびローカル麻酔の毒性のための条件を含んでいます。

適応症

ICNBは、胸骨骨折の患者および開胸、開胸術、乳房切除術、胃瘻造設術、胆嚢摘出術などの胸部および上腹部手術後の術後痛に優れた鎮痛を提供します。 呼吸パラメータは、典型的には、痛みの軽減に印象的な改善を示しています。 外科的切開のレベルよりも上の2つの皮膚科および下の2つの皮膚科の遮断が必要である。 ICNBは、腹腔神経叢ブロックが必要とされる内臓腹痛をブロックしない。 神経分解性ICNBは、乳房切除後の痛み（T2）および胸腔切開後の痛みなどの慢性疼痛状態を管理するために使用される。

禁忌

1. 凝固障害、これは絶対禁忌ではないが
2. 局所感染、専門知識の欠如および蘇生装置

機能解剖学

胸部神経T1からT12がそれぞれの椎間1):

1. 対になった灰色と白の前rami communicantesは、交感神経節と鎖に前方に通過します。
2. 後皮枝、傍脊椎領域の皮膚および筋肉を供給する。
3. 腹側枝（ICN、この章の主な焦点）。

T1とT2は上肢と上胸部に神経線維を送り、T3からT6は胸部を供給し、T7からT11は下胸部と腹部を供給し、T12は腹部壁と臀部の前部の皮膚を神経支配する（図2）。

感覚線維と運動線維の両方を運び、ICNは椎間孔の遠位約3cm（成人では）後肋間膜を貫通して肋間木立に入り、大部分は肋骨と平行に走り続けるが、隣接する肋骨の間のどこにでも枝が見られることが多い。 胸郭内のその経過は、頭頂胸膜および最も内側の肋間（肋間内膜）筋肉および外部および内部の肋間筋肉の間に挟まれている（図3および4）。 中軸線のちょうど前方に、それは外側の皮膚枝を放つ。 ICNが正中線に近づくと、前方に回り、前の皮膚の枝として終わるために上にある筋肉および皮を突き刺します。

しかし、多くの解剖学的変異があります。 第一胸部神経（T1）は前皮枝を持たず、通常は側皮枝を持たず、その繊維のほとんどはc8からのものを結合するために第一肋骨の首を横切ることによ T2およびT3のいくつかの繊維は、肘の遠位まで上腕の内側側面の腋窩および皮膚を神経支配する肋間神経を生じる。 さらに、T12の腹側枝は他のICNsと同様であるが、二つの肋骨の間に位置していないため肋下神経と呼ばれている。

外側皮膚枝

T2からT11の外側皮膚枝は、前枝と後枝に分割する前に、内側と外側の肋間筋を斜めに貫通します（図4参照）。 これらの枝は、側方胴体の筋肉および皮膚を供給する。 T7–T11の前方の枝の供給はrectus abdominisの側面端まで先に皮を神経支配します。 T7–T11の後枝は、広背筋の上にある皮膚を供給する。 T12の側方皮膚枝は分裂しない。 T12の腹側枝の大部分はl1のそれに結合して腸下胃神経、腸内神経、および生殖器大腿神経を形成し、残りは横腹筋（TAM）を貫通してTAMと内斜筋の間を移動する。

前皮枝

T2からT6の前皮枝は、外肋間および大胸筋を貫通して胸骨の外側境界付近の表在筋膜に入り、正中線付近およびわずかに超えた胸郭の前部の皮膚を供給する（図4参照）。 より小さな枝（T1からT6）は、肋間筋および頭頂胸膜を供給するために存在し、これらの枝は隣接する肋間腔に交差する可能性がある。 T7からT12の前皮膚枝は、後直筋鞘を貫通して、前腹壁の皮膚に直筋および感覚線維に運動神経を供給する。 T7からT12までのいくつかの最終枝は前方に続き、L1とともに腹壁の頭頂腹膜を神経支配する。 彼らの前のコースは継続し、腹部の正中線と数センチメートルを超えて皮膚神経支配を提供するためにlinea albaの近くで表面的になります。 詳細については、”機能的局所麻酔の解剖学”を参照してください。

麻酔のブロックと分布のメカニズム

ICNBはICNsの同側感覚線維と運動線維をブロックします。 肋下溝に注入されるローカル麻酔の解決は遠位にそしてproximally広がります;injectateのいくつかはparavertebralスペースにまた入るかもしれません。 (図3を参照)。

テクニック

静脈内ラインを確立し、蘇生薬を容易に入手できるようにする必要があります。 鎮静と鎮痛は常に賢明に使用されます。 全身麻酔下でｉｃｎｂを施行した患者では脊髄麻酔が報告されており，陽圧換気下では気胸のリスクが高まることが懸念されているが，麻酔患者ではｉｃｎｂを施行することができる。 ブロックの後、患者は潜在的な合併症、特に遅延気胸、局所麻酔毒性、血腫、および脊髄麻酔の発生（まれ）について監視されるべきである。

ICNは、外側皮膚枝が離陸する中顎線の近位の任意の場所でブロックすることができる。 小児では、ブロックは、一般的に、後部腋窩線で、または代わりに、肋骨の角度で傍脊柱筋のちょうど側方で行われる。 成人では、ICNBの最も一般的な部位は肋骨の角度にあります（棘突起から6-8cm;図5）。 肋骨の角度では、肋骨は比較的表面的で触診が容易であり、肋下溝は最も広い。 神経は後肋間動脈よりも劣っており、肋間静脈よりも劣っている（図6）（ニーモニック：VAN）。 VANは脂肪組織に囲まれており、内部肋間筋と内部肋間筋（肋間内膜）の筋肉の間に挟まれています。 神経はしばしば3つまたは4つの別々の束として走り、それを封鎖するのに容易にアクセスできるようにする内皮鞘を囲むことなく。 肋骨の角度に中間肋間神経を妨げることは神経がそれと頭頂の胸膜間の少しだけティッシュが付いている後部肋間膜に深くあり、上になるsacrospinalis筋肉が肋骨の触診を困難にするので推薦されません。 一方、前腋窩線の遠位のブロックは、神経が肋下溝を離れ、肋間腔を再入力し、内部肋間筋の物質にあるため、より困難である。

ICNBは、患者を起こしやすい位置、座っている位置、または横方向の位置（ブロック側を上に）で行うことができます。 腹臥位では、患者の上腹部の下に枕を置き、腕を両側から吊るすことができます。 座っている患者は、枕を保持してわずかに前方に傾くべきであり、支持されるべきである。 腕は前方にあるべきです。 いずれかの位置における腕の位置は、肩甲骨を横方向に引っ張り、T7より上の後部肋骨角へのアクセスを容易にすることである（図5参照）。 無菌条件下では、ブロック部位が同定される。

ブロックされる肋骨の下の境界が触診され、マークされています（図5参照）。 針の記入項目の場所はリドカインと1%-2%浸透します。 20度セファラド（矢状面;図6参照）でそれを介して導入された針が肋骨の下縁の下に擦り傷をつけ、肋下溝に到達すると、エントリのサイトがよく配置され 皮は約1cm触診の手が付いている最初に引かれたcephaladであり、4から5cm、22から24ゲージ（単一打撃の注入のために）針はcephaladに直面する斜角が付いている20度のcephaladの角度で選ばれた記入項目の場所を通ってもたらされる。 針は、ほとんどの患者で1cm未満の深さで肋骨に接触するまで進められる。 骨膜を麻酔するために少量の局所麻酔薬を注射することができる。 触診手が針をしっかりと保持し、患者の背中にしっかりと休んでいると、注射手は皮膚が肋骨の上に戻ることができる間に針を尾状に静かに”歩く”（図7）。

針は現在、20度の傾斜角セファラドを維持しながら、数mm遠くに進められています（針によるわずかな尾長ポインティング角でさえ、成功の可能性が大幅に減少します）。 内部肋間筋の筋膜の微妙な”与える”または”ポップ”は、特に短い斜角の針が使用されている場合に感じられることがある。 肋骨の後部の面からの胸膜への平均間隔が8つのmmを平均すると同時に、少数のmmを越える針の進歩は気胸の危険を大いに高めます。 感覚異常は、積極的には求められていないが、時折、正しい針の配置の追加の確認として生じる。 神経分解ブロックには放射線学的指導が推奨される。 この時点で、血液の陰性吸引では、3-5mLの局所麻酔薬が注入される。 単一のＩＣＮＢでは、隣接するＩｃｎからのある程度の重複する神経支配が一般的であるため、少なくとも１つのＩＣＮセファラドおよび１つのコーダドをブロックす 針の先端が手および箱の動きによって変化しない最適の位置に残ることを保障するためには、何人かの臨床医は針とスポイト間の延長管を接続し、助

肩甲骨と菱形筋のため、T1からT7までの封鎖は技術的に困難です。 このため、高い胸部封鎖が必要な場合は、胸部傍脊椎ブロックまたは硬膜外ブロックを行うことを好む。

• 針：単発: 20から22ゲージ4から5cmの針（大人）
• カテーテルの配置:18から20ゲージのTuohyの針（大人）
• ローカル浸潤のためのスポイトそして針
• 延長管が付いているスポイト
• 殺菌)

末梢神経ブロックのための機器についての詳細をご覧ください。

局所麻酔薬の選択

シングルショットICNBの局所麻酔薬の選択には、ブピバカイン0.25%-0が含まれています。エピネフリン1/200,000-1/400,000、およびropivacaine0.5%との5%、リドカイン1%-2%。 局所麻酔薬の三から5ミリリットルは、複数の注射ICNBの間に各レベルで注入されます。 行為の持続期間は通常12±6h.bupivacaineまたはropivacaineへのエピネフリンの付加かなりブロックの持続期間を延長しませんが、全身の吸収を遅らせ、30%単一の打撃 最高のbupivacaineの線量は3（エピネフリンと）mg/kg/injection（一度に合計）7および7-10mg/kg/dayへ2（明白な解決のために）です。 最高のリドカインの線量は5-7まで（エピネフリンと）mg/kg/injection7および20のmg/kg/dayです。 ボランティアは伝えられるところでは神経学的な徴候が成長する前にbupivacaineより30%より多くのropivacaineを容認するかもしれません。 ロピバカインの最大単回注射用量は、エピネフリンで2.5mg/kgおよび4mg/kgであるが、最大一日用量は9-12mg/kg/24時間である。 管の場所はより急速なローカル麻酔の吸収を支持し、ICNBの後のローカル麻酔薬の血レベルは他のほとんどの地域麻酔のプロシージャのためのより高いです。 そのように、幼児の与えられた線量と最高の推薦された適量間の安全差益を、特に残すことは勧められます;年配者;衰弱させた患者;そして根本的な心、 連続注入のために、患者は通常、急性上昇よりも血漿局所麻酔レベルの漸進的な蓄積を許容することができる。 1つの推薦された養生法はブピバカイン0.25%またはリドカイン1%の0.1mL/kg/hの注入に先行している0.3mL/kgの負荷の線量です。

合併症

最も懸念されるのは気胸であり、約1％に発生する可能性があります。 しかし，緊張気胸およびその後のチューブ胸腔吻合の必要性はまれである。 無症候性気胸が検出された場合、最良の管理は観察、安心、および必要に応じて酸素補給である。 腹膜および腹部の内臓はより低いICNsが妨げられるとき浸透の危険がある状態にあります。 肋間腔からの局所麻酔薬の吸収は急速である; 動脈血漿濃度は5-10分でピークに達し、静脈血漿濃度は数分後にピークに達する。

概要

ICNBは有用な局所麻酔技術であり、胸部および上腹部を含む痛みの制御に非常に有効である。 気胸およびローカル麻酔の毒性の危険があるが、これらは最大許容薬剤の線量に与えられる適切な技術および考察と減らすことができます。 ICNBの適切な使用は硬膜外および傍脊椎ブロックのような代わりとなる技術のそれらに対する利点そして不利な点のバランスをとることを含んで 専門知識および適切な徴候によって、肋間神経ブロックは一般的なか他の地域麻酔の選択が限られるかもしれない患者の独特に適した麻酔の選択

• Strømskag KE,Kleiven S:連続的な肋間および肋間神経封鎖。 1998年（平成2年）79-89年（平成3年）には、東京農業大学農学部農学科を卒業している。
• Karmakar MK,Ho AMH:複数の骨折した肋骨を有する患者の急性疼痛管理。 J外傷2003;54:612-615.
• Karmakar MK,Critchley LAH,Ho AMH,et al:複数の骨折した肋骨を有する患者における疼痛管理のためのブピバカインの連続胸部傍脊椎注入。 胸2003;123:424-431.
• Kopacz DJ,Thompson GE:胸部および腹部手術のための肋間ブロック。 1998年2月25日-29日にフジテレビ系列で放送された。
• Nunn JF,Slavin G:胆嚢摘出後の疼痛緩和のための後肋間神経ブロック。 解剖学的基礎および有効性。 Br J Anaesth1980;52:253-60.
• Barron DJ,Tolan MJ,Lea RE: 開胸後の連続胸膜外鎮痛のランダム化比較試験：局所麻酔薬の有効性と選択。 Eur J Anaesthesiol1999;16:236-245。
• Lagan G,McLure HA:局所麻酔薬のレビュー。 Curr Anaesth Crit Care2004;15:247-254.
• Scott DB,Lee A,Fagan D,et al:ropivacaineの急性毒性とbupivacaineの急性毒性を比較した。 Anesth Analg1989;69:563-569.
• Vandepitte C,Gautier P,Bellen P,Murata H,Salviz EA,Hadzic A. Duchenneの筋ジストロフィーの危険度が高い患者の唯一の麻酔の技術として超音波導かれた肋間神経ブロックの使用。 アクタ-アナセシオール-ベルグ 2013;64(2):91-94.