肺梗塞

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肺梗塞は肺塞栓症（PE）の重要な合併症の1つです。

疫学

肺梗塞はPE1患者の少数派（10-15％）に発生する。 致死性PEを有する患者の剖検研究では、症例の60％が梗塞を発症したが2。

最近まで、肺梗塞は併存疾患、特に心血管疾患と根底にある悪性腫瘍が共存する高齢の患者でより一般的であったが、若年者およびそれ以外の健康者ではまれであったと感じられていた。

しかし、最近の研究では、患者の身長の増加、年齢の減少、タバコの喫煙が肺梗塞を発症する独立した危険因子であるという証拠を持つ正統的な考えに疑問を呈している2,3。 実際、最近の研究では、心不全、悪性腫瘍および肺炎は、肺梗塞の発症の危険因子ではないことが示された2。

さらに、塞栓負荷が大きいほど、肺梗塞を発症する可能性が高い1,4-6。

多くの研究により、右肺では梗塞がより一般的であることが判明しているが、その理由は分かっていない2,3。

臨床症状

胸膜炎の胸痛は、それ自体で、または突然の息切れで、最も頻繁に症状を提示しています。 喀血は有意に一般的ではない（<20％放射線学的に診断された梗塞2015年の研究で335人の患者）3,7。

病理学

肺は、それらの間に多くの吻合を有する二つの血管系によって供給されるため、一般的に梗塞されていない:

  • 肺血管系
    • 右心室から肺動脈を通って肺胞毛細血管系
    • そこから血液が肺静脈を通って左心房に流れ、全身循環が起こります。
  • 気管支血管系
    • は、肺実質への酸素供給の大部分を担う気管支動脈で構成されています
    • は、肺系への前および後の吻合を伴う広範なネットワークを形成しています
    • 気管支動脈は、肺実質への酸素供給の大部分を担う気管支動脈で構成されています
    • 気管支動脈は、肺実質への酸素供給の大部分を担う気管支動脈で構成されています
    • 気管支動脈は、肺実質への酸素供給の大部分を担う までの流れを増やしてください。300%

したがって、閉塞性肺血管病変は、通常、側副経路を介した代替灌流のために梗塞をもたらさない。

さらに、肺は吸気された空気自体から酸素を受け取ります3。

閉塞性肺塞栓の後、気管支動脈が肺毛細血管網の主要な灌流源として動員される。 気管支動脈のより高い圧力は、局所的に増加した血管透過性および毛細血管内皮損傷と組み合わせて、局所的な肺毛細血管出血をもたらすと考えら

通常、これらの実質所見は一過性であり、肺胞および気管支腔に血管外漏出した血液細胞は再吸収され、組織は再生する。 ただし、傷害はある特定の状況の梗塞形成に進歩するかもしれません:

  • 気管支動脈の減らされた流れ（例えば。 ショック、低血圧、血管拡張剤の使用）
  • 肺静脈圧の上昇（例えば、肺静脈圧の上昇、間質性浮腫)

これらの場合、内臓灌流は壊滅的に損なわれ、侮辱は梗塞に進行する。 壊死実質は線維性組織に置換され、胸膜収縮を伴う膠原板状の塊につながる4-6。

肺は、中心肺動脈閉塞3-5とは対照的に、直径3mm以上の遠位血管が閉塞されている場合、梗塞のリスクが最も高い。 これは、中央の閉塞に十分な側副循環がある可能性が高いためです。

X線写真の特徴

急性/亜急性の設定では、虚血性肺出血と実際の肺梗塞を区別することは困難である可能性があります。 梗塞のない出血は通常一週間以内に解決するが、梗塞は数ヶ月にわたって進化し、実質瘢痕化をもたらすので、経時的な所見の進化は有用である。

梗塞は常に胸膜下の場所で発生し、悪性腫瘍または肺炎は中心部で発生する可能性があることに注意することが重要です3。

単純なx線写真

典型的な胸部x線所見には1,8が含まれます:

  • くさび形（あまり丸みを帯びていない）傍乳白化（ハンプトンこぶ）空気気管支造影なし
  • より多くの場合、下葉で
  • 梗塞のない肺出血の場合、その形状（いわゆる”融解サイン”）を維持することによって、通常一週間以内に乳白質が解消される（いわゆる”融解サイン”）
  • 梗塞の場合、治癒には数ヶ月を要し、線状の瘢痕を残す可能性がある
ct

末梢くさび形の肺連結は、特にPEの設定において、肺梗塞の典型的な症状である。

:

  • 空気気管支造影なしのくさび形（あまり丸みを帯びていない）並胸混濁（ハンプトン-ハンプ）
  • 内部空気lucenciesとの統合、”気泡混濁”
    • は、同じ小葉に梗塞肺と並んで共存する非梗塞通気肺実質を表している。9
  • ハローサイン
  • 正常な肺高進で減少した
    • は、病変内の低減衰の領域が散在することがあります（壊死）
    • 時には 梗塞周囲の過増強として現れる
  • キャビテーション:当たり障りのないinfarct（cavitatory肺の梗塞形成）の敗血症性塞栓症そして伝染で見られるかもしれません)
PET-CT

肺梗塞のFDG-PETにはリムサインが記載されており、末梢トレーサーの取り込みは軽度であり、中心部の取り込みはない10。

治療と予後

心肺サポートを提供することにより、基礎となる肺塞栓症を治療することが最初の治療です。 抗凝固は活動的な出血の危険なしで患者で開始されます。 塞栓が大規模である場合、血栓溶解も選択肢である。 いくつかのケースでは、塞栓術、および大静脈フィルターの配置が必要です。

鑑別診断

CT上の末梢くさび形病変については、以下を検討してください:

  • 肺出血（梗塞を伴わない虚血変化）
  • 敗血症性肺塞栓