胸水の評価における最初の手順としてのTru-Cut針胸水生検および細胞診|Archivos de Bronconeumología

はじめに

胸水（PE）を有する患者の評価には、一連の臨床的および放射線学的手順および胸水（PF）の分析が含まれる。1,2細胞診単独では60％未満の症例で診断されるため、特に悪性疾患の疑いがある場合、胸腔穿刺単独でPEの病因を決定することは一般的に困難である。組織学的評価のための1,2胸膜生検（PB）は、PEの診断アルゴリズムの次の手順です。1-3胸膜組織のサンプルを得ることは、盲目のPB、コンピュータ断層撮影（CT）または超音波誘導閉鎖PBまたは胸腔鏡検査によって達成することができます。1-5閉鎖PBは、疾患の有病率が高い地理的領域における結核の疑いのある患者の最初のステップと考えられ、胸腔鏡検査は、陰性細胞診および悪性疾患の疑いを伴う滲出性滲出液の場合に選択される技術である金本位の技術である。1,2滲出液および滲出液を有する患者および悪性PE（MPE）を有する患者は、良性PEまたは結核PE（TBPE）を有する患者と比較して、異なる臨床的および放射線学的 したがって、特別な状況では、検査前の臨床的疑いに応じて、閉鎖PBはPE患者の初期検査である可能性があります。6

クローズドPBには様々な針が用意されています。 1989年、McLeod et al.図７はまず、胸膜生検を行うための遠位端に鋭利な試料ノッチを有する薄い器具であるＴｒｕ−ｃｕｔ針について説明した。 他のタイプの針と比較されるTruカットの針の特徴の1つは複雑化の危険を減らすかもしれない小さい口径です。 Ｔｒｕカット針Ｐ ｂ（ＴＣＰＢ）は，ＣＴ上に胸膜肥厚を示し，悪性疾患が疑われるＰＥで特に示されている。1,8驚くべきことに、PE単独の非選択患者で行われた研究はほとんどなく、それらは少数の症例に基づいています。7,9,10

胸腔穿刺は、PEの診断アルゴリズムの最初の手順です。最初の技術として最初のthoracocentesisとともに1,2閉鎖したPBはthoracoscopyのような他のより侵略的な技術が、行われる前にPBの診断収穫を改善できます。 本研究の最初の目的は、PE患者の連続した非選択シリーズにおけるMPEおよびTBPEにおけるTCPBの診断収量を分析することでした。 さらなる目的は、異なる病因のPEの評価におけるPBプラス細胞診の診断収量を分析し、PEの診断アルゴリズムの初期手順として、両方の技術の同時

方法論

スペインのバレンシアにある病院Universitario y Politécnico La Feの気管支胸膜技術ユニットで2010年から2012年の間に行われたすべてのTCPBsを含む観察的、遡及的研究。 データは、解剖学的病理部門および気管支肺技術ユニットのレジストリから取得した。 封入基準は，ＣＴ上に示された胸膜肥厚の存在にかかわらず，ＰＥ患者であった。 遊離液の存在なしに胸膜腔に腫瘤または病変を有する患者は除外された。

PEの病因を分類するために使用された診断基準は、スペイン呼吸器学会および胸部外科2によって推奨されたものであった:

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  MPE：胸膜腔内の悪性疾患の細胞組織学的診断。

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  TBPE：pfまたはPBの陽性Löwenstein培養および/または生検、他の胸膜肉芽腫性疾患の非存在下での肉芽腫、または経験的抗結核治療の完了後のPEの解像度を示す。

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  Parapneumonic PE（PPPE）：咳、発熱、および抗生物質治療後に解決する肺浸潤を示すX線の存在。 率直な膿を有する患者は、この群から除外された。

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  その他：他のPEの診断のための特定の診断基準。

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  原因不明の非悪性PE：以下の基準のいずれかを有する患者における原因不明のPE：（a）胸腔鏡検査、開胸または剖検によって検査された非特異的胸膜炎、および（b）一年にわたる臨床的または放射線学的フォローアップにおける症状または再発性PEの欠如。11

臨床疫学的および放射線学的変数

研究に含まれる患者の疫学的特徴が記録された。 分析された症状には、憲法症候群、発熱、胸痛または呼吸困難の存在が含まれていた。 症状は、一ヶ月以上持続した場合は慢性、7日未満の場合は急性、両者の間の期間は亜急性と考えられた。

PEの放射線学的評価には、胸部X線で観察された体積が含まれ、以下の基準に従って分類された: ＰＥは，半胸全体または大動脈弓までの不透明化があった場合には大規模または大きく，典型的な半月板徴候を伴う肺底に不透明化があった場合には小さく，半胸の三分の二から三分の一の間にある場合には中程度であった。

胸部CTに胸膜肥厚の有無も記録された。 肺または胸膜腫りゅう，肺無気肺，リンパ節腫りゅうまたは固形臓器の他の腫りゅうは悪性疾患を示唆すると考えられた。

胸膜処置

PB処置はすべての症例で類似していた。 凸3.5MHzのトランスデューサーが付いている超音波が記入項目を選ぶのに使用され、PBsは200の閉鎖したPBs上のの集められた経験の二人の巧妙なpulmonologistsか監督 患者は、PEが対側肩の上に上昇したのと同じ側に腕を持つ座位に置かれた。 技術は生殖不能の条件の下で行われ、2%mepivacaineとの局部麻酔は適用されました。 トルーカット針（図１参照）。 1)はすべての場合で使用されました。 患者はいかなる方法でも無作為化されず、治療医師の適応に応じてTCPBまたは胸腔鏡検査を行った。 閉鎖ＰＢの結果について，胸膜組織の代表的標本の検索とＭＰＥ（胸膜腔内の悪性腫瘍の組織学的診断）およびＴＢＰＥ（他の胸膜肉芽腫性疾患の非存在下でのＰＦまたはＰ ｂおよび／またはＰＢ中の肉芽腫の陽性Ｌｏｗｅｎｓｔｅｉｎ培養）患者の診断収量を解析した。 いずれのＰＢ合併症も記録した。

統計分析

結果は、質的変数のパーセンテージと絶対頻度、数値変数の平均と標準偏差として表されました。 離散変数をカイ二乗検定またはＦｉｓｃｈｅｒの正確検定を用いて比較した。 PBの診断収量を改善するための最初の手順として、同時PBと胸腔穿刺の性能を独立して示すことができる要因を決定するために、カイ二乗検定を用いて二変量解析を行った。 評価されたものの中で一つの因子のみが統計的に有意な結果と関連していたため、多変量解析は行われなかった。 統計的有意性は、Pstatistical Package for Social Sciences

version15.0(SPSS,Chicago,IL,US)で設定した。結果

研究期間中、127人の患者で127Tcpbが実施された。 合計65.4％（83/127）は男性であり、平均年齢は62.6±14歳であった。 三十から七（29.1％）患者はMPEを持っていたし、66（52.3％）は良性PEを持っていた。 24人（18.9％）の患者では、胸腔穿刺およびPB技術で診断が得られず、胸腔鏡検査または一年間の臨床および放射線学的追跡が行われなかったため、これらの症例は診断されていないと考えられた。 表1は、研究に含まれるすべての患者の最終的な診断を示し、表2は臨床的特徴を示している（これらのデータは14人の患者では利用できなかった）。

適切な胸膜組織標本は、症例の78％（109/127）で得られた。

TBPEに対するTCPBの診断収率は76であった。5%(13/17),MPEのための54%(20/37). MPE患者群（n=37）では、胸膜肥厚は12例で観察された。 この患者サブグループでは、PBの診断収量は66.6％に増加した。

TBPE患者群（n=17）では、胸膜肥厚が認められたのは1人のみであった。 その患者では、ＴＣＰＢは診断的であった（診断収率１ ０ ０％）。

合併症は4.7％の症例で遭遇した：1人の患者は血管迷走失神、2人の気胸および2人の血胸であり、これらの症例の3人で胸腔内ドレナージチューブが必

で68。患者の5％（87/127）、最初の胸腔穿刺は同時にPBで行われた。 この患者サブグループにおけるPEの最終的な原因は、72例で決定された（表3参照）。 最初の技術として結合された閉鎖したPBおよび細胞診のこのサブグループの診断収穫は異なった病因学のすべてのPEsのための単独で細胞診のための43%(31/72)と比較された12.5%(9/72)であった(P=。01)、およびMPEのための75.8%(22/29)およびTBPEのための81.8%(9/11)。 表4は、最初の手順としてPBおよび細胞診を受けた患者サブグループにおける異なる胸膜手順の診断収率を示す。 表5は、様々な臨床的および放射線学的要因による初期手順としてのTCPBおよび細胞診の組み合わせの収率の差を示す。 評価された因子のうち1つのみが統計的に有意な結果と関連していたため、多変量解析は行われなかった。 ＰＥの評価における初期技術として細胞診を用いたＴＣＰＢの適応のための唯一の予測変数は，半胸の三分の二以上を占めるＰＥの放射線所見であった（Ｐ＝。04). 胸部CTでは予測子として胸膜肥厚の傾向が明らかに示されたが、統計的有意性には達しなかった（P=.08).

Discussion

診断収量が細胞診よりも低く、胸腔鏡検査がより有用であることが示されているため、疑われるMPEの診断における閉鎖PBの役割が疑問視されている。1,8,12しかし、収率は、細胞診だけで40％から74％まで細胞診がPBと組み合わされたときに増加する可能性があります。12本研究では、異なる病因のPEの評価における細胞診単独と比較して、最初の胸腔穿刺と一緒にTCPBを行うことにより、診断収量が有意に改善された。 以前に細胞診のために記載された結果とは異なり、1-3この分析における診断収量は非常に低かった。 細胞診からの収率は、標本の調製、細胞学者の経験および腫瘍のタイプなどの要因に依存し、これらの結果の変動性を説明する可能性がある。1

mpe患者は、良性PE患者と比較して臨床的および放射線学的な違いを示す可能性があります。 Ferrerらによって発表された研究では。MPEを予測できる変数を決定するために、多変量解析を実施した。 発熱の欠如、一ヶ月以上の症状の持続、悪性疾患を示唆する血まみれのPFおよびCT所見の組み合わせは、症例の95％において悪性としてPEsの正しい分類につ13

我々の研究では、症状、症状の持続時間または悪性疾患の病歴は、初期手順としてのPBの良好な結果を予測しなかった。 著者らの意見では、これらの結果は、おそらくPE患者の症例歴における特異性の欠如を反映しており、臨床現場で悪性疾患を示唆すると考えられるデータの大部分は、高い予測値を有することが示されていないことが示されている。1,2,8さらに、因子”悪性疾患の病歴”は、腫瘍の種類、分化の程度または初期病期分類を考慮に入れなかった。

この研究の最も重要な側面の1つは、結果の適用性である可能性があります。 放射線検査およびPF分析は、PE患者の評価において行われる最初の手順であり、PBは診断されていない症例の第二段階である。 我々の結果によると、より多くの体液を伴うより大きな胸水は、悪性病因と関連している。 これらの症例では，特に細胞診の収率が低い場合には，胸腔穿刺とともにＰＢを行うことが最も適切なアプローチであると思われる。 細胞診の収穫が非常に低い中心では、細胞診とPBは箱のx線のhemithoraxの三分の二を占めるPEの患者の最初の技術として示されるかもしれません。

CTで示された胸膜肥厚は、MPEおよびTBPE患者におけるTCPBの診断収量を増加させたが、一定の傾向が観察されたが、二変量解析では、この知見は統計的に有意 レトロスペクティブ研究のデザインは制限である可能性があり、この発見は過小診断された可能性があります。 これは無作為化試験であったため，ＰＢはＣＴを施行したすべての患者において最初の手順として体系的に行われなかったが，これはこれらの結果を説明する可能性がある。

針の異なったモデルは閉鎖したPBを行うために利用できる。 Abramsの針は最も広く利用されて、イメージ導かれたPBが行われ、結核が疑われる場合の高い診断収穫を、特に示しました。14,15しかし、いくつかの研究は、非選択患者の連続したシリーズにおけるTCPBの収量を分析しています。7,9,10

エイブラムス針を用いた超音波誘導PBの収率をTruカット針と比較して分析する前向き研究では、画像誘導エイブラムス針はTBPEの診断においてTruカット針と比較してより高い診断感度を示した（81％対62％;P=。022).15しかし、この研究では、TCPBの診断感度は良好であり、結核の76.5％に達した。 一つの重要な側面は、以前の報告とは異なり、本研究では、結核が疑われる患者は選択されず、胸膜肥厚の存在に関係なく、PBのすべての症例が連続して含15

TCPBは、CTで胸膜肥厚が示され、悪性疾患が疑われるPEで特に示されています。1,8中皮腫による胸膜肥厚の患者では、86％の診断収率が報告されている。16Maskell et al.図17には、peの原因にかかわらず、胸膜肥厚を有する患者におけるCTガイド付きTCPBについて、87％の診断感度が記載されていた。 この調査では、MESOTHELIOMAはMPEの共通の原因の1つであり、この実体はPEと関連付けられる胸膜の厚化か固まりとして普通示します。 しかし、上記のように、TCPBの診断収量は胸膜肥厚とともに増加したが、統計的有意性には達しなかった。

これは、PEを有する大規模な一連の非選択患者における閉鎖TCPBの収率を分析する最初の研究です。 最初に発表された研究では、McLeod et al.、7 36人の患者の小さなシリーズでは、それぞれ90.9％と50％のTBPEとMPEの診断収率を記載しました。 ここで報告された結果はMPEについても同様であるが、我々の研究とは異なり、McLeod et al. 除外された小さなPEs。 他のタイプの針と比較されるTruカットの針の主な利点はそれに低い複雑化率の簡単な、十分容認されたプロシージャをする小さい直径であるかもし これは、最初の手順として胸腔穿刺とPBの組み合わせを提案する主な理由の一つです。

超音波ガイド胸膜処置にはリスクが少なくなります。18この研究では、大きな合併症は報告されず、気胸は小PEs患者で発生した（結果は示されていない）。

Gopal et al.1996年から2006年の間に米国の病院で閉鎖されたPBの傾向を分析しました。 盲検PBsの実施率は、1996年の77％から2006年の26％に低下した（PP

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画像誘導胸膜技術が獲得した重要性にもかかわらず、胸腔鏡検査は診断精度が高く（95％以上）、同時治療介入であるという利点があることを覚えておく必要がある。3-5

この研究には限界があり、そのうちのいくつかは上で議論されており、レトロスペクティブ研究の典型的なものです。 さらに、含まれる患者はすべて単一のセンターからのものであったため、細胞診などの胸膜技術の診断収量の結果は一般化することはできません。

著者らは、TCPBは安全であり、特にPBが異なる病因のPEの評価における最初の同時手順として細胞診と組み合わされた場合、許容可能な診断収率を提 放射線学的基準の適用は、PBと胸腔穿刺の組み合わせが最初の手順として示され得る患者の選択を助けることができる。 しかし、臨床実践に組み込む前に、PBを初期手順として示すためのこれらの基準の有用性を確認するためには、前向きの無作為化試験が必要である。

利益相反

著者らは、利益相反はないと宣言している。