腹腔鏡下胆嚢摘出術後の総胆管への外科クリップの移動

要約

腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は、現在、症候性胆石に対する選択の治療法である。 関連する合併症には、胆管損傷、総胆管（CBD）結石の保持、および外科クリップの移動が含まれる。 CBDへのクリップの移行は、一定期間にわたって再発性胆管炎を提示することができます。 保持されたCBD石は、再発性胆管炎の別の原因となる可能性があります。 ＬＣ後に残った結石がほとんどない総胆管に移行する二つの外科クリップの症例を報告した。 患者は、lcの3ヶ月後に発熱、上腹部の痛み、黄だん、およびそうようのエピソードを繰り返していた。 肝機能検査では閉塞性黄だんの特徴を認めた。 腹部超音波検査では結石がほとんどなく拡張したＣＢＤを認めた。 急性胆管炎の観点から、緊急の内視鏡的逆行性胆管すい管造影は、CBD中のいくつかの充填欠陥と2線状金属密度を示した、行われました。 2つの外科クリップと一緒にいくつかの保持された石は、ドーミアバスケットを使用して乳頭切開後の内視鏡的逆行性胆管すい管造影によってCBDから 患者は手順に従って劇的に改善した。

©2017著者。 Sより発売。 Karger AG,Basel

はじめに

すべての消化器疾患の中で最も一般的で高価なものの一つは胆石病です。 胆石は、特に西部の人口では一般的です。 米国における胆石の有病率は、男性では約6％、女性では約9％である。 高齢、女性の性別、および肥満は胆石のいくつかの危険因子です。 通常胆石はそれらを抱いている人々のほとんどの生命中の徴候を引き起こさない。 これらの石は付随的な胆石と呼ばれ、イメージ投射調査が異なった理由のためにされるとき識別されます（例えば。、腹痛の評価、骨盤疾患、および肝機能異常検査）。 人が石のために症候性になった場合、その状態は胆石症と呼ばれます。 合併症のない胆石疾患は、合併症がない場合に胆道疝痛に関連する状態を指す。 胆石症の合併症には急性胆嚢炎，総胆管結石症，胆道すい炎などがある。

付随的胆石を有する患者の大多数は胆石に起因する症状を発症しないが、約15-25％は10-15年のフォローアップ中に症候性になるが、初期症状は典型的には重度ではない。 症状を発症する患者は、胆石疾患の合併症に関連する症状ではなく、胆道疝痛を最初に報告する。 偶発性胆石症に関連する死亡率は治療に関連する死亡率よりも著しく低いため、無症候性患者では予防的胆嚢摘出術は適応されない。 症状が発症すると、それらは再発する傾向があり、それによって胆石疾患の合併症のリスクを増加させる。 したがって、胆嚢摘出術は、胆道症状の発症後に遅延させてはならない。 胆石の選択的非外科的治療は、手術のための貧しい候補者であるすべての症候性患者にお勧めします。

胆嚢摘出術は、胆石症の治療のための金本位のままです。 約60,000の胆嚢摘出術は、2015年に英国で行われました。 推定750,000のlaparoscopic cholecystectomies(LC)は米国（すべてのcholecystectomiesのおよそ90%）で毎年行われます。 全体的な重篤な合併症率は、最後の非常に多くの年にわたって手順の経験が増加しているにもかかわらず、開いた胆嚢摘出術で見られるものよりも 現時点での腹腔鏡検査は、3ポート、4ポート、またはシングルポート技術によって行われますが、開いた右上腹部切開を介して行うこともできます。 腹腔鏡下アプローチは腹直筋の切断を必要としないので、術後の痛みが少なく、良好な美容効果と関連している。 仕事を離れて減らされた日に終って短い病院の滞在は開いた胆嚢摘出術上の付加的な利点である。 LC手術では、胆嚢管は、その上に金属外科クリップを適用した後に分割される。 この手順はまた、他のようないくつかの固有の合併症を持っています。 LCで発生する重篤な合併症には、胆汁漏れ、胆管損傷、出血、および腸損傷が含まれることがあります。

胆嚢摘出術の合併症の一つは、非常にまれではあるが、総胆管（CBD）への外科クリップの移動である。 保持CBD石は、多くの場合、LCの前に逃した別の合併症です。 CBD石は、一次型と二次型に分けることができます。 最も一般的な二次石は、胆嚢に形成され、CBDに移行します。 CBD内でde novoを形成する一次石はあまり頻繁に見られません。 うっ滞は胆管結石の形成に重要な役割を果たし、狭窄または異物のような閉塞の他の原因に起因する可能性があります。 移行した外科クリップは胆管結石のためのｎｉｄｕｓを提供する異物の一つである可能性がある。 外科クリップの移動は外科の使用以来の有名な現象です。 しかし、移行したクリップから生じる胆石はまれです。 胆石の原因としてのCBDへの外科クリップの移動は、開いた胆嚢摘出術の後の1979年に最初に認識されました。

これらの合併症（手術クリップの移動と保持されたCBD石）の両方を簡単に見逃すことができます。 これらの合併症の両方の症状を提示することは、可変期間にわたって急性または再発性胆管炎であり得る。 クリップ移行の正確な病態生理学的過程は知られていない。 ここでは、これらの合併症の両方の症例について説明します。 彼女はLCの3ヶ月後に再発性胆管炎を提示した。

症例報告

38歳の女性が黄疸の繰り返しのエピソードを提示しました。 黄疸は、彼女の歴史によると5-6日間持続する自然の中で軽度と変動するために使用されます。 また，黄だんの直前に高悪性度の間欠性熱を有していた。 右上腹部の腹痛は6時間未満で持続し、黄疸を伴った。 各エピソードは、全身の軽度のそう痒症と関連していた。 患者は最後の4週間のためにこれらの再発症状を訴えた。 彼女はまた、医師の診察を受けることに決めた過去数日間、吐き気や嘔吐を発症しました。 彼女は4ヶ月前に急性結石胆嚢炎のためにLCを受けていた。 ＬＣ前に腹痛，発熱，黄だんの既往はなかった。 ＬＣの直前に行われた超音波検査（ＵＳＧ）は正常なＬＦＴを伴う非拡張ＣＢＤを示した。 臨床検査では脱水と中等度の黄疸が認められた。 彼女は関連する頻脈（HR130/分）を伴う39.2℃の温度を有することが判明した。 腹部に以前のＬＣの傷跡が認められた。 右上腹部に著明な圧痛が認められた。 実験室指数は、WBC12,100/mL、ALT112U/L（正常最大41）、AST169U/L（正常最大40）、ALP671U/L（正常最大130）、および総ビリルビン9.6mg/dL（正常最大1.2）であった。 血清アミラーゼは46U/L（正常96まで）であり、血清リパーゼは28U/L（正常51まで）であった。 ＵＳＧは拡張した胆道根茎を有する遠位ＣＢＤ結石をほとんど認めなかった。 以上より，胆管炎を伴う総胆管結石症と診断した。 患者は鎮痛薬を用いて静脈内輸液および解熱剤を投与した。 広域抗生物質は直ちに開始された。 緊急内視鏡的逆行性胆管すい管造影（ERＣＰ）を施行した。 乳頭から膿が滲出していた。 CBDに少量のコントラストを注入し、欠陥の一つに2つの線状金属密度を有する下部CBDに複数の充填欠陥を示した（図1）。 広い乳頭切開術が行われ、2つの金属外科クリップを包むものを含むいくつかの石がドーミアバスケットによって除去された（図2）。 Ｌｆｔの進行性正常化を伴う手術後，とう痛および発熱は消失した。 患者は入院の3日後に退院した。

ディスカッション

胆嚢摘出後のCBD結石の長期発生率は約10％です。 石のほとんどはde novoを形成しますが、手術の直接的な合併症のためにいくつか形成することができます。 縫合材料または金属クリップは、それらが石の形成のためのnidusとして機能するCBDに移行することができます。 LC後の外科クリップ移動の最初のケースは1992年に報告されました。 世界的に行われるLCの非常に大きい数にもかかわらず、外科クリップ移動の100以下のケースは文献で報告されました。

クリップの移行期間の中央値は通常2年ですが、移行されたクリップの数の中央値は1（1-6の範囲）ですが、11日から20年まで変化する可能性があ クリップの移行につながるイベントの正確な順序はよく理解されていません。 可能性のある最初のイベントは、嚢胞性管切り株壊死である可能性があります。 これは、腹腔内器官の動き、虚血、または感染性合併症から生じる圧力に起因する可能性があります。 クリップは、低抵抗（通常はCBD）のパスに向かって移動します。 CBDの突出クリップは石の形成を促進する。 石のサイズが大きくなるにつれて、時間の経過とともに、クリップ全体が最終的にCBDに落ちます。 十二指腸潰瘍や塞栓を引き起こすクリップの移動も報告されています。 クリップの移動により形成された石の臨床的提示は、非医原性石に類似している。 これらの合併症を管理するためのERCPの成功率は80％に近い。 胆嚢管およびＣＢＤ接合部から適切に配置したクリップの最小数の適用または吸収性クリップの使用は、おそらくクリップ移行の発生を防ぐことがで

このケースはまた、移行したクリップの上に形成されたものとは別にCBDに複数の石があったため、胆嚢摘出後に保持されたCBD石の別の重要な問題を強調 胆嚢摘出後の予期しない保持されたCBD石は、約0.5–2.3％の報告された発生率を有するまれではあるが認識された合併症である。 胆嚢摘出術を受けている人の無症候性CBD石の頻度は、文献では約10％です。 日常的なスクリーニング方法、すなわち。 腹部USGとLFTは、まだ現在のもののように、多くの場合、CBD石を保持欠場する可能性があります。 したがって、保持されたCBD石の発生率を減らすために、テーブル上の胆管造影または手術内腹腔鏡超音波の使用がより良い選択肢である可能性があるが、決定的な証拠はこれまでに存在しない。

クリップの移動と保持CBD石はLCの非常にまれな合併症です。 胆嚢摘出後の再発性胆管炎の鑑別診断においては，これらを考慮すべきである。 成功した管理への鍵は、それらを早期に疑い、それに応じて治療することです。

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