認知症の行動障害：認識と治療

薬理学的治療

公理「最初に害を及ぼさない」と「低く始める、遅くなる」は、認知症患者の精神薬理学的治療の礎石を形成しています。 目標とされた行動のための順次単独療法は改善が達成されるか、副作用が耐えられなくなるか、または最高の適量が達されるまで推薦されます。 単一薬剤の薬物療法の調査の最近の系統review8は徴候の減少が適度であるが、小さい改善が患者および介護者に寄与するかもしれないことが分った。 薬理学的治療の目標は、最も厄介な行動の根絶ではなく、削減でなければなりません。 ほとんどの患者の徴候の制御は行動が不十分に制御されればターゲット行動（すなわち、最も面倒であるか、または心配と干渉するそれら）の明確な同

行動の定期的な再評価と目標の優先順位付けは、継続的な経営計画の一部であるべきである。 行動はAlzheimerの病気のスケール（BEHAVEAD）またはNeuropsychiatric目録（NPI-Q）の行動病理学の短い版を使用する介護者のインタビューと査定されるかもしれません。9専門診療所ではBEHAVEADが有用であるが、忙しいプライマリケアの練習では面倒なことがあります。 家庭医は、問題行動を特定し、行動の減少または増加を評価し、機能の変化を検出し、治療の最も一般的な悪影響を特定するために、適切な質問をする 薬物の期待された効果そして副作用、特に錐体外路機能障害および落下の出現はあらゆるオフィスの訪問の間に介護者と、論議されるべきです。 介護者に電話で問題を議論する機会を提供することは役に立つかもしれません。

認知症患者の精神病症状の管理には、いくつかのクラスの薬物が有益である可能性がある表110-29。 非定型抗精神病薬は、精神病症状の薬物療法のための第一選択薬である。30抗けいれん薬およびアセチルコリンエステラーゼ阻害剤は、初期薬剤に対する応答が不十分な患者において考慮されることがある。31ベンゾジアゼピンは、急性の激越のエピソードに有用であり得る。 これらの結果の系統的レビュー8,32が公開されており、長期ケア患者の研究のレビュー33が公開されています。

非定型抗精神病薬

非定型抗精神病薬は、認知症患者のための最も徹底的に研究されたクラスの薬であり、臨床診療で使用される最も一般的な薬で それらは錐体外路症候群（EPS）を引き起こすリスクが少なく、典型的な神経弛緩薬よりも耐容性が優れています。 重篤な錐体外路機能障害などの禁忌がない場合（例えば、 非定型神経弛緩薬は、最低有効用量で開始され、毎週滴定されるべきである。 振戦、剛性、ジストニアおよびジスキネジーはベースラインでかなりの数の患者で識別され、特にこれらの薬剤がより高い適量で取られるとき非定型抗精神病薬の使用によって悪化するかもしれません。 医師は、投与量を増やすときは注意を払い、EPSの出現について患者を注意深く観察しなければならない。 臨床試験の結果に基づいて、18、26、27許容される有効用量の狭い窓があるようである。 これらの薬剤はすべて、鎮静効果を利用するために、通常は夜間に1日1回投与することができる。 2つの無作為化対照試験26、27は、リスペリドン（リスペルダル）が認知症の精神病性障害の管理に有効であることを見出した。 しかし、認知症患者の行動障害を治療するための非定型抗精神病薬の使用に関する17のプラセボ対照研究の遡及的分析は、死亡率の増加を見出した。 ほとんどの死亡は脳血管イベントまたは感染症によるものであった。 これは、米国を促しました。 食品医薬品局は、このクラスのすべての薬剤の安全性警告を発行します。 クエチアピン（Seroquel）はパーキンソン病またはEPSの患者の徴候を高めるこのクラスの最少の本当らしい薬剤です。 オランザピン（Zyprexa）の筋肉内投与は、プラセボおよびロラゼパム（Ativan）を受けた患者と比較して良好な反応を有する急性攪拌患者において試験されている。34症状が許容可能に制御されると、”必要に応じて”薬物の使用は推奨されるべきである。 異常な行動の改善は、精神病症状の軽減よりも迅速かつこれらの薬剤の投与量が低い場合にしばしば起こる。 薬物療法への応答は適度かもしれないが患者および彼らの介護者のための生活環境基準の重要な改善のための潜在性があります。

典型的な抗精神病薬

ハロペリドール（Haldol）の使用は長期ケア施設では推奨されていませんが、他の設定ではせん妄や急性攪拌の管理に広く使用されています。 Haloperidolは痴呆の行動障害の管理で受諾可能な副作用と使用されました。 使用する場合は、低用量で短期間（典型的には数日）処方されるべきであり、その後、患者は非定型抗精神病薬などの別の薬剤に切り替えるべきである。

認知症の高齢患者における興奮に対する抗精神病薬治療の古い試験のメタ分析35は、臨床反応に明確な違いがないことを示唆している。 しかし、副作用（主に長期の剛性）はハロペリドールの使用を制限する。 高齢者の転倒のリスクに関与していない数少ない薬物の1つですが、この効果は、患者の可動性の著しい障害または他の薬剤に反応しない患者での使用の結果である可能性があります。36

抗けいれん剤

抗けいれん剤は、通常、精神病行動が攻撃的な行動をもたらす場合に使用されます。 証拠の増加は、divalproex（Depakote）またはカルバマゼピン（Tegretol）の使用を支持する。 これらの薬物は、抗精神病薬に対する不十分な応答を有する患者における第二選択薬として推奨される。 複数の小規模で比較的短期間の試験16、17では、抗けいれん薬が効果的で耐容性が高いことが証明されています。 しかし、実際には、副作用、薬物相互作用、および狭い治療窓は、カルバマゼピンの使用を制限する可能性がある。 データはこの効果が行動障害の自然史を反映するかもしれないが、divalproexを取っている患者が安定した適量の徴候の改善をそのうちに続けたことを提案 鎮静は、これらの薬剤の一般的な副作用であり、それらの使用を制限する可能性がある。 ガバペンチン（ニューロンチン）に関するデータのほとんどは逸話的であった。

アセチルコリンエステラーゼ阻害剤

donepezil(Aricept)、galantamine(razadyne:formerly Reminyl)、rivastigmine(Exelon)などのアセチルコリンエステラーゼ阻害剤は、認知症患者の問題行動の減少と関連している。 しかし、これらの薬物は、精神病の治療における第一選択薬ではなく、むしろ補助的治療とみなされるべきである。 アセチルコリンエステラーゼ阻害剤を服用している患者の認知機能の主要なエンドポイントに関するデータは、改善された行動、行動症状の発症の遅延、または機能の保持を反映する可能性のある制度化までの時間の遅延を一貫して示している。 応答は適度であるが、徴候の小さい利益か安定は患者および彼らの介護者のための重荷を下げるかもしれない。

抗うつ薬

精神病の特徴を持つうつ病と認知症の精神病の症状との区別は、特にうつ病の病歴または顕著な陰性症状を有する患者では、問題となる可能性がある。 小さいシリーズ結果は選択的なセロトニンのreuptakeのinhibitors18およびtrazodone（Desyrel）28の使用が有効かもしれ、選ばれた患者で考慮できることを提案します。

抗不安薬

ベンゾジアゼピンは、顕著な不安を有する患者であっても、認知症の慢性行動障害の管理のための第一選択療法とみなされるべきではない。 しかし、コミュニティ調査では、これらの薬物がこれらの患者に一般的に使用されていることが示されています。21認知症の精神病症状の管理のためのベンゾジアゼピンの日常的な使用を支持する研究は公表されていない。 ベンゾジアゼピンの慢性的な使用は、これらの薬物の記憶処理および脱抑制効果のために行動異常を悪化させる可能性がある。 臨床現場では、ベンゾジアゼピンの使用は、リダイレクトまたは他の薬剤に反応しない急性症状の管理に限定されるべきである。30迅速な鎮静作用を有する短時間作用型ベンゾジアゼピンは、沈殿剤の安心または除去に応答しない急性興奮のエピソード中に介護者または看護施設に力を与えるのに有用である可能性がある。 短時間作用型ベンゾジアゼピンは、症状が他の薬剤で制御された後に中止すべきである。 半減期が短く、活性代謝産物がなく、薬物相互作用の可能性がほとんどないベンゾジアゼピンが推奨される。

難治性の症状を有する患者では、可能であれば老人精神科ユニットでの入院が必要な場合があります。 Lewyボディ病気の患者は、頻繁に幻覚と示す、neurolepticsに対して特に抵抗力があり、これらの代理店と扱われたとき悪化するかもしれません。 行動の問題は動的で可変的であり、自発的に解決する可能性があります。 投与量の減少または薬剤の排除は、標的症状が改善される場合に適切である。 長期心配の設定では、薬物の段階的な減少はより容易に監視され、頻繁に相談の薬剤師によって要求されます。 患者の行動は時間の経過とともに変化する可能性があるが、先細りの薬が制御不能な症状の出現につながるという概念を支持するデータはない。

認知症に関連する行動問題や精神病の薬理学的管理については、より多くの研究が必要である。 段階的に複数の薬剤を設計したコミュニティベースの臨床試験は、推奨事項のより強力な基礎と、これらの患者における薬理学的介入の影響のより良