間質性膀胱炎/膀胱痛症候群の診断における膀胱鏡検査と水distentionの役割

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はじめに

間質性膀胱炎/膀胱痛症候群（IC/BPS）に関連する医学文献において、おそらく”混乱”は最も繰り返される言葉の一つである。 その定義に関しては混乱があり、その病因に関しては不確実性、診断に関するコンセンサスの欠如、およびその治療に関する多くの質問がある。 一定の議論のこのような状況では、膀胱hydrodistention（HD）の役割はどれですか？ どの要素が診断に到達するために私たちをリードしていますか？ なぜ私たちは時々それに混乱していますか？ その結果を評価する際に考慮すべきことは何ですか？ その治療上の価値は何ですか？ それは安全ですか？

適応症について

国立糖尿病-消化器-腎臓病研究所（NIDDK）は、膀胱内膀胱炎（IC）の診断基準としてHDを用いた膀胱鏡検査における糸球体またはハンナー潰瘍の所見を確立した(1)。

2008年以来、間質性膀胱炎の研究のための欧州協会（ESSIC）は、慢性（>6ヶ月）の骨盤痛、圧迫または不快感に基づいて診断を確立し、排除しなければならない紛らわしい疾患のリストを確立している。 これは、最終的な生検を伴うHDによる麻酔下での膀胱鏡検査の実践が診断の前提条件であることを示している。 また、彼らの調査結果から分類を示唆している（2）。 慢性骨盤痛に関するガイドラインの欧州泌尿器科協会は、これらの診断基準およびHDの適応と一致している（3）。 日本間質性膀胱炎学会は、ICの診断と治療のためのガイドラインにおいて、下部尿路症状の存在と交絡疾患の排除のほかに、過膨張後の膀胱のハンナー潰瘍 同様に、これらの同じ膀胱鏡所見を含むこれらの診断基準は、東アジアの専門家グループによって推奨されている（5）。 また、尿失禁に関する国際協議会の膀胱痛症候群委員会は、ESSICの定義を支持し、膀胱鏡検査を用いた所見の分類を推奨しているが、他の疾患の症状および排除に基づいて広範な臨床診断を確立し、疾患の治療結果および予後に対するこれらの所見の意義に基づいて尿力学的、膀胱鏡的、組織学的およびその他の検査によって患者を層別化することがより有益であると判断している。 関連する症候群および疾患のうち、同じように有用であることが判明する可能性がある（6）。 最近、IC/BPSの診断と治療に関するアメリカ泌尿器科協会（AUA）のガイドラインは、診断への徹底的な臨床アプローチの重要性を強化し、疑わしいまたは複雑な症例のための膀胱鏡検査を降格し、IC/BPSの診断を確立するためのルーチンとしてHDをお勧めしません（7）。

技術について

NIDDKの基準によれば、HDは麻酔下で、80-100cmh2oの圧力で1-2分、最大2回持続しなければならない。 陽性とみなされるためには、ハナー潰瘍または糸球体が同定されなければならず、これは少なくとも三つの象限にびまん性であり、象限ごとに十の糸球体でなければならず、これらの病変は膀胱鏡の経路にあってはならない（1）。

2004年Nordling et al. 膀胱HDの技術の詳細な説明を行った。 著者らは、生検後の凝固を可能にするためにグリシン溶液を使用した硬質膀胱鏡の使用を示唆している。 注入の高さは、恥骨結合の上80cmでなければならず、必要に応じてデジタルロックを介して尿道による損失を避けるべきである。 膀胱は、注入が滴下を停止するまで充填され、次いで膨張が最大容量で3分間維持され、次いで空に開始される。 注入および空にする間に、膀胱壁の特徴的な病理学的所見が検索される。 次に、第二の充填が行われる。 第二の充填の間に最大容量は、病変および生検の視力を最適化するために到達していません。 調査結果は5つの等級に分類されます: 正常（0）、少なくとも二つの象限で点状出血（I）、大きな粘膜下出血（II）、びまん性グローバル粘膜下出血（III）または出血の有無にかかわらず粘膜破壊（IV）、膀胱の五つの領域（前、後、左右、下）の検査を行う（8）（図1）。

図1典型的には、膀胱水腫後の粘膜下出血(Nordling et al.によるグレードII)。 分類）。

その年、TurnerとStewartは、英国の244人の泌尿器科医によって完了したアンケートに基づいてレビューを行い、膨張時間（1-20分）、HDが行われる回数、充填に使用される圧力、膀胱容量測定モードに関して大きな変動があると結論づけた。 彼らは、恥骨結合の上100cmに流体バッグを配置し、1分間膀胱の膨張を示唆するHDのプロトコルを提案し、注入の5回を超えずに最大1,000mLの手順を繰り返

しかし、そして年の経過にもかかわらず、標準的な技術プロトコルはありません。 診断目的または治療目的のいずれかのためのＨ Ｄは、可変であり続けることが観察される（１ ０，１ １）。 ESSICおよびEAUのガイドライン（2,3）は、技術を言及していない、とAUAのガイドラインは、治療目的で行われたとき、それは低圧（60-80cmh2o）で、10分未満のため、麻酔

日本のガイドラインでは、HDは腰椎麻酔レベルT6（レベルT4以上の麻酔を避ける）で80cmh2o圧力で行い、注入された量が800-1,000mLに達した場合は80cmh2oに達する前に充填を中止することが示唆されている。 充填した後、圧力を”数分”維持し、粘膜の変化を観察することによって膀胱を空にしなければならない。 彼らはまた、その治療上の意義は不明であるが、手順の繰り返しを示唆し、一晩フォーリーカテーテルを残す（4）。

麻酔に関しては、大部分の症例で一般的でも脊髄でもよいことが合意されているが、翌日にアジュバントHDを行うための硬膜外管麻酔の使用が報告されている(12)。 また、hdへの安全かつ効果的な方法として、局所麻酔の使用に関する報告があります,の点滴による10リドカインのミリリットル4%プラス40生理食塩水のミリリットル10尿感や痛みの症状が耐えられなかったときに注入を充填し、中断する前に分(13).

我々は、HD後の膀胱鏡所見の比較分析のために、既存の技術的変数が結果に影響を与えるかどうかを判断するために、それが行われるべき方法にコンセンサスに達しなければならないと考えている。

所見について

ハンナー病巣はこの病理の最も特徴的な所見である（1）が、それは確かに最も頻繁に発見されていません。 この病変は、HDなしで見ることができることを示唆しているため、もはや「潰瘍」とは呼ばれません。 ハンナー病巣は、特徴的な中心脆弱性を有する特徴的な炎症性病変であり、膀胱拡張が誘発されると粘膜および粘膜下層を通る深い破裂を示す（2）。 それは、この領域にフィブリン沈着物または凝固物が付着した、中央の瘢痕に向かって放射する小さな血管を有する周囲の赤みを帯びた粘膜領域と定義される（2,14）。 しかし、この病変は、IC/BPSの臨床診断を受けた患者の10％未満で同定される（11,13,15）。 この低い割合は、泌尿器科医がそれらを識別するのが難しいか、単に存在しないかに起因するのだろうかと思います。 これらの病変は，光学色分離フィルタを用いたスペクトル特徴の修正に基づく狭帯域イメージングシステムを使用することにより，より容易に認識されるであろう。 膀胱鏡検査のこのタイプは、狭い波長の光を使用し、これは血管新生（の積極的な開発と領域を識別するであろう16）。 バイオマーカーの使用はまた、潰瘍性ＩＣを有する患者の検出のための一酸化窒素（ＮＯ）の膀胱内蒸発の決定として有用であり得る（１ ７）。 しかし、残念なことに、これらの慣行は世界的に利用可能ではなく、高いコストを持っています。

糸球体、点状出血、出血および浮腫などの他のタイプの傷害は、ほとんどの泌尿器科医によって認識され、傷害のタイプおよび罹患した膀胱粘膜の割合（8,15）を考慮して異なる方法で分類されている。 これらの知見は議論の余地のあるものと同じくらい容易に目に見え、このタイプの傷害の分析は、IC/BPSの診断におけるHDの有用性についての議論を生 我々は、彼らが特異的ではないことを知っている、と彼らは、このようなlithiasis、良性前立腺過形成、ストレス尿失禁（18,19）、あるいは無症候性患者（20）などの尿路上皮の慢性炎症を示唆している他の病理学で偽陽性として観察されています。

対照的に、IC/BPSの臨床診断を受けた患者では、糸球体の欠如またはハンナーの病変の出血によって決定される偽陰性の結果を見つけることが一般的で

難治性骨盤痛および/または下部尿路愁訴を有する患者のHD所見を比較すると、膨満後の客観的所見（麻酔能力、糸球体）または治療上の利益（11）に統計的に有意な差を同定することができなかった。 その後、相関の欠如はまた、以前の治療（の可能な効果に起因する可能性があることが示唆されているが15）。

組織学的所見と膀胱鏡検査で同定された異常との間に相関（16）および相関（22）についてのコンセンサスはない。 血管新生因子の存在を決定するための免疫組織化学の使用は有用であり得る（２ ３）。 心拍数および血圧の上昇によって決定されるＨ Ｄ中の自律神経応答の増加などの他の所見を考慮に入れることができる（２ ４）。

ESSICは、膀胱鏡所見と組織学的所見を組み合わせたIC/BPSを分類した。 陽性として受け入れる糸球体グレード2-3、ハンナーの病変またはその両方、および陽性の生検所見として炎症性浸潤および/または肉芽組織および/または排尿筋肥満細胞症および/または血管内線維症を含む。 IC/BPSサブタイプは、膀胱鏡所見の数（それぞれ正常、糸球体またはハンナー損傷のための1、2、および3）と病理組織学的所見の文字（正常な生検のためのA、決 膀胱鏡検査または生検が行われない場合は、文字Xが割り当てられます（2）。

したがって、HDを用いた膀胱鏡検査は、臨床所見および疼痛の特徴がこの差を予測できないため、BPS/IC患者（3Cサブタイプ対他のサブタイプ）の分類に この区別は、発症年齢、合併症および治療応答の観点から重要であり、それが同じ疾患（17,26,27）であるかどうかの問題を生成する可能性がある。

治療成績について

HD単独では、6ヶ月から9ヶ月（11,13,28）を超えない可変時間の症例の54％から>90％の症候性改善を伴う一貫性のない治療結果が示されている。 AUAガイドラインでは、HDを第三選択療法とみなしている(7)。 広く使用されている練習であることにもかかわらず、その有用性を正当化する品質の研究の欠如は、限られた治療ツール（になります3）。 切除またはelectrofulgurationによるHunnerの損害の処置はケースの90%の改善と非常に効果的、です。 凝固を最小にする完全な切除がぼうこうの拘縮の危険を減らすことが提案されました（27,29）。 AUAはトリアムシノロン（7）のfulguration（レーザー、焼灼）および/または注入によって処置を推薦します。 この処置の持続期間は月から年まで及ぶ可変的であり、傷害の処置が少数の有効な処置（29-31）の1つであること一致があります。 この時点で、表現型の分化は基本的であると思われ、膀胱鏡検査は重要な役割を果たすであろう（27,32）。

合併症について

最後に、HDの合併症について話す出版物はほとんどなく、まれであると推測できますが、これらの過報告があると考えられています。 文献では、膀胱破裂、急性腎盂腎炎（33）および膀胱壊死（34）の一つのケースの報告を発見しました。

結論

IC/BPSの診断アプローチにおけるHDによる麻酔下の膀胱鏡検査は、しばしば臨床的に区別できない患者を客観的に分類する能力を提供すると それにもかかわらず、診療所と膀胱鏡所見に関する論争のポイントを明らかにする前向き研究が必要である。 これを理解するには、技術基準に同意することが不可欠です。 このすべては、異なる表現型の同定が、それぞれの症例に対してより具体的な治療法を定義しようとする礎石であることを示すであろう。 この文脈では、HDを用いた膀胱鏡検査は、必要でありながらかけがえのない診断および治療ツールとして現れる。

脚注

利益相反：著者は宣言する利益相反を持っていません。

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この記事を次のように引用してください：Ens G,Garrido GL. 間質性膀胱炎/膀胱痛症候群の診断における膀胱鏡検査および水腫の役割。 2015;4(6):624-628. ドイ：10.3978/j.issn.2223-4683.2015.09.04