Alvaradoスコアとの関連における急性虫垂炎の診断のためのRIPASAスコアの感度、特異性および信頼性|Cirugía Española（英語版)

はじめに

急性虫垂炎（AA）は10％の罹患率と0.24％-4.0％の死亡率1と関連しており、すべての外科手術の20％までを占める緊急外科医にとって世界的に最も2それは困難、主に徴候ベースである時機を得た診断の生命の第2そして第4十年の間に最も頻繁に、起こります。3

陰性虫垂切除の割合（10％-15％）は、超音波およびコンピュータ断層撮影の導入によって変化していないが、腹腔鏡下虫垂切除術を受けている患者の誤診の割合は、開放虫垂切除術よりも有意に高い。 一億ドルは、負の虫垂切除術に毎年費やされている、4、5負の虫垂切除術のように高い率はもはや許容されません。 診断の遅延を回避し、エラーのマージンを低減し、緊急手術を必要とする患者またはAAなしの患者を識別するために、スコアリングスケールの適用は非常に Alvaradoスコアは、より高いスコアで、患者がAA症状を有する確率を示唆している。6

新しいシステムであるRaja Isteri Pengiran Anak Saleha虫垂炎（RIPASA）スコアは、AAの診断に対する感度と特異性が高く、陰性虫垂切除術が有意に減少しているようです。7,8

本研究の目的は、AAの推定診断を受けた患者の場合に救急部に両方のスケールを適用し、虫垂切除後の病理報告と比較し、それによってメキシコ東部の人口にサービスを提供する第三病院でAAの診断におけるAlvaradoおよびRIPASAスコアの有効性、感度および特異性を比較することであった。

方法

2016年6月1日から12月31日の間に、18歳以上の男女で、AAの疑いでベラクルスのHospital de Alta Especialidadの救急科に来て虫垂切除術を受けた患者を対象に、分析的、観察的研究が実施された。 病理学的結果を有する緊急虫垂切除術で治療されたすべての症例が研究のために含まれていた。 この研究は病院の倫理委員会によって承認されました。

2つの異なる分類、AlvaradoとRIPASAスコアは、外科的介入に関する外科医の決定に影響を与えることなく、手術中の常駐医師によって各患者に適用された。 Alvaradoスコア（1986年に発表）は評価チャート（表1）であり、その合計は患者がAAを有する可能性が高い最大10ポイントを与える。6RIPASAスコア（2010年に出版された）は、より高い感度と特異性を有すると主張されている。7

Alvaradoシステムは3つの徴候、3つの物理的な印および2つの実験室変数を含んでいる;各変数は1つか2つのポイントの価値を割り当てられる。 結果は、値の合計で構成され、最大スコアは10です。 得られたスコアが高いほど、患者がAAを有する確率は高くなる。 スコアが確立されると、虫垂炎の診断は5点未満で疑わしいと分類され、5点から6点まで示唆され、7点から8点まで可能性があり、9点から10点まで非常に可能性がある。 RIPASAシステムは、18の変数を4つのグループ（データ、徴候、症状および実験室研究）に分けて、0.5–2の値を与え、最大スコアは16であり、スコアによれば、診断の確率は5点未満（可能性は低い）、5-7点（低確率）、7.5-11.5点（高確率）、12点以上（虫垂炎の診断）である。

AAが疑われる各患者のAlvaradoおよびRIPASAスコアにかかわらず、担当外科医は症例に応じて補完的な研究を要求した。 すべての患者において、完全な分析と尿検査が要求され、腹部X線に加えて21人の患者で腹部超音波が要求され、66人の患者では腹部X線のみが要求された。 Ａ Ａが疑われる場合には，軸断層撮影は当院で日常的に要求される研究ではないことに留意すべきである。

各患者の術中所見が記録され、切除された虫垂の病理学的研究でAAの診断が確認された。 患者が退院した後、彼らは少なくとも30日間外来でフォローアップされました。

統計分析

病理報告書をゴールドスタンダード（感度、特異性、陽性予測値、陰性予測値）として用いて、人口の人口統計データの記述統計分析と診断テストの分析が完了しました。 これらのデータを用いて、両方のスコアを比較するためにＲＯＣ曲線を生成した。

その後、尤度比を計算しました。 LRは診断テストがいつ行われるべきであるか決定するよい変数である。 LRは、被験者が病気のときに肯定的な結果を得る確率を、彼/彼女が健康であるときに同じ結果を得る確率で除算することによって計算される;すなわち、感度を1−特異性で割ったものである。 1から遠く離れているほど、病気の被験者と健康な被験者を区別することがより良いテストです。 例えば、ＬＲが５（または５対１）である場合、試験結果は、疾患が存在する対象において、疾患が存在しない対象において起こるたびに、５回生じる（ＬＲ＋は常に１

LR+は、実際にどの時点で個人が陽性である可能性が高いかを示します（テストで陽性であると表示された場合）。 対照的に、LR−は、テストが陽性であるときに、実際にはどの時点で人が陰性になる可能性が高いかを示します。

データの取り扱いにおいては、機密性が維持され、患者の匿名性が尊重されました。 研究者の一人は、名前の代わりに数字を使用して、患者データをコーディングする責任がありました。

結果

募集期間中、一年間に治療された218人の患者のうち、本研究には合計100人の患者が含まれていた（46％）、42人が女性、58人が男性で、男性：女性比は1.7：1であった（表2）。 平均患者年齢は36.5±16.2歳（範囲18-81歳）であった。 AA症例の分布は他の報告と同様であり、主に人生の第二および第四十年の間に患者に影響を与えた。

平均体格指数は25.3±3.8kg/m2（範囲17–36kg/m2）であった。 合計のうち、70人の患者が事前医療管理を受け、65人（92.9％）が医師によって処方され、5人（7.1％）が自己投薬を受け、47人（67.2％）が鎮痛のみを受け、22人（31.4％）が鎮痛プラス抗生物質を受け、1人（1.4％）が抗生物質のみを受けた。

右腸骨窩の痛みと過敏症は100％で発生し、次いで白血球増加症91％、急激な減圧時の痛み90％、好中球増加症90％、ガード82％、尿検査陰性80％、体温上昇75％、食欲不振73％、悪心-嘔吐62％、痛みの移動44％であった。

全患者の80％が1つまたは複数の併存疾患を有しており、その中で最も頻繁には48人の患者で過剰体重、17人の患者（65人の患者）で肥満であった, 76.5%); 7 (8.7%) 患者はまた、2型糖尿病を有していた; 4(5%)患者は高血圧を示しました;6(7.5%)両方を示しました;そして3(3.8%)患者は他の併存疾患を示しました。

症状の発症から最初の医学的評価までの平均時間は45.5±35h（範囲8–144h）であった。 外科医による最初の評価から外科的解像度までの経過した平均時間は8.5±4.0h（範囲2–48h）であった。 手術に関しては、すべての虫垂切除術は開腹手術であり、69ではマクバーニー型切開を使用し、31では正中線開腹術を行った。 浮腫性虫垂炎は2例、痰性虫垂炎は30例、壊死性虫垂炎は21例、穿孔性虫垂炎は33例で観察された。

術後合併症は8人の患者（血清腫4人、手術部位の感染2人、残存膿瘍2人）で発生した。 Ａ ａの外科的治療後の腹部内膿性コレクションの存在として残存膿ようを定義した。

陰性虫垂切除術（組織学的に正常な虫垂）の割合は14％であった。 本研究中に死亡はなかった。 平均入院日数は3.5±1であった。8日（範囲1-21日）。

この研究の患者にグレーディングシステムを適用したところ、RIPASAスコアはAlvaradoスコアと比較して、感度98.8％、特異性71.4％、PPV95.5％およびNPV90.9％対感度90.7％、特異性64.3％、PPV94.1％およびNPV60％の診断確実性を示した（表3）。 RIPASAスコアは、0.80であるAlvaradoスコアと比較して0.88の曲線下面積（AUC）を示した（図10A）。 1).

その後、結果と以前の同様のレポートのそれぞれについてLRを計算しました（表4）。 我々の研究の場合、正のLRは3.5であり、RIPASAスコアは負のLR0.02であり、Alvaradoスコアは2.5の正のLRと0.2の負のLRと比較していた。 Alvaradoスコアの表4に含まれるすべての研究の平均陽性LRは3.6（範囲2.0〜6.5）で計算され、RIPASAスコアは3.7（はるかに広い範囲：1.2〜10.1）でわずかに高かった。平均感度は、AlvaradoスコアとRIPASAスコアでそれぞれ67.1％（52％-90.7％）対90.7％（75％-98.8％）でした。

我々は、虫垂炎患者間の両方の分類の感度の結果を比較した;同様に、虫垂炎のない患者の間で、我々は特異性の観点から結果を比較した(対になったデータのためのMcNemarの検定)。 両スコアの間に観察された差は統計的に有意ではなかった。 （両方のＲＯＣ曲線からの）ＡＵＣ値を比較し、その差は統計的に有意ではなかった（Ｄｅｌｏｎｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，Ｍｅｄ Ｃａｌ ｓｏｆｔｗａｒｅ）。

考察

我々の研究の目的は、コンピュータ断層撮影、超音波および腹腔鏡検査が診断エラーの割合を減らすことができなかったため、虫垂炎を診断または除外14

陰性虫垂切除率は15％を超えてはならず、同時に穿孔の発生率を低下させるべきであると提案されている。14診断の確実性を高め、結果的に陰性虫垂切除の割合を減少させるために、これらの臨床スコアリングシステムが開発されている。 私たちの研究は、国の東部地域の人口におけるこのようなスケールの有用性を評価し、RIPASAスコアでより高い感度と特異性が見出された。 ＲＯＣ曲線を生成した（図１）。 Ａｕｃは、Ａｌｖａｒａｄｏスコアと比較して、ＲＩＰＡＳＡスコアについてより大きいＡＵＣを示す；これは、ＲＩＰＡＳＡスケールについてより良好な感度／特異性を表す。

ゴールデンらによる研究では。 米国では、報告されたAUCは反転していました：RIPASAスコアで0.67、Alvaradoスコアで0.72。13これは、RIPASAスケールが最初にアジアの人口のために設計されたことが報告されているため、研究された人口によるものである可能性があります。7

感度と特異性に関しては、Velázquez et al. 彼らは113人の患者でAlvaradoスコアを使用し、99％の感度と62％の特異性を観察したことを報告しましたが、これは私たちのデータと似ています。15セディロ他 99人の患者において、発症後の最初の24時間におけるコンピュータ断層撮影または超音波と比較して、アルバラドスコア（57％）のより高い特異性が観察された。16

両方のシステムを比較した研究の中で（表4）、Chong et al. RIPASAのスコアのために98%の感受性および81の特定性報告されて。3％、Alvaradoスコアでは68.3％の感度と87.9％の特異性が観察されました。8AlnjadatとAbdallahは93.2％の感度とRIPASAのための61.8％の特異性、および73.7％の感度とAlvaradoのための68.6％の特異性を示した。9つの追加の研究11,13は、RIPASAスケールで見つかった最も低い特異性を報告した。 同様に、Ｓｉｎｎｅｔ ｅ ｔ ａ ｌ．図１ ２は、Ｒｉｐａｓａに対する６ ５％の特異性を示し、これは、Ａｌｖａｒａｄｏに対する９ ０％の特異性よりも低かった。

対照的に、Nanjundaiah et al. 96.2%および90のRIPASAのための感受性そして特定性を報告しました。5％、およびそれぞれ58.9％と85.7％のアルバラードのために。最後に、Buttらによる非比較研究。17は、RIPASAスコアについて93％の特異性および96.7％（LR+13.8およびLR−0.04）の感度を観察した。 これらの研究8-13は、一般的に、RIPASAおよびAlvaradoスコアが比較的敏感であり、AAの診断に特異的であることを示している。 これは他の人によって確認されていないが、いくつかの著者はまた、イメージング研究よりも彼らの利点を示しています16。13Nanjundaiah et al.による記事のように、RIPASAの特異性は、RIPASAの特異性を示しています。、10は、私たちの病院でアルバラードよりも優れていた（表4）。 研究間で観察された数値の変動は、サンプルが抽出された母集団の影響に二次的である可能性もあります。

同様に、Alvaradoスコアのカットオフ点は、ROC曲線を使用して6.5（7と7.510の間で推奨）とRIPASAスコアの9.25と低くすることができることを決定しました。

その後、各比較報告書（表4）の陽性LRを計算する作業に近づき、これらの研究の平均はRIPASAスケールでわずかに高かった（3.7対3.6）。

我々の研究で報告された陰性虫垂切除の割合は14％であり、国際文献の報告と同様であった。14,18,19これらの分類の使用は、陰性の虫垂切除の割合に影響を及ぼすことが報告されており、Chong et al.、これらの著者は、わずか6.9％に率を減らすために管理しました。8患者の70％が以前の投薬（鎮痛および抗生物質）で当院に到着したが、これはスコアリングシステムの診断有効性を低下させなかった。

私たちの患者の80％が一つまたはいくつかの併存疾患を持っていたという事実にもかかわらず、患者のわずか8％が外科的合併症を提示した。 一般開業医は、診断の遅れを避けるために、これらのスケールの使用について訓練されるべきである。

結論として、RIPASAスコアはAlvaradoスコアと比較して診断テストとしてより高い精度と信頼性を示し、適切な治療上の決定を下すのに役立ちます。 私たちのような病院では、AAの診断は外科医によって行われる臨床評価に大きく依存しています。 適切な臨床スコアリングシステムは、特に小児年齢層のために、コンピュータ断層撮影で癌を発症するリスクが高いため、電離放射線への患者の曝露を制限しながら、適切な患者層別化によって陰性虫垂切除の満足のいく低率を維持し、診断エラーを回避するであろう。13,20

利益相反

著者らは、この研究に関連して宣言する利益相反はありません。