AMA Journal of Ethics

過去10年間、医療、倫理、法的コミュニティ内で医療の無駄の概念に関する議論が激しさを増してきている。 議論の支配的なトピックとしての出現にもかかわらず、特に終末期ケアに適用されるように、医療の無駄の概念は新しいものではありません。 ヒポクラテスの時の医師は、いくつかの病状を治癒することが不可能であると認識し、それらの患者のためのさらなる治療を推奨しなかった。 現在の多面的な議論の火を煽っているのは、患者の権利運動と自己決定の権利は、医療の拒否だけでなく、過剰治療の要求にも及ぶという認識です。

患者の権利運動は、一方的に患者を過度に治療し、彼らの希望や代理の意思決定者や家族の希望に反して人生を延長した医師の父性主義への反 医師主導の過治療の認識は、1976年のQuinlan事件から1990年のCruzan事件までの一連の訴訟をもたらし、患者またはその適切な代理人に、患者の死亡につながった 治療が適切であるという医師や病院の管理の議論にもかかわらず、裁判所は、患者が意識してそうすることができれば、患者が生命維持治療を拒否するという明確で説得力のある証拠があることを条件に、治療を拒否する患者の権利と治療を保留する患者の代理の権利を支持して判決を下した。

1990年代、患者と患者代理は、医学的に無駄であり、医療資源の無責任な管理を代表しているため、医師が患者の最善の利益にならないと信じていた治療を要求し始めた。 1991年のWanglieや1994年のBaby Kのような訴訟では、裁判所は、医師が医療給付を受けないと信じていた医療を要求する患者またはその代理の権利を支持して判決を下した。 これらのケースで裁判官にとって問題となっているのは、医師や病院のコンプライアンスまたは不適合を判断することができる医療の無駄に関する専門的または制度的な政策の欠如であった。 これらの複雑なケースは、医師の恩恵と社会資源の配分に対する患者の自律性をピット医療無駄、上の現在の議論のための段階を設定しています。

患者と代理人は、自分の最善の利益に基づいて特定の治療を拒否または中止する権利がある場合、同じ基準で特定の治療を要求する権利があると 医師は、要求された介入の多くは、所望の生理学的効果を達成できず、医療資源の誤配分をもたらすため、患者にとって負担がかかり、医学的に不適切であると主張している。 これらの治療を提供することは、医師の専門的な整合性を損なう可能性がありますが、多くは、彼らがそれらを差し控えるための合意がない限り、社会 常に存在する訴訟の恐怖は、この議論を煽っただけでなく、患者と医師の関係の基盤を危険にさらしています。

絶対的な患者自治の立場は、十分に確立された”最善の利益”基準が、患者の家族や医師とのつながりと、サロゲートが客観的なコミュニティベースの最善の利益基準を考慮に入れることを可能にするコミュニケーションプロセスの両方を前提としているという事実を無視している。 これらの懸念の解決は、患者/代理権と医師/社会的権利のバランスをとることによって、伝統的な医師主導の過剰治療と、最近の患者および患者代理 倫理的および法的観点から、このバランスを促進する一つの方法は、ケースバイケースで無駄な決定にプロセスベースのアプローチを適用することです。 プロセスベースのアプローチの目標は、患者の自己決定権、医師の専門的な完全性の権利、医療資源の公正な配分に対する社会の懸念を保護し、人間の尊厳を促進し擁護するという道徳的伝統にしっかりと根ざしている医療無駄政策である。

法的影響

おそらく、無益な政策を実施する上での最大の課題の一つは、そのような政策を採用することが訴訟の脅威を伴うという医師や医療機関 テキサス州は、医療と法律の両方の観点から医療の無駄の問題に対処する上でリードを取った。

1999年、テキサス州の法律は、終末期治療を規制する三つの既存の法律を単一の法律、テキサス州の事前指令法に組み合わせました。”この法律は、終末期の決定に関する紛争を解決するための法的に認可された超法規的プロセスを確立しました。 紛争解決のためのこのメカニズムは、医師がいずれかの要求に同意することが倫理的にできないと感じた場合、代理、生きている意志、または”すべてを

テキサス州法は、他の州や、終末期治療の決定に関する法的規制や制度的方針の変更を模索している個々の病院のモデルとなった。 無駄な政策は、医療における比較的新しいイニシアチブであり、”無駄な治療”のケースに直面したときに裁判所がどのように対応するかについての不

テキサス州法は2005年3月、先天性小人症の典型的に致命的な形態であるタナトフォリック異形成症で生まれたサン・ハドソンが、母親のワンダ・ハドソンの希望に反して呼吸管から取り外されたときに試験された。 呼吸管はテキサスの健康および安全コード、前進指令の行為の章166に従って取除かれました。 この法律の下で、サポートを撤回する医師の勧告は、テキサス小児病院倫理委員会によって確認されました。 それは法律の下で必要とされていませんが、テキサス小児病院は、その決定を支配するために裁判官を得ることの余分なステップを取りました。 裁判官は、この行為が病院に赤ちゃんの母親の異議に対する生命維持を撤回することを承認したことを発見した。

ワンダ-ハドソンは、病院の決定に同意しない場合、Sunを収容するための新しい施設を見つけるための書面による通知の受領から10日を与えられましたが、別の施設を見つけることができませんでした。 テキサス小児病院は、40の施設に連絡しようとしたが、少年を受け入れる意思のある人を見つけることができなかったと述べた。

2005年3月15日、Texas Children’s Hospitalの医師が緩和目的でSunを鎮静させ、呼吸管を除去した。 これは、米国の病院が法定後見人の希望に反して生命維持支援の除去を許可したのは初めてであり、将来のケースでは医療無駄政策を呼び出すことについ 裁判所は、プロセスベースのアプローチを使用して、医師が死ぬことが確実であり、そうする前に苦しむ可能性が最も高いと言った患者の最善の利益のた

無駄な政策を実施する上での目標の一つは、すべての当事者が提案された治療に関する許容可能な合意に達することができるように、患者または代理と保健医療スタッフとの間のコミュニケーションを容易にすることである。 医師または病院と患者または代理人との間で合意に達していない場合、いずれかの当事者は裁判所から差止命令による救済を求めることができ、

医療過誤の要求を失う医者は彼または彼女の専門の評判への損傷および医療過誤の支払の報酬の増加の可能性を危険にさらす。 おそらくさらに恐ろしいが、医師が医療過誤訴訟を失ったことを確認する国立開業医データバンクに提出される報告書です。 すべての病院は、定期的にデータバンクを照会することが義務付けられているので、データバンクのレポートは、彼または彼女のキャリアの残りのための医 専門の医療過誤行為で勝つ医者は代理人と会い、尋問に答え、沈殿のために現われ、裁判で証言することによって彼自身を守る相当な時間を費やす。 明らかにそれから、単独で訴訟の脅威は無益の方針を発動させることから何人かの医者を躊躇させる。

医師の職業上の完全性を維持するために訴訟の危険を冒す意思がある医師にとって、無駄な政策は法的利益を提供する。 無駄の方針が訴訟から医者を絶縁しないが、彼または彼女が医学の医療過誤の要求の強い防衛を作ることを可能にするべきである。 原則として、専門的な医療過誤行為に勝つためには、原告は、彼または彼女が被った害は、医師のケアの標準に違反したことに起因することを確立しな 無駄な政策を実施するには、提案された治療が患者にとって有益ではないという機関内の他の医師および他の学際的な委員会からのコンセンサス 医師の間でこのようなコンセンサスは、ケアの基準が違反されていないことを実証するために、法的手続きの証拠として提出することができます。

無益政策の実施はまた、差止救済の請求を引き起こす可能性がある。 患者または代理人は、裁判所に「無駄な」治療の投与を命じるよう求める訴訟を提起することができます。 同様に、医師または機関は、Wanglieの場合のように、無駄な治療を開始しないか、すでに開始されている場合は中止するよう裁判所に請願することができます。 医師が施設の無駄な方針に従って治療を保留または中止した場合、裁判所は治療が実際には不適切であると結論づける傾向があるかもしれません。

倫理的含意

無益は、”結果を生み出したり、必要な終わりをもたらすための不十分さ、無効性”と定義されています。 医学的には、アメリカ医師会によると、”無益”の概念は、”意味を持って定義することはできません”。 本質的に、無駄は主観的な判断ですが、現実的に不可欠なものです。 病気の間の特定の時にある処置が医学的に無益である医学界内の一致がある;完全に客観的で、具体的な定義を作り出すように試みがなされると その結果、無駄は、有害で不可能で効果のない介入と混同されています。 有害で効果のない介入の概念から無益を区別することは、いくつかの明快さにつながっています。 一般的に、医学的に無駄な治療は、ある症例では生理学的に有効であるかもしれないが、どれだけの頻度で繰り返されても患者に利益をもたらすことができない行動、介入、または処置である。 無駄な治療は必ずしも効果がないわけではありませんが、医療行為自体が（患者の状態に関係なく）無駄であるか、患者の状態がそれを無駄にするかの

しかし、ベッドサイドでの医療的無益の意味をより明確に理解するまでは、無益の定義と一般的な意味について広範な合意は得られません。

倫理学者のBaruch BrodyとAmir Halevyは、この議論のためのパラメータを設定する4つのカテゴリーの医学的無駄を区別している。 第一に、生理学的無益、定量的無益としても知られており、意図された生理学的効果を達成できない治療に適用される。 これらの決定は、漠然とした臨床的印象ではなく、病気の状態の異なるカテゴリのための特定の介入の結果に関する実質的な情報に基づいています。 第二のカテゴリー、差し迫った終焉の無駄は、提案された介入にもかかわらず、患者が非常に近い将来に死ぬことになる事例を指す。 （これは、「患者は退院するまで生存しない」と表現されることがありますが、それは非常に近い将来に死ぬこととは実際には同等ではありません。)

BrodyとHalevyは、介入が影響を与えず、介入が採用されてもそれほど遠くない将来（数週間、おそらく数ヶ月、数年ではない）に死亡する末期疾患を有する症例を記述するために、第三項”致命的条件無益”を使用する。 第四のカテゴリー、定性的な無駄は、介入が患者のために許容可能な生活の質につながることができない場合を指す。 治療が質的に無駄であると判断された場合、治療は効果を達成することに成功するかもしれないが、その効果は患者の視点から達成する価値がない

医学的には、医学的無益性の臨床的特徴に関するコンセンサスはとらえどころのないままである。 Ronald Cranfordの結論は代表的です：「無益が何を意味するとしても、これは無益と非無益の治療との間の鋭い境界を持つ離散的な臨床概念ではないことは明ら BrodyとHalevyの4つのカテゴリーは、医療の無駄に関する決定はケースバイケースで行われなければならず、実質的な要素と患者と代理入力の役割の両方を含 医療が無駄であるかどうかを決定することは、基本的にそれが善行のテストに合格するかどうかを決定することになります。 医療が有益であるか負担的であるか、比例的であるか不均衡であるか、適切であるか不適当であるかを判断することは、患者と医師の両方による価値判断を伴うため、有益性のテストは複雑である。

カトリックの視点

医療の無駄な議論は、根本的には、患者の自律性の尊重と、一方では医師の利益と分配正義との間の葛藤です。 患者の価値観や目標と医療の価値観や目標とのバランスを求める上で、個人の自律性は、恩恵の原則を破壊し、社会における医療資源の公平な分配を見落とすほど重要ではありません。 バランスを見つけるためには、医師は合理的な医療を構成するものについてコンセンサスに達しなければならず、患者とサロゲートは、すべての人にとって公平で公平なものに自己擁護を制限しなければならない。 合理的な治療の決定は、すべての個人が社会の一員であることを認識することなく、患者の最善の利益を中心にしなければなりません。 医師が、患者の医療状態、価値観、目標を慎重に検討した後、特定の医療は有益性と正義の原則に違反しているため無駄であると考えている場合、医師は倫理的かつ専門的にこの治療の管理に抵抗する義務があります。 利益と負担を計量し、医療資源の適切な使用に基づいて医療の正当化はしっかりと臨時手段の区別対普通のカトリックの道徳的な伝統に根ざして

様々な教会文書Veritatisの素晴らしさから、死にかけている人の尊厳に対する教皇学アカデミーの尊敬へのEvangelium Vitaemake個々の自治は絶対的ではないことを非常に明 教皇ヨハネ-パウロ二世は、彼が述べたEvangelium Vitaewhenの医療にこの原則を適用しました: 「確かに、自分自身を世話し、自分自身を世話することを可能にする道徳的義務がありますが、この義務は具体的な状況を考慮しなければなりません。 利用可能な治療手段が改善の見通しに客観的に比例しているかどうかを判断する必要があります。

カトリックの伝統は、医学的介入が普通であると判断された場合、それは道徳的に義務的であると見なされると主張している。 特別な場合、それは道徳的に任意です。 それは患者のための利点の適度な希望を提供し、危険、苦痛および費用を含んでいる余分な不便なしで使用できるなら普通であると言われます。 それは合理的な希望や利益を提供していないか、過度に負担である場合、それは異常です。

ピウスXIIはさらに、”人、場所、時間、文化の状況に応じて、生命と健康を維持するために普通の手段のみを使用することを道徳的に義務付けられている。 ピウス12世は、人間の生命は基本的な善であるが、他の価値の存在のための必要条件として正確に保存されるべき善であるという考えに、普通の手段と非 これらの状況は、人生とこれらの他の価値との間で考慮されるべきバランスを指示するので、コスト要因と資源の配分を含む特定の状況の状況を調 普通と臨時の用語の不正確さと医学と技術の急速な進歩のために、カトリック教会は現在、比例して不均衡な手段を話しています。 医療が有益で比例しているかどうかを判断する際に、安楽死に関する宣言における信仰の教義のための会衆は、次のように結論づけています,

…使用されている治療の種類、その複雑さやリスクの程度、そのコストとそれを使用する可能性を研究し、病気の人の状態と彼または彼女の物理的、道徳的な資源を考慮して、期待できる結果とこれらの要素を比較することによって、手段について正しい判断を下すことが可能になります。

カトリックの伝統に根ざしたこの声明は、患者にとって重大な負担または医学的に無駄な場合、医師に医療を拒否する倫理的正当性を与えます。

カトリックの病院は、キリストの癒しの使命を受け入れるために呼び出されています。 これらの処置は健康を元通りにし、可能な場合治し、苦痛および苦しみを取り除き、慰めの心配を提供し、そして生活環境基準を改善するべきである。 有益性のテストは、医師がこれらの目標を達成できるかどうかであり、目標や利益だけではありません。 プロセスベースの無駄政策は、医師が患者に最善の利益をもたらす医療を提供するのを支援し、医療資源の責任ある管理を促進し、これらの事件を裁く際に使用される公正な基準を裁判所に提供する。