Dopa反応性ジストニア
あなたの患者がDOPA反応性ジストニアを持っていることを確信していますか？ この病気の典型的な所見は何ですか？
ジストニアは、アゴニストとアンタゴニストの筋肉の同時持続的な収縮である。 影響を受けた肢は歪んだか苦痛な姿勢を取ることができます。 バランスのとれた拘縮は固定姿勢を生じるが、不均衡な拘縮は身体部分のゆっくりとしたねじれの動きを引き起こし、しばしば固定された極端な姿勢をもたらす。
ドーパ応答性ジストニア（DRD; 顕著な日内変動を伴う遺伝性進行性ジストニアまたは常染色体優性グアノシン三リン酸（GTP）シクロヒドロラーゼ1欠乏症または瀬川病としても知られている）は、ジストニアが優勢な特徴であるという点で、原発性ジストニアの一つである。
最も一般的な提示症状は以下のとおりです：
脚または足のジストニア（片側性である可能性があります）
日内変動; 症状は夕方に悪化し、午前中に著しく改善された
低用量レボドパに対する絶妙な応答性
追加の症状を提示する
振戦
腕または手の焦点性ジストニア
頸部ジストニア（斜頸または後頸）
協調不良、遅延およびぎこちない歩行
パーキンソニズムの特徴
うつ病や気分のむらを含む神経精神症状
これらの症状のいくつかを共有する他の病気/状態は何ですか？
DRD患者は、活発な下肢反射およびクローンの存在のために脳性麻痺で誤診されることが多いが、DRDでは通常足底反応は正常である。 足の親指（線条体つま先サイン）のジストニック背側拡張は、拡張足底応答として混同されています。
ジストニアの鑑別診断は広い。 ジストニアは古典的に第一次および二次原因に分かれています。
Primary dystonias
DOPA-responsive dystonia
Idiopathic torsion dystonia (associated with
DYT1 mutation)
Secondary dystonias
Structural
Periventricular leukomalacia
Stroke
Tumor
Metabolic
Tyrosine hydroxylase deficiency
Seriapterin reductase deficiency
Lesch-Nyhan syndrome
Methylmalonic acidemia
Mitochondrial encephalopathy
Wilson diseasee
Metachromatic leukodystrophy
Glutaric aciduria
ガングリオシドース
神経変性
若年性パーキンソニズム
若年性ハンチントン病
脊髄小脳萎縮症
歯状核淡蒼球萎縮症
毒素
ドーパミン受容体アンタゴニスト
ドーパミン受容体アンタゴニスト
心因性
この時点でこの病気が発症した原因は何ですか？
DRDは、通常、人生の最初の十年に提示します。
診断を確認するためには、どのような検査を要求する必要がありますか？ どのように結果を解釈する必要がありますか？
DRDを他の代謝障害と区別するために、いくつかの診断検査が有用である。
GTPCH1遺伝子の変異の遺伝子解析は最も決定的なテストであり、ヘテロ接合変異は30kb領域にまたがり、六つのエクソンがある。 遺伝子解析で変異が示されない場合は、解析に遺伝子全体の配列決定が含まれているかどうかを確認することが重要です。
脳脊髄液（CSF）分析は、ホモバニリン酸（HVA）、正常または低5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HIAA）、および還元テトラヒドロビオプテリン（BH4）、およびネオプテリンのレベ
フェニルアラニン負荷試験は、影響を受けたGTPCH1遺伝子キャリアと非manifesting GTPCH1遺伝子キャリアの両方の検出のために示唆されています。 しかし、この負荷試験の感度と特異性は疑問視されている。
減少した(<30%)gtpシクロヒドロラーゼ活性は、末梢単核血球および線維芽細胞において測定可能である。
チロシンヒドロキシラーゼ欠乏症の診断は、遺伝子解析および生化学検査によって確認され、ドーパミン、ノルエピネフリン、HVAおよびMHPGのCSFレベルが低下し、5-HIAA、バイオプテリン、およびネオプテリンレベルが正常であることが示されている。 チロシンヒドロキシラーゼまたはセリアプテリンレダクターゼの変異を有する患者の臨床的提示は、通常、精神運動遅延、低血圧、および眼痛の危機を含む、より複雑である。
画像の研究は役に立ちますか？ もしそうなら、どれ？
日常的なイメージング結果は通常正常です。
フルオロドパ陽電子放出断層撮影またはベータCITを用いた単一光子放出コンピュータ断層撮影のいずれかを用いた神経イメージングは、drdを若年パーキンソニズムと区別するのに役立つことがある
シナプス前終末の密度はDRDでは正常であり、若年パーキンソニズムでは減少する。
患者がDOPA反応性ジストニアを持っていることを確認できる場合、どのような治療を開始すべきですか？
カルビドパ/レボドパが一次治療である。 Carbidopaはドーパミンへのlevodopaの周辺転換を妨げる周辺DOPAのdecarboxylaseの抑制剤です。 投与量はレボドパ成分に基づいており、25/100mgのカルビドパ/レボドパ錠剤の使用が推奨される。
開始用量は、1mg/kg/dのレボドパを3回に分けたものである。 用量は、有効性または副作用に基づいて滴定されるべきである。 ほとんどの患者は4-5mg/kg/dを必要としますが、一部の患者は10mg/kg/dまでの用量を提案しています。
カルビドパ/レボドパは、胃腸吸収のために他のアミノ酸との競合を避けるために、食事の少なくとも30分前または60分後に服用する必要があります。 副作用が邪魔になる場合は、レボドパの30分前に追加のカルビドパを投与することができます。 錠剤は、粉砕し、オレンジジュースまたはアスコルビン酸溶液に溶解し、24時間以内に使用することができる。
トリヘキシフェニジルの投与量は、幼児では0.5mg/d、高齢の子供では1mg/dである。
ホモ接合体または複合ヘテロ接合体GTPCH1変異を有する患者では、bh4およびセロトニンの前駆体（5-ヒドロキシトリプトファン）の追加補充が必要
瀬川病の患者はレボドパに対して劇的な反応を示すため、ジストニアを呈しているすべての子供にこの薬を用いた試験を受けるべきである。
各治療オプションに関連する悪影響は何ですか？
カルビドパ/レボドパの副作用には、傾眠、悪心/嘔吐、オルソスタシス、ジスキネジー、幻覚が含まれる。
トリヘキシフェニジルの副作用には、口渇、吐き気、便秘、眠気が含まれる。
DOPA反応性ジストニアの可能性のある結果は何ですか？
レボドパに対する良好な反応を有する患者は、典型的には、パーキンソン病に見られる”オンオフ現象”のような長期的な副作用なしに安定した経過を
自発的寛解はまれであるが、数年の治療の後、長期治療の必要性を評価するためにゆっくりとした離脱が示唆されている。
この病気の原因と頻度は何ですか？
プレゼンテーションは、通常、人生の最初の十年にあります。 この状態は男性よりも女性に影響を与えます（いくつかのシリーズでは4：1）。 それは常染色体優性パターンで継承されます。
関連する変異は、gtpシクロヒドロラーゼ1をコードする14番染色体上のGTPCH1遺伝子にある。 新しい変異は一般的であり、臨床浸透度は不完全である
可変表現率は家族で発生しています。
これらの病原体/遺伝子/曝露はどのように病気を引き起こすのですか？
GCH1はgtpシクロヒドロラーゼ1をコードし、テトラヒドロビオプテリン合成を触媒する。 テトラヒドロビオプテリンは、ドーパミン合成における律速酵素であるチロシン加水分解酵素の重要な補因子であり、生物起源のアミン合成に関与するいくつかの他の酵素である。
証拠は何ですか？
Gordon,N.”瀬川病：ドーパ応答性ジストニア”. Int J Clin Pract. vol. 62. 2008. 943-6
Asmus,F,Gasser,T.”ジストニアプラス症候群”。 ユール-ジュロル vol. 17. 2010. 37-45頁。
瀬川,M.”著しい日内変動を伴う遺伝性進行性ジストニア”. ブレイン-デヴ… vol. 33. 2011. 195-201頁。
病因、診断、治療に関する進行中の論争
興味深い科学的な質問は、なぜセガワ病のドーパミン欠失がジストニアを引き起こすのかであるが、高齢者では通常パーキンソン病の症状を引き起こす。 1つの潜在的な説明は線条体のstriosomalおよびマトリックスの部品に対する差動ドーパミン作動性の効果です。 さらに、bh4はトリプトファンヒドロキシラーゼおよびフェニルアラニンヒドロキシラーゼの補因子でもあるが、チロシンヒドロキシラーゼに対するその主な効果は、この酵素に対するより大きな親和性によるものである可能性が高い。