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DISCUSSION

転移病変の起源部位を決定する際には、予後および治療上の情報の両方 私たちのVA患者集団は、年齢と性別、ならびに肺および結腸直腸癌の両方の危険因子に関して比較的均質な患者群を表しています。 その結果、転移性腺癌を呈する患者では、原発性が肺と結腸に生じたかどうかを決定することが重要である。

サイトケラチン、20以上のポリペプチドのファミリーは、類上皮分化のマーカーです。 様々なサイトケラチンサブタイプは、上皮起源の細胞上の組織特異的な方法で発現される。 肺の腺癌は、ＣＫ７＋であることが報告されており、一方、結腸癌は、ＣＫ２ ０染色に対して陽性である（Ｗａｎｇ ｅ ｔ ａ ｌ，１ ９ ９ ５；Ｒｕｂｉｎ ｅ ｔ ａ ｌ，２ ０ ０ １）。 癌胎児性抗原（ＣＥＡ）発現もまた、結腸腺癌病変を評価するために使用することができる（Ｌａｇｅｎｄｉｊｋ ｅ ｔ ａ ｌ，１ ９ ９ ８，１ ９ ９ ９）。 しかし、原発性肺癌はまた、一般的にCEAに対して陽性であり、CEA発現のみに基づいて結腸および肺原色の間の分化を困難にする（Raab et al,1993）。 原発性および転移性肺および結腸直腸癌患者からの腺癌試料のサイトケラチン染色パターンを評価することを決定した。 我々は、原発性病変と転移性病変の両方がCK7とCK20のために一貫して染色するかどうか、そしてこれが転移性病変の起源の原発部位の診断に役立つかどうかを決定したいと考えていました。

まず、原発性肺および結腸直腸腺癌のCK7およびCK20染色パターンを確立した。 原発性肺病変の九〇から六パーセントは、ck7+/CK20-であったが、大腸原色の100％がCK7−/CK20+を染色した。 右対左結腸病変または直腸原色の染色パターンに差は認められなかった。 また、観察者間の有意な差はなかったが、この研究はCK染色の再現性を確立するために着手されなかった。

上記の結果に基づいて、放射線学的研究による優性肺塊の証拠または結腸直腸癌の既知の病歴を有する患者から、様々な部位における転移性腺癌病変の染色パターンを評価することにした。 Ck7+/CK20パターンは、原発性肺癌患者で生検された転移性病変の95％について観察された。 肋骨から得られた一つのサンプルは、肺塊を有する患者において、サイトケラチン7および20の両方について陰性で染色された。 この患者からの原発性肺腫瘍は、CK7で強い染色を示し、CK20に対して陰性であった。 生検標本中の腫よう組織の量が少なかったため，肋骨病変の染色の欠如はサンプリングエラーによるものと考えられた。 骨転移性肺癌の症例はさらに三つあり，二つは肋骨を含み，一つは大腿骨にあった。 すべての三つは、CK7と強いと一貫した染色を示した。 結腸直腸癌の既往歴を有する患者では、サンプルの88％が、既知の癌からの転移と一致する特徴的なCK7−/20+染色パターンを示した。 したがって、我々の研究では、同期または異時性転移病変におけるサイトケラチン染色の損失の証拠と、原発性および転移性病変の両方の一貫したパター LoyおよびCalaluce(1994)は50のmetastatic肺またはコロン腺癌のサンプルのcytokeratin7および20の汚損パターンを評価しました。 彼らは、転移性肺病変の83％がCK7+/CK20−染色を示し、転移性大腸病変の69％が典型的なCK7−/CK20+染色パターンを保持していることを報告した。 しかし，我々のシリーズとは異なり，彼らのグループでは転移性肺病変はなく，結腸直腸転移性沈着物は二つだけであった。

肝臓は転移の一般的な部位であり、原発部位の診断は困難である。 Tot（1999）によって報告された肝臓への転移性腺癌の大規模な剖検シリーズでは、CK7およびCK20の両方の染色を評価した。 CK7-/CK20+パターンは、結腸直腸腺癌の17の21例のために観察された。 しかし，原発性肺腺癌の症例は本シリーズに含まれていなかった。 我々は、我々の研究集団における転移性腺癌を表す肝生検から八つのサンプルを同定し、評価した。 症例の五つでは、サイトケラチン染色パターンはCK7+/CK20−であった。 その後の画像診断研究は、原発性肺癌と一致する支配的な肺塊の存在を明らかにした。 他の症例では結腸癌の既往があり，その後肝腫りゅうを呈した。 これらすべての症例における肝生検サンプルは、転移性結腸直腸癌と一致するCK7−/CK20+を染色した。

大腸がんの既往があり、他の転移部位の証拠のない孤立した腺癌病変を呈する患者は、これが既知の大腸がんからの第二原発対転移を表すかどうか この区別は明らかな診断および治療上の含意を運ぶ。 本研究では、コンピュータ断層撮影（CT）による広範なmetastasisの証拠なしに、その後孤立性腺癌病変を開発した大腸癌の病歴を有する患者を同定した。 肺病変を認め，顎軟部組織に病変を認めた。 肺病変と顎病変の二つは原発性肺腺癌と一致する染色パターンを示した。 転移巣のサイトケラチン染色は起源部位に関する重要な情報を提供した。 Tanら（1998）は、肺腺癌を有する一連の10例、および肺に転移する結腸腺癌の九例を報告した。 肺原色を有する全ての１ ０人の患者からの生検では、ｃｋ７＋／ＣＫ２ ０−が染色されたが、結腸からの転移性病変は全てＣＫ７−／ＣＫ２ ０＋であった（Ｔａｎら、１ ９ ９ ８）。

多種多様な部位を評価し、適切な染色を示した。 サイトケラチン染色を使用する主な利点の一つは、細胞診標本の場合のように、少量の組織が利用可能であっても、信頼性の高い染色を得る能力であ Harlamertら(1998)は、原発性肺腺癌からの一連の21の細胞診サンプルを報告した。 全ての試料は、強い細胞質染色を示す細胞の平均＜８ ７ ８ ４＞８ ０％で、ＣＫ７＋を染色した。 本シリーズでは、固体（肺、肝臓および直腸）および流体細胞診（胸膜液）サンプルの両方を試験し、CK7またはCK20のいずれかについて強い染色を示した。 さらに、悪性胸水を有する患者における繰り返しサンプリングおよび試験は、一貫してCK7+/CK20染色パターンを示した。

サイトケラチン染色の欠点の1つは、腫瘍がCK7とCK20の両方を染色する可能性があることである。 我々の研究集団では、ほとんどの腫瘍はCK7またはCK20のいずれかの陽性を染色したが、原発性肺癌の一つのケース（4％）とck7とCK20の両方を発現する既知の結腸直腸癌からの小腸における転移性沈着物の一つのケース（4％）があった。 肺生検のためのCK7/CK20染色の比は10–20/1であったが、小腸のためには1/10-20であった。 いくつかの腫瘍については、ＣＫ７およびＣＫ２ ０の両方の染色が文献に報告されている（ＬｏｙおよびＣａｌａｌｕｃｅ、１ ９ ９ ４）。 ＣＫ７およびＣＫ２ ０発現の両方に対して陽性であることが報告されている腺癌の１つは、肺の粘液性細気管支肺胞腺癌である。 GoldsteinおよびThomas(2001)は粘液性細気管支肺胞腺癌(BAC)の14例および粘液性結腸腺癌の11例におけるCK7およびCK20の発現を評価した。 14(79%)粘液性BACsのイレブンはCK20の陽性を染色したが、すべての14(100%)はCK7の陽性を染色した。 粘液性結腸腺癌のすべてのケースは、CK20の染色を示したが、11（9％）のうち一つだけがCK7（ref）に陽性であった。 したがって、肺病変のCK7およびCK20染色の両方が得られるべきであり、原発性肺と転移性結腸腺癌との間の区別を助けることができる。 困難な症例では、甲状腺転写因子および絨毛の染色は、粘液性結腸腺癌から粘液性Ｂａｃを区別するのに有用であり得る（ＧｏｌｄｓｔｅｉｎおよびＴｈｏｍａｓ、２ ０ ０ １）。

偽陰性サイトケラチン染色の原因には、低レベルのCK7またはCK20を発現する腫瘍、病巣陽性の腫瘍のサンプリングエラー、およびサイトケラチンの染色が不十分な低分化または壊死組織が含まれる。 私たちのシリーズでは、転移性結腸癌患者の肺病変の一つのケースは、CK7またはCK20のいずれかで染色を示さなかった。 本症例における原発性結腸癌の染色パターンをレビューした。 これは、CK20（細胞の5-25％）の焦点染色を示し、CK7について陰性であった。 したがって、この場合、サンプリング誤差は、肺病変のために観察されたCK20染色の欠如を説明している可能性がある。

結論として、我々は102の腫瘍サンプルのシリーズで原発性および転移性肺および結腸直腸腺癌の両方の特徴的なサイトケラチン染色パターンを観察した。 CK7/CK20パターンは、分析された症例の95％において肺対大腸腺癌を同定することができた。 正しい臨床設定では、cytokeratinの汚損はこれら二つの共通の第一次場所からのmetastatic損害の診断微分で助ける費用効果が大きいスクリーニング用具です。