SAGES Safe Cholecystectomy Program

BY admin
|

胆管損傷を最小限に抑えるための戦略：胆嚢摘出術における安全性の普遍的な文化を採用

教訓的: http://fesdidactic.org/

750,000以上の胆嚢摘出術は、米国で毎年行われています1,2. 患者は開いた操作と比較されるlaparoscopicアプローチの減らされた苦痛、正常な活動へのより速いリターン、および外科場所の伝染の減らされた危険から寄与する。3

問題

  • 胆管損傷率は、腹腔鏡下胆嚢摘出術の導入以来増加しており、実施された処置1,000回あたり約3回に発生しています。4
  • 胆嚢摘出後の胆管損傷は、重大な罹患率および費用につながる人生を変える合併症であり得る。5,6
  • 胆管損傷は比較的まれであるため、これらの合併症を最小限に抑えるための方法を比較した決定的な研究は行われない可能性が高い。

以下は、外科医が胆嚢摘出術のための安全性の普遍的な文化を採用し、胆管損傷のリスクを最小限に抑えるために採用できる6つの推奨戦略である。*

1. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の間に胆嚢管および嚢胞動脈の同定の安全性（CVS）方法の重要なビューを使用します。7

  • CVSを達成するためには三つの基準が必要です：
    1. 肝嚢胞の三角形は脂肪および線維組織から取り除かれます。 肝嚢胞三角形は、胆嚢管、総肝管、および肝臓の下縁によって形成される三角形として定義される。 総胆管および総肝管は露出される必要がありません。
    2. 胆嚢の下三分の一が肝臓から分離され、嚢胞板が露出する。 嚢胞性板は胆嚢の肝臓ベッドとしても知られており、胆嚢窩にあります。
    3. 胆嚢に入るのは2つだけで、2つの構造物が見られるはずです。

安全チョル図1A安全前方ビューの重要なビュー
安全前方ビューの重要なビュー

安全チョル図1B安全後部の重要なビュー
安全後部の重要なビュー
  • CVSの確認-ダブルレットビューを使用してCVSを確認できます。8ダブルレットビューには2つのコンポーネントがあります:

Safe Chole図2aダブルレットビューのドキュメントanterior
ダブルレットビューの可視化（anterior)

Safe Chole図2B doublet view posteriorのドキュメント
doublet viewの可視化(posterior)
ダブルレットビュー前方および後方腹腔鏡画像は、視覚的に安全性の重要なビューの三つのコンポーネントを示しています。

2. すべてのケースで異常な解剖学の可能性を理解します。

  • 異常な解剖学的構造には、短い胆嚢管、異常な肝管、または総胆管の前方を横切る右肝動脈が含まれることがある。9これらはいくつかの一般的な変種ですが、すべてではありません。

3. 胆道造影法や他の方法を自由に使用して、胆道樹を術中に画像化する。

  • 胆管造影は、困難な場合や解剖学的構造が不明な場合に特に重要である可能性があります。
  • いくつかの研究により、胆管造影は胆管損傷の発生率と程度を低下させることが判明しているが、この主題については論争が残っている。10

4. クリッピング、切断または任意の管構造を横断する前に腹腔鏡下胆嚢摘出術中に手術中の瞬間的な一時停止を検討してください。

  • 手術中の瞬間的な一時停止は、ダブルレットビューを利用してCVSが達成されたことを確認するために、手術中の停止点で構成される必要があります。

5. 解剖が重大な危険の地帯にいつ近づいているか確認し、地帯に入る前に解剖を停止しなさい。 胆嚢周囲の状態が危険すぎる場合は、胆嚢摘出術以外の安全な方法で手術を終了してください。

  • 肝門部および胆嚢頸部に重度の炎症がある状況では、CVSを達成するのが困難な場合があります。 CVSを達成することは実行可能ではないようであるという唯一の事実は傷害の可能な危険に外科医に警告するので方法の主な利点である。
  • 肝嚢胞三角形の解剖学的構造の適切な暴露が得られない場合、または出血、炎症または線維症のために解剖が進行していない場合に、重大なリスクのゾーンが近づいているという外科的判断を下すことができる。
  • 腹腔鏡下胆嚢亜全摘術または胆嚢摘出術チューブの配置、および/または出席外科医の判断に基づいてオープンな手順への変換を検討してください。

6. 解剖や条件が困難な場合は、別の外科医からの助けを得る。

  • それを得ることが実用的である場合、第二の外科医のアドバイスは、解剖が停滞している、解剖学が不明である、または外科医が”困難”と判断した他の条件の下で非常に有用であることが多い。

*注：これらの戦略は、利用可能な最良の証拠に基づいています。 それらは安全な操作をより安全にさせるように意図されている。 彼らは個々の患者の外科的判断に取って代わるものではありません。 続行する方法の最終的な決定は、彼/彼女の経験と判断に応じて、手術外科医によって行われるべきである。

1. ハーリー V、ブラウンリー S. カリフォルニア州の胆嚢摘出術：地理的変化のクローズアップ。 2011年、カリフォルニア-ヘルスケア-ファウンデーションに移籍した。

2. MacFadyen Bv,Jr.,Vecchio R,Ricardo AE,Mathis CR. 腹腔鏡下胆嚢摘出術後の胆管損傷。 米国の経験。 外科内視鏡検査1998;12:315-21.

3. キースF、デ-ヨング-ジャフ、グースゼンHG、ファン-ラールホーフェンCJHM。 症候性胆嚢結石症を有する患者のための腹腔鏡下対開腹胆嚢摘出術。 Cochrane Database of Systematic Reviews2006:CD006231.

4. Buddingh KT,Weersma RK,Savenije RA,van Dam GM,Nieuwenhuijs VB. ルーチン術中胆管造影の実施後の総胆管結石の主要な胆管損傷率の低下および術中管理の増加。 外科医のアメリカの大学のジャーナル2011;213:267-74。

5. カーンカ… 腹腔鏡下胆嚢摘出術を含む医療過誤訴訟。 コスト、原因、および結果。 手術のアーカイブ1997;132:392-7;議論7-8.

6. Flum DR,Flowers C,Veenstra DL. 腹腔鏡下胆嚢摘出術中の胆管損傷の予防における術中胆管造影の費用対効果分析。 外科医のアメリカの大学のジャーナル2003;196:385-93。

7. ストラスバーグSM,Brunt LM. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における安全性の重要な見解の根拠と使用。 外科医のアメリカの大学のジャーナル2010;211:132-8。

8. サンフォード-デ-ストラスバーグSM. 術中の”ダブルレット”写真による腹腔鏡下胆嚢摘出術中の安全性の重要なビューの永久的な記録を生成するための簡単な効果的な方法。 外科医のアメリカの大学のジャーナル2014;218:170-8。

9. ストラスバーグSM. “胆嚢摘出術における安全性の文化”と胆管損傷の回避のための教育プログラム。 外科医のアメリカの大学のジャーナル2013;217:751.

10. トラバーソLW. 術中の胆管造影は胆嚢摘出術の間に胆管の傷害を減らします。 Surg Endosc2006;20:1659-1661.