Succinylcholine vs.Rocuronium:Rsi麻痺の戦い

BY admin

| 10月 26, 2021

あなたはアパートの現場に到着し、ルームメイトの浴室で無反応で無呼吸の25歳の女性を見つけ、嘔吐で覆われ、空の薬の容器とテキーラのボトルに囲まれ

患者のルームメイトは、患者がうつ病と薬物乱用の歴史を持ち、”毎晩いくつかの薬を服用している”と指摘し、患者はボーイフレンドが彼女と別れた後、一日中泣いていたと指摘している。

ナロキソンは効果なしで警察によって投与され、患者は気道の再配置と吸引にもかかわらず、自分で適切に呼吸することができませんでした。

あなたはすぐにこの患者が気道保護のために挿管を必要とすると判断します。あなたは、患者に与えるためにどの薬を決定しています。あなたはケタミンとスクシニルコリンを決める…no–wait–ketamine and rocuronium”¦

Rapid sequence Intubation

Rapid sequence intubation(RSI)は、吸引または差し迫った気道妥協のリスクが高い患者において、迅速かつ効果的に鎮静および麻痺を誘導することを目的とする気管内挿管の特定のタイプである。

RSIは1970年にSteptとSafarによって初めて記載され、当初は「迅速な配列誘導および挿管」と呼ばれていました。「†RSIは、1946年にMendelsonによって最初に記述された吸引の有害な影響に対する応答として作成されました。この技術の目的は、誘導中に患者の気道が保護されていない時間の量を減少させることであった。1

RSIは、ファーストパスの成功の可能性を高め、声帯を視覚化するために、肺吸引または気道妥協のリスクが高い重要な患者を挿管するための最も安全で好まれている方法であると広く考えられている。

一般に、RSlは挿管を試みる前に、まず鎮静剤を投与し、続いて急速に麻痺剤を投与することによって行われる。 RSI中に患者を麻痺させるためにどのタイプの神経筋遮断を使用すべきかについて多くの議論があり、多くのEMSシステムはRSIを他のものよりも特定の薬でのみ提供し、1つの第一選択薬で独占的に教えられてきた。多くの提供者は処置の副作用のプロフィール、長さおよび経験に基づいて彼らの好まれた麻痺性を選びます。

だから、それ以上の騒ぎなしに、私たちの候補に会いましょう！

Succinylcholine（Anectine）

SuccinylcholineはReid HuntおよびRenÃ©de M.Taveauによって1906年に最初に発見されました。薬物を研究するとき、動物には運動神経を麻痺させる有毒な植物抽出物であるcurareが与えられ、succinylcholineの神経筋遮断特性を研究した。 1949年、Daniel Bovet率いるイタリアのグループは、最初にスクシニルコリン誘発性麻痺を記述しました。 Succinylcholineの臨床導入は複数のグループによって1951年に記述されていました。2

succinylcholineのpharamacokineticsはアセチルコリン(ACh)のアナログであるのでそれに古典的な脱分極の筋弛緩剤を、副交感神経および共鳴した神経系中のすべてのコリン作動性 Succinylcholineはこれらの受容器の連続的な刺激を引き起こすモーター endplateのpostsynaptic AChの受容器に直接結合します。これは筋肉まひ状態に先行している一時的なfasciculationsの原因となります。

スクシニルコリンはしばしば1.0—1.5mg/kgで投与される。これは、急速な発症、1回の循環時間、45-60秒の発症を伴う迅速オフセット薬、および麻痺の4-6分の作用持続時間と考えられています。その代謝および半減期は不明である。3

Rocuronium(Zemuron)

Rocuroniumは、1994年にpancuronium(Pavulon)の代わりに、より良く、より少ない頻脈性およびヒスタミン放出性として最初に導入されました。ロクロニウムは、アセチルコリン作動性受容体における競合的拮抗作用によって筋肉麻痺を誘導する非分極性麻痺剤である。

ロクロニウムの投与量は、0.6—1.2mg/kgで変化する可能性があります。作用の開始は45-120秒から用量依存的であり、作用の持続時間は30-90分である。ロクロニウムは肝臓で代謝され、半減期は1.4-2.4時間である。4

費用有効性

現在、Rocuroniumは100mgガラスびんのための約$40を要し、Succinylcholineは200mgガラスびんのためのほぼ同じであるが、約12週間貯蔵安定しています。但し、succinylcholineに長期により高い部門の費用で起因するかもしれない2週だけの保存性があります。

勝者：ロクロニウム、より安定した貯蔵寿命のため。

より早い発症時間

アルコール性肝硬変の既往があり、食道静脈瘤が知られている65歳の男性が吐血を示しています。家族は、彼が過去3時間にわたって嘔吐の複数のエピソードを持っていたことを述べています。患者は明らかな呼吸の苦脳にあり、再度吐き始めます。

緊急に患者を挿管することを決定し、あなたはRSIの準備をします。あなたの看護婦は尋ねます、”succinylcholineかrocuroniumを使用したいと思いますか。”Succinylcholineを、それ持っていますより速い手始めを使用してみましょう”、答えます。「ん？」

伝統的に、スクシニルコリンは1—1.5mg/kg、ロクロニウムは0.6-1.2mg/kg投与される。 Succinylcholineは一般にlaryngealまひ状態の手始めのための45-60秒を取ります。 Rocuroniumがこの範囲の低価格で投薬されるとき、行為の手始めですsuccinylcholineに必要な45-60秒より長いです。しかし、この範囲の上限、少なくとも1.2mg/kgで投与されている場合、ロクロニウムの作用開始はスクシニルコリンと同じように45-60秒です。5

勝者：ドローです！

最も少ない副作用または禁忌

4日前に家の火災に巻き込まれた後、下肢に最近の火傷を持つ45歳の女性は、変更された精神状態と傾眠のた家族は、彼らがウォッカの空のボトルの隣に彼女の寝室で彼女を見つけたと述べています。患者は正常な血圧、10の呼吸率、および93%の酸素の飽和の120sに頻脈です。彼女のグラスゴー昏睡スケールは7であり、彼女は正常な大きさだが鈍い生徒を提示します。彼女が気道を保護していないことを考えると、あなたは患者をRSIすることに決めました。この患者のためのあなたの麻痺の選択は何ですか？

Succinylcholineは行為および短い半減期の速い手始めによる第一線の麻痺性として伝統的に使用されました。 Succinylcholineの作用持続時間は10-15分であるが、rocuroniumの半減期は用量に応じて30-90分である。但し、succinylcholineは高カリウム血症、悪性の温熱療法、fasciculationsおよび徐脈を含む主要な副作用を、もたらします。これらの効果は前の打撃、ベースラインneuromuscular病気および最近の焼跡の犠牲者の患者で最もかなり見られます。 Rocuroniumにはるかに限られた副作用のプロフィールがあり、hepatotoxicityに限られます。5

: ロクロニウム

安全上の考慮事項

嘔吐物のプールで覆われ、彼の持ち物に囲まれた歩道で、病歴不明の45歳の男性が発見されました。患者は、ボサボサのひげ、約4mmの鈍い瞳孔、120sの心拍数および100/60mmHgの血圧で乱れているように見える。彼は部屋の空気に92％の酸素飽和度で分六回呼吸しています。

あなたはすぐに彼が挿管される必要があると判断しますが、さらなる吸引のリスクを減らすことを期待して、彼が完全に鎮静され麻痺しているこあなたはどの麻痺を使用したいですか？

挿管条件：2015年のコクランレビューでは、ロクロニウムがrsiのスクシニルコリンと同様の挿管条件を提供できるかどうかが評価された。このレビューには、合計50件の試験の結果が含まれ、合計>4,000人の患者が含まれていました。一般に、succinylcholineが1mg/kg投薬され、rocuroniumが0.6mg/lg投薬されたときsuccinylcholineはrocuroniumより優秀であるために見つけられました。6

高用量のロクロニウム(1.2mg/kg）は、スクシニルコリンと比較したが、適切な挿管条件と最初のパスの成功率を提供する上で二つの薬剤の間に差はなかった。6

このレビューは、スクシニルコリンが禁忌である患者において、ロクロニウムを効果的に使用して適切な挿管状態を提供できることを示している。さらに、rocuroniumにかなりより小さい副作用のプロフィールがあり、一般集団のためのRSIそして誘導のためのより安全な薬剤であるかもしれません。

無呼吸時間：ロクロニウムは、スクシニルコリンと比較して40秒長い安全な無呼吸時間を有する。安全な無呼吸時間は、患者が臨床的に不飽和化するのに必要な時間として定義され、麻痺後にSpo2<88％である。

succinylcholineの減少した安全な無呼吸の時間のための提案されたメカニズムはsuccinylcholineとの準のfasciculationsによる高められた筋肉酸素の消費によるものです。多数の調査はこのトピックを評価し、succinylcholineおよびrocuroniumの注入の後でfasciculationのスコアを定めました。スクシニルコリンはロクロニウムよりも有意に高い集束スコアを有していた。さらに，スクシニルコリンは注入後三分で二酸化炭素のレベルが高く，スクシニルコリンが筋肉の酸素要求量を増加させるという仮説をさらに支持した。追加の研究では、スクシニルコリンはまた、ロクロニウムと比較して無髄低酸素症後の平均回復時間の統計的に有意な増加を有していたことが分7,8

行動の持続時間：人々はsuccinylcholineへの最大の利点は、行動の短い持続時間であると言います。私達はすべてsuccinylcholineにrocuroniumより行為の短い持続期間があることを知っています;しかしこれは実際に利点ですか。

rsiを行うことの安全性は、声帯の動きを減少させ、誤嚥を防ぐために未知の最後の経口摂取を持っている患者のギャグ反射を刺激することを防ぐた EMSおよび救急医療提供者として、私たちは、よく制御された手術室の設定で挿管された患者のような誤嚥を防ぐために絶食状態を確保する贅沢を持

低酸素性脳状態のために救急車の後ろで積極的に押収またはスラッシングしている患者は、さらなる傷害の可能性を高め、ファーストパス成功率を低下させる。

患者を麻痺させたくないのか？ロクロニウムで達成された長期の麻痺は、実際には、吸引の可能性を減らし、長期挿管中に人々が目を覚ますのを防ぎながら、気道を安全に確立するため適切な準備と基本的な気道と換気のスキルを使用すると、最初のパス挿管が成功していない場合でも、あなたは患者が吸引したり、手順の途中で目を覚ますことができ、自己抜管する危険性なしに、長期間の麻痺を介して患者を袋に入れたり、正常に声門上気道を配置することができるはずです。

勝者：ロクロニウム。

ファーストパス成功の可能性

最近、新しい国家緊急気道レジストリ（NEAR）シリーズ研究がAnnals of Emergency Medicineに掲載され、どの薬がファーストパス成功（FPS）の最も多く（成功した気道のベンチマーク）につながるかという現在進行中の議論を最終的に解決した。大規模な多施設前向き試験は、一年間にわたって患者>14歳のsuccinylcholineとロクロニウムの間の最初のパスの成功率を決定するために22EDsにわたって行われました。有害事象も両群間で比較し、群の体重ベースの投与量に基づいてサブグループ分析を行った。

これらのEDs全体で4,075回の挿管を一年間にわたって比較したところ、有意差は認められなかった（スクシニルコリンで87.0％FPS、ロクロニウムで87.5％FPS）。有害事象の発生率はさらに類似していた–スクシニルコリン群で14.7％対ロクロニウム群で14.8％。全体として、この大規模な研究では、初回通過RSIの成功または挿管周囲の有害事象に差は認められなかった。

勝者：ドローです！

総合優勝：ロクロニウム

両候補は均等にマッチし、リングで強い戦いをしましたが、ロクロニウムは間違いなくスクシニルコリンをエッジ。 Rocuroniumが適切に投薬されるとき、薬剤は両方とも仕事を終らせますが、rocuroniumはより多くの様式と行い、麻痺性の代理店を選ぶとき考慮するべきより少ない副作用 Rocuroniumはまたより安全な無呼吸の時間、および抱負の可能性の減少へ巨大な利点であるまひ状態のより長い持続期間を提供します。

麻痺の戦いを超えて

もっと重要なのは、成功し、より安全なRSIに本当に違いをもたらすものについての答えを間違った場所で探しているかもしれより重要な質問は麻痺性の選択ではないかもしれませんが、代わりに、事前酸素化、適切な患者の位置決め、およびbvm用のpeepバルブを使用して、患者を完

しかし、振り返って、私たちの調査結果を要約しましょう:

Rocuroniumは適切に投薬されたとき行為の挿管法の条件そして手始めの達成のsuccinylcholineと同等です。ロクロニウムを使用する場合は、少なくとも1.2mg/kgの大きな用量を与える;
Succinylcholineは、より多くの禁忌を有し、致命的な不整脈につながる可能性のある重
最初のパスの成功は、麻痺の選択によって有意に決定されません。代わりに、あなたの焦点は、挿管前にあなたの患者を最適化し、複数の気道補助、喉頭鏡検査のための多様な方法論と最初のパスが失敗した場合に気道

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