Kliniske træk og prognose for levetid ikke-rygere med svær lyr1-antitrypsinmangel | brystkasse

Diskussion

i undersøgelser af den naturlige historie af lyr1-antitrypsinmangel konstatering bias har været et stort problem. Emner med svære åndedrætssymptomer, der hovedsageligt er rygere, har derfor haft en bedre chance for at blive inkluderet i epidemiologiske undersøgelser, hvilket resulterer i en for pessimistisk prognose. Med inkluderingen af flere ikke-indekstilfælde i epidemiologiske undersøgelser er variabiliteten af lungefunktionsnedsættelse og dødelighed blevet anerkendt, og i tidligere undersøgelser af aldrig rygning ikke-indekstilfælde fandt vi en forventet levealder, der ikke adskiller sig fra den normale danske befolkning6 og et estimeret årligt fald i FEV1 på 36 ml/år, hvilket er inden for normale grænser.10

undersøgelser af ikke-rygere i livet med lurer 1-antitrypsinmangel er sparsomme og omfatter for det meste indekstilfælde.269 den nuværende undersøgelse af aldrig rygere inkluderer en stor del af ikke-indekssager fundet gennem familiestudier. Vi fandt ud af, at ikke-indekssagerne ikke havde øget dødelighed, og meget få af dem havde nedsat lungefunktion. Indekssagerne havde en ti gange stigning i dødelighed, kritisk reduceret lungefunktion og alvorlige luftvejssymptomer.

Alpha1-antitrypsinmangel er et godt eksempel på virkningen af miljøfaktorer på fænotypen af en genetisk sygdom. I den foreliggende undersøgelse var miljøfaktoren, rygning—som er den stærkeste risikofaktor for emfysem, der hidtil er beskrevet-fraværende. Imidlertid havde nogle af forsøgspersonerne udviklet svær emfysem. Disse patienter kan have været udsat for andre faktorer, der bidrager til udviklingen af emfysem—for eksempel andre miljøfaktorer såsom passiv rygning eller erhvervsmæssig eksponering for støv og kemiske dampe, potentielle disponerende sygdomme såsom astma eller luftvejsinfektioner eller andre genetiske faktorer.

vi fandt ingen signifikant øget eksponering for støv og dampe blandt indekssagerne. Dette fund er kun baseret på nogle få emner, og selvom der var en betydelig forskel, kunne det skyldes tilbagekaldelse af bias. Desværre har vi ingen oplysninger om eksponeringen for passiv rygning, og det har heller ikke været muligt at vurdere, om indekssagerne var mere udsatte for miljøforurening. En anden undersøgelse viste ikke nogen sammenhæng mellem eksponering for støv, kemiske dampe og passiv rygning, 7 men i en nylig undersøgelse af aldrig rygere med lyr1-antitrypsinmangel blev det antydet,at erhvervsmæssig eksponering for luftvejsirriterende stoffer var en uafhængig yderligere risikofaktor.18

signifikant flere indekstilfælde end ikke-indekstilfælde svarede bekræftende på spørgsmålene vedrørende astma og hvæsende vejrtrækning. Dette er også blevet fundet af andre forfattere471819, og spørgsmålet er, om symptomer er en del af emfysem, eller om astma er til stede sammen med emfysem hos personer med lurer-1-antitrypsinmangel. Det er velkendt, at emfysem hos PSE-forsøgspersoner kan fortolkes fejlagtigt af læger og patienter som astma, før PSE-diagnosen er etableret20 og derfor vil patienten svare bekræftende på spørgsmålet om astma. Flere undersøgelser har vist, at der er et øget antal neutrofiler i bronchoalveolær skyllevæske fra astmapatienter, og disse neutrofiler kan resultere i lungevævsskade og udvikling af emfysem hos patienter med lyr1-antitrypsinmangel. Med vores nuværende viden er det umuligt at vurdere, om astmasymptomerne er en del af emfysem, eller om astma forårsager emfysem hos patienter med lut1-antitrypsinmangel.

en signifikant større andel af indekssagerne svarede positivt på spørgsmålet om lungebetændelse, hvilket indikerer, at luftvejsinfektioner kan bidrage til udviklingen af emfysem. Der er imidlertid også dilemmaet om, hvorvidt lungebetændelse udvikler sig oftere hos patienter med avanceret emfysem, eller om hyppige angreb af lungebetændelse resulterer i emfysem hos patienter med lyr1-antitrypsinmangel. Der er ingen tvivl om, at patienter med svær emfysem eller kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) ofte har lungebetændelse, og vi mener, at dette er årsagen til den højere andel af bekræftende svar blandt indekssagerne. Det er imidlertid blevet foreslået, at luftvejsinfektioner hos børn fører til udvikling af KOL.21 et prospektivt studie af 103 svenske børn med lyr1-antitrypsinmangel viste, at de havde normal lungefunktion, da de nåede voksenalderen, hvilket indikerer, at luftvejsinfektioner hos børn ikke er en vigtig faktor for emfysem.22

kan andre genetiske faktorer bidrage til udviklingen af luftvejssygdomme hos disse emner? Silverman og kolleger har gjort omfattende arbejde i denne sag og har antydet, at der kan være andre genetiske faktorer involveret, men deres studier var begrænset af et lille antal familier.2324 det ville være interessant at sammenligne lungefunktionen hos forældrene til indekssager med forældrene til ikke-indekssager. Desværre har kun få af forældrene gennemgået spirometrisk test, og en sådan sammenligning var ikke mulig. Fra vores data er vi ikke i stand til at bestemme, om miljøfaktorer eller andre genetiske faktorer er ansvarlige for det avancerede emfysem blandt indekssagerne.

det er vigtigt at understrege, at de ikke-indeksrelaterede tilfælde ikke havde en overdødelighed og i gennemsnit havde normal lungefunktion, og de fleste rygere med mangel på lpr1-antitrypsin lever et normalt liv uden luftvejssymptomer.

i betragtning af den gode prognose for aldrig rygere, bør forsikringsselskaber genoverveje deres politik og ikke nægte livsforsikring til ikke-rygere i livet med ikke-rygere med lyr1-antitrypsinmangel identificeret gennem screening. Desuden er det vigtigt at identificere homosygoter med antitrypsinmangel tidligt med hensyn til rådgivning for at undgå rygning, og selvom evidensen for andre miljøfaktorer i udviklingen af emfysem er svag, bør eksponering for høj grad af luftvejsirriterende stoffer undgås. Vi vil tilskynde til screening af familiemedlemmer i indekssager, og afhængigt af hyppigheden af Å-genet i befolkningen kan det være værd at screene alle voksne i alderen 15-20 år, hvilket er den alder, hvor folk normalt begynder at ryge. Når de er identificeret, skal personer med lyr1-antitrypsinmangel følges med spirometrisk test hvert 3-5 år for at påvise dem med et accelereret fald i lungefunktionen.