늑간신경 차단 기술늑간신경 차단 기술

안토니 엠.에이치.호,로버트 벅,말리카 라트모어,매튜 레빈,마노이.카르마카르

소개

늑간신경은 흉벽과 복벽의 피부와 근육의 주요 부위를 신경질적으로 자극한다.. 이 신경의 블록은 브라운에 의해 1907 년 교과서에서 처음 설명되었습니다. 1940 년대에 임상가들은 늑간 신경 차단이 상복부 수술 후 폐 합병증 및 오피오이드 요구 사항을 줄일 수 있음을 발견했습니다. 1981 년에,지속적인 아이크앤비는 반복된 다수 주입과 관련되었던 문제를 극복하기 위하여 소개되었습니다. 오늘날,아이크앤비는 가슴 및 흉벽 수술을 포함하여 흉부 및 상복부에 영향을 미치는 다양한 급성 및 만성 통증 상태에 사용됩니다. 국소 마취의 실천에 대한 초음파 안내의 도입은 그 실천을 더욱 용이하게합니다. 그러나 늑간 블록의 단점은 기술 전문 지식,기흉의 위험 및 여러 수준의 봉쇄를 통한 국소 마취 독성에 대한 요구 사항을 포함합니다.

적응증

아이앤앤비는 늑골 골절 환자와 개흉술,흉강 절제술,유방 절제술,위 절제술 및 담낭 절제술과 같은 흉부 및 상복부 수술 후 수술 후 통증에 탁월한 진통제를 제공합니다. 호흡기 매개 변수는 일반적으로 통증 완화에 대한 인상적인 개선을 보여줍니다. 위의 두 피부병과 수술 절개 수준 아래의 두 피부병의 봉쇄가 필요합니다. 복강 신경총 블록이 필요한 내장 복통을 차단하지 않습니다. 신경세포성 아이앤비는 다음과 같은 만성 통증 상태를 관리하는 데 사용됩니다.

금기 사항

1. 응고 장애,절대 금기 사항은 아니지만
2. 국소 감염,전문 지식 부족 및 소생 장비

기능 해부학

흉부 신경 티 1 에서 티 12 가 각각의 추간 판에서 나옴에 따라 다음과 같은 라미로 나뉩니다(그림 1):

1. 교감 신경절과 사슬로 앞쪽으로 전달되는 짝을 이루는 회색 및 흰색 앞쪽 라미 의사 소통.
2. 척추 주위 부위에 피부와 근육을 공급하는 후방 피부 라무스.
3. 복부 라무스(이 장의 주요 초점).

티 1 과 티 2 는 상지와 상지에 신경 섬유를 보내고,티 3 은 티 6 을 통해 티 6 을 공급하고,티 7 은 티 11 을 통해 흉부 및 복부를 공급하고,티 12 는 둔부 부위의 복벽과 피부를 자극합니다(그림 2).

감각섬유와 운동섬유를 모두 가지고 있는 후부 늑간막을 관통하여 추간공까지 약 3 센티미터(성인의 경우)의 원위부를 관통하여,대부분의 경우 늑골과 평행을 이룬다. 흉부 내에서의 과정은 정수리 흉막과 가장 안쪽 늑간(늑간 내막)근육과 외부 및 내부 늑간 근육 사이에 끼워져 있습니다(그림 3 및 4). 흉곽 중간 선에 다만 전방,그것은 옆 피부 분지를 낸다. 중앙선이 중앙선에 접근함에 따라,앞쪽으로 회전하고,앞쪽 근육과 피부를 관통하여 앞쪽 피부 분지로 종결됩니다.

그러나 많은 해부학 적 변형이 있습니다. 첫 번째 흉부 신경(티 1)에는 전방 피부 가지가 없으며,일반적으로 측면 피부 가지가 없으며,대부분의 섬유는 첫 번째 늑골의 목을 건너 늑간 공간을 떠나 늑간 공간의 근육을 공급하기 위해 진정한 늑간 코스에서 더 작은 묶음이 계속됩니다. 의 일부 섬유 티 2 과 티 3 은 늑간 신경,이는 겨드랑이와 팔꿈치만큼 멀리 원위 상완의 내측 측면의 피부를 자극합니다. 이 신경은 두 개의 갈비뼈 사이에 위치하지 않기 때문에 늑골 하 신경이라고 불립니다.

외측 피부 가지

외측 피부 가지는 내측 및 외측 늑간근을 비스듬히 관통하여 전방 및 후방 가지로 분할한다(그림 4 참조). 이 가지들은 측면 몸통의 근육과 피부를 공급합니다. 앞쪽 가지 공급 티 7-티 11 은 직근 복부의 측면 가장자리만큼 앞으로 피부를 자극합니다. 후부의 지점 T7–T11 공급을 덮는 피부 latissimus dorsi. 티 12 의 측면 피부 가지는 분열하지 않습니다. 대부분의 복부 라무스 의 티 12 결합 엘 1 을 형성 장골 상위부,장골 언어 및 생식기 대퇴 신경;나머지는 횡 복부 근육(탐)을 관통하여 탐 및 내부 경사 근육 사이를 이동합니다.

앞쪽 피부 가지

앞쪽 피부 가지

앞쪽 피부 가지

앞쪽 피부 가지

마취의 차단 및 분포 메커니즘

아이앤비는 아이언스의 동측 감각 및 운동 섬유를 차단합니다. 늑골 하 홈에 주입 된 국소 마취 용액은 원위 및 근위 모두에 퍼지며,주사액 중 일부는 척추 주위 공간으로 들어갈 수도 있습니다. (그림 3 참조).

기술

정맥 라인을 설정하고 소생 약물을 쉽게 사용할 수 있어야합니다. 진정 작용과 진통제는 항상 신중하게 사용됩니다. 전신마취하에 시행된 환자에서 척추마취가 보고되었으나,양압 환기를 받는 환자에서 기흉의 위험이 증가될 수 있다는 우려가 있다. 차단 후 환자는 잠재적 인 합병증,특히 지연된 기흉,국소 마취 독성,혈종 및 척추 마취 발생(드문 경우)에 대해 모니터링해야합니다.

상악골 중앙선 근위부 어느 곳에서나 차단될 수 있으며,여기서 외측 피부 가지가 이륙한다. 소아의 경우,이 블록은 일반적으로 후 액와 선에서 수행되거나,또는 늑골의 각도로 척추 근육의 측면으로 수행됩니다. 성인에서 가장 흔한 부위는 갈비뼈의 각도에 있습니다(가시 돌기에서 6-8 센티미터;그림 5). 늑골의 각도에서,늑골은 상대적으로 피상적이며 촉지하기 쉽고,늑골 하 홈이 가장 넓다. 신경은 후 늑간 동맥보다 열등하며,이는 늑간 정맥보다 열등합니다(그림 6)(니모닉:밴). 밴은 지방 조직으로 둘러싸여 있으며 내부 늑간과 내부 늑간(늑간 내막)근육 사이에 끼워져 있습니다. 신경은 종종 봉쇄에 쉽게 접근 할 수 있도록 둘러싸는 내막 외장없이 서너 개의 개별 번들로 실행됩니다. 늑간 신경은 늑골과 정수리 흉막 사이에 조직이 거의없는 후 늑간 막에 깊숙이 자리 잡고 있으며,위에있는 천골 근육은 늑골 촉진을 어렵게하기 때문에 늑간 신경을 늑골의 각도로 내측으로 차단하는 것은 권장되지 않습니다. 다른 한편으로,신경이 늑간 홈을 떠나 늑간 공간을 다시 입력하고 내부 늑간근의 물질에 놓여 있기 때문에 전방 액와 선으로의 원위 차단을 더 어렵게 만듭니다.

아이크앤비는 환자가 엎드린 자세,앉은 자세 또는 옆 위치(블록 쪽 위로)에서 수행 할 수 있습니다. 수그린 위치에서는,베개는 환자의 위 복부의 밑에 두어야 하고,팔은 측 떨어져 거는 것이 허용됩니다. 앉은 환자는 베개를 들고 약간 앞으로 기대고지지해야합니다. 팔은 앞으로 있어야합니다. 두 위치 중 어느 위치에서든 팔의 위치는 견갑골을 옆으로 당기고 티 7 위의 후방 리브 각도에 쉽게 접근 할 수 있습니다(그림 5 참조). 무균 조건 하에서 블록 사이트가 식별됩니다.

막힐 늑골의 열등한 경계가 촉지되고 표시됩니다(그림 5 참조). 바늘 입장 위치는 리도카인 1%-2%로 침투됩니다. 20 도 두 팔(시상 평면;그림 6 참조)에서 그것을 통해 도입 하는 바늘 갈비뼈의 열 등 한 테두리 아래 긁힌 자국과 늑골 하 홈에 도달 하면 항목의 사이트 잘 배치 됩니다. 피부 먼저 약 1 센티미터에 의해 촉지 손으로 두팔을 그려,4-에 5 센티미터,22-에 24 게이지(단일 샷 주입)바늘은 베벨 직면 두팔과 20 도 두팔 각도로 선택된 항목 사이트를 통해 도입된다. 바늘은 대부분의 환자에서 1 센티미터 미만의 깊이로 갈비뼈와 접촉 할 때까지 진행됩니다. 소량의 국소 마취제를 주사하여 골막을 마취시킬 수 있습니다. 촉지 손이 바늘을 단단히 잡고 환자의 등에 단단히 고정 된 상태에서 주사 손은 피부가 갈비뼈 위로 뒤로 움직이는 동안 바늘을 부드럽게”걷습니다”(그림 7).

바늘은 이제 20 도 기울기 각도 두팔(바늘에 의해 심지어 약간의 꼬마을 가리키는 각도가 크게 성공의 기회를 감소)유지하면서,멀리 몇 밀리미터 진행된다. 특히 짧은 경 사진 바늘을 사용하는 경우 내부 늑간근의 근막의 미묘한”줄”또는”팝”이 느껴질 수 있습니다. 늑골의 후부 양상에서 흉막까지의 평균 거리가 평균 8 밀리미터이므로,바늘이 몇 밀리미터를 훨씬 넘어서면 기흉의 위험이 증가합니다. 감각 이상은 적극적으로 추구하지는 않지만 때때로 올바른 바늘 배치에 대한 추가 확인으로 발생합니다. 방사선 학적 지침은 신경 세포 블록에 대해 권장됩니다. 이 시점에서 혈액에 대한 부정적인 흡인에 3-5 밀리리터의 국소 마취제가 주입됩니다. 단일의 뇌신경골동맥에 대해,인접한 뇌신경골동맥으로부터의 어느 정도의 중첩된 신경 분포가 일반적이기 때문에 적어도 하나의 뇌신경골동맥 및 하나의 뇌신경골동맥을 차단하는 것이 바람직하다. 바늘의 끝이 손과 가슴 운동에 의하여 꾸밈없는 최선 위치에서,남아 있다는 것을 보증하기 위하여는,몇몇 임상의는 바늘과 주사통 사이 연장 배관을 연결하고 조수가 포부 및 주입을 실행해 달라고 하는 것을 선호합니다.

티 1 에서 티 7 사이의 봉쇄는 견갑골과 마름모꼴 근육 때문에 기술적으로 더 어렵습니다. 이러한 이유로 우리는 높은 흉부 봉쇄가 필요할 때 흉부 척추 주위 블록 또는 경막 외 블록을 수행하는 것을 선호합니다.

장비

• 바늘:단발: 20-22-게이지 4-5-센티미터 바늘(성인)
• 카테터 배치:18-20-게이지 투오히 바늘(성인)
• 국소 침투용 주사기 및 바늘
• 연장 튜브가 있는 주사기
• 살균 및 소생 장비 및 약물,커튼,마킹 펜,베개,휴대용 형광경(신경 용해 블록 용)

말초 신경 차단 장비에 대해 자세히 알아보십시오.

국소 마취제의 선택

단발 아이크앤비에 대한 국소 마취제의 선택은 부피바카인 0.25%-0 을 포함한다.5%,리도카인 1%-2%에피네프린 1/200,000-1/400,000 및 로피 바카 인 0.5%. 3~5 밀리리터의 국소 마취제를 각 레벨에서 여러 번 주사하는 동안 주입합니다. 부피바카인 또는 로피바카인에 에피네프린을 첨가하는 것은 블록의 지속 기간을 상당히 연장시키지는 않지만 전신 흡수를 늦추고 단일 샷으로 최대 허용 용량을 30%증가시킬 수 있습니다. 최대 부피바카인 복용량은 2(보통 해결책을 위해)3(에피네프린에)마그네슘/킬로그램/주입(한때는 총계)7 및 7-10 마그네슘/킬로그램/일입니다. 리도카인의 최대 투여 량은 최대 5-7(에피네프린 포함)밀리그램/킬로그램/주사 7 및 20 밀리그램/킬로그램/일입니다. 자원 봉사자들은 신경 학적 증상이 나타나기 전에 부피바카인보다 30%더 많은 로피바카인을 견딜 수 있다고합니다. 에피네프린의 최대 단일 주사 용량은 에피네프린과 함께 2.5 밀리그램/킬로그램 및 4 밀리그램/킬로그램이며,최대 일일 투여 량은 9-12 밀리그램/킬로그램/24 시간입니다. 혈관 부위는 더 빠른 국소 마취 흡수를 선호하며,국소 마취제의 혈중 농도는 다른 대부분의 국소 마취 절차보다 높습니다. 따라서,주어진 복용량과 유아에서 최대에 의하여 추천된 노출량 사이 안전 한계를,특히 남겨두는 것이 적당합니다;연장자;쇠약하게 한 환자;그리고 근본적인 심장,간,또는 신장 손상에 그들. 지속적인 주입을 위해,환자는 일반적으로 플라스마 국부적으로 마취 수준의 점차적인 형성을 심각한 상승 보다는 잘 관대히 다룰 수 있습니다. 이 경우 리도카인 또는 리도카인 중 하나 인 리도카인 또는 리도카인 중 하나 인 리도카인 또는 리도카인 중 하나 인 리도카인 또는 리도카인 중 하나 인 리도카인 또는 리도카인 중 하나 인 리도카인 또는 리도카인.

합병증

가장 큰 관심사는 기흉이며 약 1%에서 발생할 수 있습니다. 그러나 긴장성 기흉 및 튜브 흉강 절개에 대한 후속 필요성은 드뭅니다. 무증상 기흉이 발견되면 가장 좋은 관리는 관찰,안심 및 필요한 경우 보충 산소입니다. 복막 및 복부 내장은 더 낮은 빈맥이 막힐 때 침투의 위험한 상태에 있습니다. 늑간 공간에서 국부적으로 마취약의 흡수는 급속합니다; 동맥 혈장 농도는 5-10 분 안에 최고조에 달하고 정맥 혈장 농도는 몇 분 후에 최고조에 달합니다.

요약

아이앤비는 유용한 국소 마취 기술이며,이는 흉부와 상복부를 포함하는 통증 조절에 매우 효과적입니다. 기흉과 국부적으로 마취 독성의 리스크가 있더라도,이들은 최대 허용가능한 약 복용량에 주어진 적당한 기술 및 고려사항으로 감소될 수 있습니다. 아이크앤비의 적절한 사용은 경막외 및 척추 주위 블록과 같은 대체 기술의 장점과 단점을 균형 잡는 것을 포함합니다. 전문 지식과 적절한 적응증으로 늑간 신경 차단은 일반 또는 기타 국소 마취 선택이 제한 될 수있는 환자에게 고유하게 적합한 마취 옵션을 제공 할 수 있습니다.

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