석시 닐 콜린 대 로쿠로 늄:리시 마비 환자의 전투
당신은 아파트에 현장에 도착하여 룸메이트가 화장실에 반응하지 않고 무호흡 상태 인 25 세의 여성을 찾고 구토로 덮여 빈 약물 용기와 데킬라 한 병으로 둘러싸여 있습니다.
환자의 룸메이트는 환자가 우울증과 약물 남용의 역사를 가지고 있으며,”매일 밤 약간의 약물”을 복용하고,환자는 남자 친구가 그녀와 헤어진지 하루 종일 울었다 고 지적합니다.
날록손은 아무런 효과 없이 경찰에 의해 투여되었으며,기도 재배치 및 흡입에도 불구하고 환자는 스스로 적절하게 호흡하지 못한다.
이 환자는기도 보호를 위해 삽관이 필요하다고 신속하게 결정합니다. 당신은 환자에게 줄 약물을 결정하고 있습니다. 빠른 서열 삽관법은 흡인 또는 임박한 기도 손상 위험이 높은 환자의 진정 및 마비를 신속하고 효과적으로 유도하는 것을 목표로 하는 기관내 삽관의 특정 유형입니다.
1970 년에 스텝과 사파에 의해 처음 기술되었으며 처음에는”신속한 서열 유도 및 삽관법”이라고 불렸다.1946 년 멘델슨에 의해 처음 묘사된 열망의 해로운 영향에 대한 반응으로 만들어진 것이다. 이 기술의 목적은 유도 중에 환자의기도가 보호되지 않은 시간을 줄이는 것이 었습니다.1
RSI 로도 알려져 있으며 안전하고 선호하는 방법을 넣어야 하는 중요한 환자에서의 위험을 증가한 폐 포부 또는 기도하기 위해 타협의 가능성을 높이기 위해 첫번째는 성공과 시각화하는 보컬 코드가 있습니다.
일반적으로,좌골 신경통은 삽관을 시도하기 전에 먼저 진정제를 투여하고,마비제를 신속하게 투여하여 시행한다. 어떤 종류의 신경근 차단이 환자를 마비시키기 위해 사용되어야하는지에 대한 많은 논쟁이 있었고,많은 신경근 차단 시스템은 다른 약물보다 하나의 특정 약물 만 제공하고 하나의 첫 번째 줄 약물에서만 독점적으로 가르쳐 왔습니다. 많은 공급자는 부작용 프로필,행동 길이 및 경험에 따라 선호하는 마비를 선택합니다.
그래서,더 이상 고민하지 않고,우리의 경쟁자를 만나자!
숙시닐콜린(아넥틴)
숙시닐콜린은 1906 년 리드 헌트와 렌 드 엠 타보에 의해 처음 발견되었다. 약물을 연구 할 때 동물에게 운동 신경을 마비시키는 유독 한 식물 추출물 인 큐라 레를 투여하고 숙시 닐 콜린의 신경근 차단 특성을 연구했습니다. 1949 년 다니엘 보베트가 이끄는 이탈리아 그룹은 석시 닐 콜린에 의한 마비를 처음으로 묘사했습니다. 숙시 닐 콜린의 임상 소개는 여러 그룹에 의해 1951 년에 설명되었습니다.2
석시닐콜린의 파라마코키네틱은 아세틸콜린의 유사체이기 때문에 고전적인 탈분극 근육 이완제로 만들어 부교감신경과 교감신경계 전반에 걸쳐 모든 콜린성 수용체를 자극한다. 숙시 닐 콜린은 모터 엔드 플레이트의 시냅스 후 수용체에 직접 결합하여 이들 수용체의 지속적인 자극을 유발합니다. 이것은 근육 마비에 선행된 일시적인 매혹으로 이끌어 냅니다.이 경우,투여 후 10-15 분 후에 투여 될 수 있습니다. 그것은 45-60 초의 개시를 가진 급속한 개시,1 개의 순환 시간,빠르 상쇄 약물,및 마비의 4-6 분의 활동의 내구이라고 여겨집니다. 그것의 물질 대사 및 반감기는 불명하다.3
로쿠로늄(제무론)
로쿠로늄은 1994 년에 판쿠로늄(파불론)에 대한 보다 낫고 덜 빈맥 및 히스타민 방출 대안으로 처음 도입되었는데,이는 프로포폴(디프리반)과 조합하여 당시 비분극성 근육 이완제로서 마취학에서 전 세계적으로 사용되어 장기간 작용하는 근육 마비로 전신 마취를 유도하는 약물이다. 로쿠로 늄은 아세틸-콜린성 수용체에서 경쟁적 길항 작용에 의해 근육 마비를 유도하는 비 극성 마비 제입니다.로쿠로늄의 투여는 0.6—1.2 밀리그램/킬로그램에서 변화할 수 있다. 행동의 시작은 45-120 초에서 용량 의존적이며,작용 기간은 30-90 분입니다. 로쿠로늄은 간에서 1.4-2.4 시간의 반감기로 대사됩니다.4
비용 효율성
현재,로쿠로늄은 100 밀리그램 바이알에 대해 약 40 달러의 비용이 들며,약 12 주 동안 선반이 안정적이며,석시닐콜린은 200 밀리그램 바이알에 대해 거의 동일하다. 그러나 숙시 닐 콜린은 유통 기한이 2 주 밖에 안되어 장기적으로 부서 비용이 높아질 수 있습니다.
우승자:로쿠로늄,보다 안정적인 유통 기한으로 인해.
빠른 발병 시간
알코올성 간경변 및 알려진 식도 정맥류의 병력이있는 65 세 남성이 혈류를 나타냅니다. 가족은 그가 지난 3 시간 동안 구토의 여러 에피소드를 가지고 있다고 말한다. 환자는 명백한 호흡 곤란에 있고 다시 구토하기 시작합니다.
이 결정은 환자를 응급 삽관시키고 환자는 인공 호흡기를 준비합니다. 당신의 간호사는 묻습니다,”당신은 석시 닐 콜린 또는 로쿠로 늄을 사용 하시겠습니까?”당신은 대답 할 수 있습니다.”석시 닐 콜린을 사용합시다,그것은 더 빨리 발병합니다.”그러나 그것은 무엇입니까?그러나,이 경우,투여 된 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 투여 량 및 석시 닐 콜린은 일반적으로 후두 마비가 발병하는 데 45-60 초가 걸립니다. 이 범위의 하단에서 로쿠로늄을 투여하면 숙시닐콜린에 필요한 45-60 초보다 긴 작용이 시작됩니다. 그러나,이 범위의 상단에서 투여 된 경우,적어도 1.2 밀리그램/킬로그램,로쿠로 늄의 작용 시작은 석시 닐 콜린과 마찬가지로 45-60 초입니다.5
우승자:무승부입니다!
가장 적은 부작용 또는 금기 사항
4 일 전에 집 화재에 걸린 후 하지에 최근 화상을 입은 45 세의 여성이 정신 상태 및 졸음에 대한 판단에 나타납니다. 가족은 빈 보드카 한 병 옆에 그녀의 침실에서 그녀를 발견했다고 말합니다. 환자는 정상 혈압,호흡률 10,산소 포화도 93%로 120 대까지 빈맥입니다. 그녀의 글래스고 혼수 규모입니다 7 그녀는 정상 크기하지만 부진 학생들과 함께 제공. 그녀가 기도를 보호하지 않는다는 것을 감안할 때,당신은 환자를 치료하기로 결정합니다. 이 환자에 대한 선택의 마비 무엇입니까?
숙시닐콜린은 작용과 짧은 반감기의 그것의 빠른 개시 때문에 첫번째 선 마비제로 전통적으로 이용되었습니다. 석시 닐 콜린의 작용 기간은 10-15 분이지만 로쿠로 늄의 반감기는 복용량에 따라 30-90 분입니다. 그러나 숙시 닐 콜린은 고 칼륨 혈증,악성 고열,근막 및 서맥을 포함한 주요 부작용이 있습니다. 이 효력은 이전 치기,기준선 신경근 질병 및 최근 화상 피해자를 가진 환자에서 가장 두드러지게 보입니다. 로쿠로늄은 훨씬 더 제한된 부작용 프로파일을 가지며,간독성으로 제한된다.5
우승자: 로쿠로늄
안전 고려사항
알 수 없는 병력을 가진 45 세 남성이 구토물 웅덩이로 뒤덮인 보도에서 발견되고 그의 소지품에 둘러싸여 있다. 환자는 흐트러진 수염,약 4 밀리미터의 느린 눈동자,120 년대의 심장 박동 및 100/60 밀리미터의 혈압으로 나타납니다. 그는 실내 공기에 92%의 산소 포화도로 1 분에 6 번 호흡하고 있습니다.
당신은 빨리 그가 삽관을 받아야한다고 결정하지만,그가 더 많은 열망의 위험을 줄이기 위해 완전히 진정되고 마비되었는지 확인하고 싶습니다. 어떤 마비제를 사용하시겠습니까?
삽관 조건:2015 년 코크란 검토는 로쿠로 늄이 숙시 닐 콜린에 유사한 삽관 조건을 제공 할 수 있는지 여부를 평가했습니다. 이 검토에는 총 50 건의 시험 결과가 포함되었으며 총>4,000 명의 환자가 포함되었습니다. 일반적으로 숙시닐콜린은 숙시닐콜린을 1 밀리그램/킬로그램 투여하고 로쿠로늄을 0.6 밀리그램/엘지 투여했을 때 로쿠로늄보다 우수한 것으로 밝혀졌다.6
고용량의 로쿠로 늄(1.2 밀리그램/킬로그램)을 숙시닐콜린과 비교하였고,적절한 삽관 조건과 첫 번째 통과 성공률을 제공하는 두 약물 사이에는 차이가 없었다.6
이 리뷰는 로쿠로 늄이 숙시 닐 콜린이 금기 인 환자에게 적절한 삽관 조건을 제공하는 데 효과적으로 사용될 수 있음을 보여줍니다. 또한,로쿠로늄은 상당히 작은 부작용 프로파일을 가지고 있으며,일반 인구에 대한 유도 및 유도를위한 더 안전한 약물 일 수 있습니다.
무호흡 시간:로쿠로늄은 숙시닐콜린에 비해 안전한 무호흡 시간이 40 초 더 길다. 안전한 무호흡 시간은 환자가 임상 적으로 포화 상태에 필요한 시간으로 정의되며,마비 후 88%가<입니다.
숙시 닐 콜린의 안전한 무호흡 시간 감소에 대한 제안 된 메커니즘은 숙시 닐 콜린과 관련된 근막으로 인한 근육 산소 소비 증가로 인한 것입니다. 여러 연구가이 주제를 평가하고 석시 닐 콜린과 로쿠로 늄 주사 후 매혹 점수를 결정했습니다. 석시 닐 콜린은 로쿠로 늄보다 상당히 높은 매혹 점수를 가졌다. 또한,숙시 닐 콜린은 주사 3 분 후에 더 높은 수준의 이산화탄소를 가졌으며,숙시 닐 콜린이 근육의 산소 요구량을 증가 시킨다는 가설을 더욱 뒷받침합니다. 추가 연구에 따르면 숙시 닐 콜린은 또한 로쿠로 늄에 비해 무호흡 저산소증 후 평균 회복 시간이 통계적으로 유의하게 증가한 것으로 나타났습니다.7,8
행동 지속 시간:사람들은 숙시 닐 콜린의 가장 큰 장점은 행동 지속 시간이 짧다고 말합니다. 우리 모두는 숙시 닐 콜린이 로쿠로 늄보다 짧은 작용 기간을 가지고 있음을 알고;그러나 이것은 정말 장점이다?
마비의 안전성은 마비 상태의 신속한 유도를 달성하여 성대의 움직임을 감소시키고 흡인을 방지하기 위해 마지막 경구 섭취량이 알려지지 않은 환자의 개그 반사를 자극하는 것을 방지하는 데 있습니다. 우리는 잘 통제된 수술실 환경에서 삽관을 받는 환자들과 같은 흡인을 막기 위해 금식 상태를 보장할 필요가 없습니다.
대뇌 저산소 상태로 인해 구급차 뒤에서 적극적으로 압류하거나 때리는 환자는 추가 부상 가능성을 높이고 1 차 통과 성공률을 감소시킵니다.
우리는 환자가 마비되기를 원하지 않습니까? 로쿠로늄으로 인한 장기간의 마비는 실제로 기도를 안전하게 확립하는 데 더 많은 시간을 제공하는 동시에 열망의 가능성을 줄이고 장기 삽관 중에 사람들이 깨어나지 못하게하는 이점이 있습니다. 적절한 준비와 기본적인 기도 및 환기 기술을 통해,첫 번째 패스 삽관이 성공적이지 않더라도,환자는 장기간 마비를 통해 환자를 자루에 넣거나 환자가 절차와 자기 발관의 중간에 흡입하거나 일어날 수있는 위험없이 성문 상기도를 성공적으로 배치 할 수 있어야합니다.
우승자:로쿠로늄.
첫 번째 패스 성공의 기회
최근,새로운 국가 비상 기도 레지스트리(근처)시리즈 연구는 마지막으로 약물이 첫 번째 패스 성공의 가장 많은 양을 리드하는이 지속적인 논쟁을 해결하기 위해 응급 의학의 실록에 발표되었다(프레임)–성공적인기도에 대한 우리의 벤치 마크–부작용의 최소 금액. 1 년 동안>14 세 환자에서 석시 닐 콜린과 로쿠로 늄 사이의 첫 번째 통과 성공률을 결정하기 위해 대규모 다기관 전향 적 시험이 22 회에 걸쳐 수행되었습니다. 불리한 사건은 또한 2 개 그룹 사이에서 비교되고 부분군 분석은 그룹의 무게 근거한 노출량에 근거를 두어 실행되었습니다.
1 년 동안 이러한 삽관을 통해 4,075 개의 삽관을 비교했을 때 유의 한 차이는 발견되지 않았다(석시 닐 콜린과 함께 87.0%,로쿠로 늄과 함께 87.5%). 부작용의 발생률은 더욱 유사했다–석시 닐 콜린 그룹에서 14.7%대 로쿠로 늄 그룹에서 14.8%. 전반적으로,이 큰 연구에서 첫 번째 패스 리시 성공 또는 주변 삽관 이상 반응에서 차이가 발견되지 않았습니다.
우승자:무승부입니다!
전체 우승자:로쿠로 늄
두 경쟁자는 균등하게 일치 링에서 강한 싸움을 넣어했다,하지만 로쿠로 늄은 확실히 숙시 닐 콜린을 가장자리. 로쿠로늄이 적절하게 투여되면 두 약물 모두 작업을 완료 할 수 있지만 로쿠로늄은 더 많은 스타일로 수행되며 마비 제를 선택할 때 고려해야 할 부작용과 금기 사항이 적습니다. 로쿠로늄은 또한 더 안전한 무호흡 시간과 더 긴 마비 지속 시간을 제공하여 흡인 가능성을 줄이는 데 큰 이점이 있습니다.
을 넘어 중풍병자에 전투
더 중요한 것은,우리가 찾고 있을 수 있습니다 잘못된 장소에 대한 답변으로는 무엇이 진정으로 차이를 확인하여 성공적이고 안전한 RSI. 더 중요한 질문은 마비 성 선택이 아닐 수도 있지만,대신,우리는 사전 산소 공급,적절한 환자 위치 및 코피 밸브를 사용하여 성공을 위해 환자를 완전히 최적화하고 있습니까?
그러나 우리의 연구 결과를 되돌아보고 요약 해 봅시다.:
- 로쿠로 늄은 적절하게 투여 될 때 삽관 조건 및 작용 시작을 달성하는 데 석시 닐 콜린과 동일합니다.
- 첫 번째 패스 성공은 마비 선택에 의해 크게 결정되지 않습니다. 대신,당신의 초점은 삽관법 이전에 당신의 환자를 낙관하고 첫번째 통행이 실패하는 경우에 기도를 얻기 위하여 다수 기도 부속물,후두경 검사를 위한 다양한 방법론 및 다수 백업을 있는에 있어야 합니다.
1. 월러스 씨,맥과이어 비.신속한 시퀀스 유도:현대 마취에서의 위치. 마취에서 평생 교육 중환자&통증. 2014;14(3):130—135.
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