어떻게(그리고 얼마나)의사가 지불:중요한 이유

우리가 공중 보건 시스템을 통해 의사에게 지불하는 방법은 의사 보상이 지방 예산의 상당한 부분을 차지하고 최근 몇 년 동안 가장 빠르게 성장하는 의료 비용 중 하나 였음에도 불구하고 대중의 조사를받지 못하는 중요한 문제입니다.

2014 년 비씨 감사관이 매우 유용한 분석을 실시했습니다. 그는 브리티시 컬럼비아 이상 지불 발견$3.총 지방 예산의 약 9%를 포함하는 2011/12 의 10,346 의사에 60 억.1 이 관점에서 볼 때,사회 복지 및 주택에 할당 된 공적 자금과 거의 같은 금액입니다(2011/12 의 9.4%).2

기원전 두 가지 주요 의사 지불 모델이 있습니다. 대부분의 의사는 서비스 요금 모델에 따라 정부 지불을 받으며,본질적으로 우리의 공공 보험 플랜(의료 서비스 플랜 또는 의료 서비스 플랜)을 청구하는 독립 계약자로 일하고 있습니다.

서비스 요금 보상에 따라 의사는 제공된 각 서비스에 대해 의료비 청구서에 청구합니다(각각 별도의 청구 코드와 비씨 보건부와 의사간에 협상 된 요금이 있습니다). 감사원 총장에 따르면 2011/12 년 서비스 요금 지불은 총 30 억 달러였습니다.3 서비스 요금 자금 조달 흐름은 대부분의 다른 의료 서비스 제공자에게 공적 자금이 할당되는 방식과 다르며,대부분은 단체 협약 기간(종종 3-4 년 임기)동안 정부에 지출에 대해 확실하게 제공하는 협상 된 단체 협약에 따라 보상되기 때문입니다. 그러나 유료 서비스 지불은 회계 연도에 최대 한도가 없기 때문에,이 보상 모델은 공중 보건 의료 지출의 효과적인 계획 및 관리에 대한 도전을 제기합니다.

서비스 요금 보상 외에도 대체 지불 프로그램(앱)은 세션 및 급여 보상 모델(서비스 계약이라고도 함)을 통해 계약 된 의사 서비스에 대해 지불합니다. 응급실의 일반 개업의와 같은 병원 및 보건 당국 임상 환경에서 일하는 일부 의사는 그러한 계약을 통해 지급됩니다. 앱은 의사에게 12 분의 2011 에서$(410)만 달러를 지불했다.4

캐나다 건강정보연구소의 최근 자료에 따르면,2015/16.5

의사들은 충분한 보상을 받고 있으며,평균적인 비씨 근로자의 5 배 이상을 지급받았다.

건강 관리 비용을 포함합니다.6 로마노우 위원회의 우려는 선견지명이었다. 2013 년 경제학자 휴 그랜트(위니펙 대학교)및 예레미야 헐리(맥 마스터 대학교)2001 년과 2010 년 사이에 캐나다의 순 실질 의사 수입이$187,134 에서$248,113.7 로 증가한 것으로 나타났습니다.:

“로마노우 위원회가 의사의 수입이 캐나다 의료 비용의 중요한 동인이 될 것이라고 경고한 지 11 년 동안,이 나라의 의사들은 메디 케어 시행 이후 가장 빠른 수입 중 일부를 분필로 진행했습니다. 2000 년 이후,평균적인 의사가 만드는 것과 평균적인 완전히 고용 된 캐나다 근로자가 얻는 것 사이의 격차는 결코 전에 없었던 것처럼 갈라졌습니다. …이 모든 것은 의사가 실제로 환자에게 약간 적은 서비스를 제공하는 동안 발생했습니다.”8

마찬가지로 2011 년 캐나다 건강 정보 연구소의 연구에 따르면 의사 보상은 이전 10 년(1998-2008)동안 건강 관리 비용의 가장 빠르게 성장하는 요인 중 하나였습니다. 실제로,의사 급여는 평균 6 씩 증가했습니다.그 기간 동안 연간 8%,보건 및 사회 복지 분야의 다른 근로자의 이익을 훨씬 능가합니다.9 이 증가(연간 3.6%)의 절반 이상이 서비스 요금 청구 일정의 성장에 기인 한 것입니다.

기원전,평균 의사 수신$284,918 의 지방 정부로부터 총 지불 2015/16-기원전 평균 풀 타임 근로자의 5 배 이상 연간 고용 소득($55,776). 평균 의사(반드시 풀 타임으로 일하지는 않음)에 대한 지불은 간호($71,168)및 비 간호 건강 전문직($74,008)을 포함하여 다른 건강 직업(비 의사 급여 평균$58,114)의 근로자 소득보다 훨씬 높았습니다.10

왜 이것이 중요합니까?

위의 수치는 많은 의사가 지불해야하는 간접비(예:클리닉 공간 임대 및 직원 지불)를 반영하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 의사,다른 의료 서비스 제공자 및 평균 비씨 근로자의 소득 사이에는 큰 격차가 있으며,이는 심각한 소득 불평등의 골치 아픈 성장에 기여합니다. 아이러니하게도,우리는 불평등이 증가하는 것은 저소득층과 공중 보건 의료 비용(예:입원 율 증가 및 만성 질환 증가)사이에서 건강이 좋지 않은 것과 직접 관련이 있다는 많은 증거를 통해 알고 있습니다.11 건강 증진을 돕는 대신,높은 의사 임금은 불평등의 더 큰 문제에 기여하고 있습니다.

의사들 사이의 수입 격차:기원전 100 대 최고 임금을받는 의사 중 97 명은 전문가입니다

또 다른 중요한 문제는 기원전 가정의와 전문가 간의 수입 격차입니다(표 1 참조).12 가정의에게 지급되는 평균 임상 금액($218,936)과 평균 전문의($367,807)의 차이는 거의$150,000 입니다. 수입의 차이는 외과 의사와 가족 의사 사이에 가장 큰,평균 외과 의사는 두 배 이상 평균 가족 의사를 적립. 일부 전문 분야에서,특히 안과,임상 지불의 격차는 충격적이다. 80 번째 백분위 수의 안과 의사는 연간 약 130 만 달러를 총으로 낼 것이며 평균 가정 의사의 6 배 이상입니다.

2015/16 의 최고 청구 의사 100 명 목록은이 분열을 보여줍니다.이 실무자 중 13 명은 안과(62)가 심장학(20)이 뒤 따르는 주요 실습 분야가있는 전문가였습니다. 최고 100 명의 최고 청구 의사에 대한 지불액은$1,051,859 에서$3,306,401 까지 다양했습니다.

이 격차를 설명하는 것은 무엇입니까?

안과학과 같은 일부 전문 분야에서는 기술의 발전으로 한 번 더 복잡한 절차를 수행하는 데 필요한 시간이 크게 단축되었습니다(예:백내장 수술을 수행하는 시간이 1 시간에서 15 분으로 단축되었습니다). 그러나 이러한 현실을 반영하기 위해 서비스 요금 청구 일정이 크게 변경되지 않았습니다. 감사관이 지적한 바와 같이,보건부가 2018 년에 마지막으로 수행 된 백내장 비용을 줄이기 위해 의료위원회 14 의 승인을 얻는 데 6 년이 걸렸습니다. 그럼에도 불구하고 안과 의사들은 지방을 법정에 데려가 변화를 막으려 고 실패했습니다.15

상위 100 대 청구 의사의 수치는 더 많은 치료와 수술이 항상 환자에게 이익이되는 것은 아니며 심지어 해를 입힐 수 있다는 증거가 늘어나고 있음에도 불구하고 볼륨 기반 의학에 재정적으로 보상하는 유료 서비스 보상 모델에 따라 건강 관리 비용을 포함해야한다는 과제를 강조합니다.16

엉키지 않는 의사 급여

캐나다 건강 정보 연구소 및 비씨 의료 서비스 플랜의 의사 지불 데이터를 해석할 때 몇 가지 중요한 제한 사항이 있습니다:

• 많은 의사들이 클리닉 공간 임대 및 사무실 직원 지불을 포함하여 상당한 간접비를 가지고 있습니다. 우리의 지배적 인 서비스에 대한 수수료 독립적 인 계약자 모델에 따라,이러한 비용은 총 보험료 지불에서 나와야합니다. 다른 방법을 넣어,총 지불 의사의 순이익을 동일 하지 않습니다. 전형적인 간접비에 약간의 고품질 동료 검토한 연구 있는다. 온타리오 의사에 대한 자체보고 오버 헤드에 대한 2012 년 연구에 따르면 오버 헤드는 12.5~42.5%입니다.17 그러나 일부 의사—전문가,특히 보건 당국 또는 교육 기관의 경우 특정 실습 설정에 따라 간접비를 충당 할 수 있습니다. 즉,비씨 안과 의사의 평균 오버 헤드가 42 이더라도 말했다.총 수입의 5%는 평균 수입이 다른 대부분의 전문가 및 의사보다 훨씬 높을 것이며 당기 순이익은 평균 풀 타임 근로자의 거의 9 배가 될 것입니다.18

• 의사는 대부분의 캐나다인이 이용할 수 없으며 고소득자에게 불균형 적으로 이익이되는 여러 가지 세금 허점에 접근 할 수 있습니다. 알버타와 기원전”캐나다 제어 민간 기업”(중국 공산당)을 통해 의료 행위 설립의 의사의 사용에 국가를 리드. 1996 년,44.비씨 의사의 2%가 개인 진료에서 통합되었습니다. 2011 년까지 이는 70%이상으로 급증했다.19 중국중공업종 사용에 관한 최근의 한 연구에 따르면,평균적으로”통합된 의사들은 1996 년부터 2011 년까지 중국중공업종에서 개인소득세를 4%감면하고 연간 최소 10,000 달러의 이익 잉여금을 누적했습니다.”20 법인 설립의 재정적 이익은 이익 잉여금과 소득 분할에서 비롯됩니다. 연방 정부에 의해 소득 분할 작년에 몇 가지 긍정적 인 변화는 가능한 조세 회피의 양을 감소시켰다.

• 제 3 자 빌링스는 의사의 또 다른 중요한 수입원입니다.

• 추가 청구는 지방 정부의 지불에 캡처되지 않습니다. 기원전 인해 빠른 액세스에 대한 대가로 환자에게 불법 자기 부담 비용을 충전 일부 의사 및 투자자 소유의 클리닉에 불행한 명성을 개발했다. 2012 년 기원전 정부 감사는 브라이언 데이의 두 비영리 클리닉(캠비 수술 센터 및 전문가 추천 클리닉)에 의해 광범위한 불법 추가 청구 및 중복 주장을 발견했습니다. 2017 년 지구본과 우편물 조사에 따르면”주정부 감사에서 비씨 의사들의 추가 청구 및 이중 담금의 수백 가지 사례…”2017 년 3 월 정부 내부 메모는 정보의 자유에 따라 발표 된이 문제가 얼마나 널리 퍼져 있는지를 보여줍니다. 2017 년 8 월까지 새로운 비씨 정부는 캐나다 보건법 위반 혐의를 조사하고 연방 건강 관리 자금의 뒤를 막는 세 가지 사립 클리닉 감사를 발표했습니다(추가 청구 1 달러당 연방 자금으로 1 달러 손실). 메모는 추가 일곱 개인 클리닉이 다시 2008 데이트 잠재적 인 추가 청구에 대한 감사를 기다리고 있다고. 이러한 감사가 수행되지 않은 이유는 편집되었지만 감사를 수행하기위한 보건 자원 자원 내무부가 문제가되는 것으로 보인다.

의사 보상을 재고 할 시간

의사 급여를 푸는 데 어려움이 있음에도 불구하고 캐나다와 기원전 의사들은 그들이하는 중요한 일에 대해 잘 보상 받고 있음을 알고 있습니다. 토론토 대학교의 그레고리 마칠든과 마이클 셰라르는 최근 논문에서”캐나다 의사들은 데이터를 이용할 수 있는 국가들 중에서 더 높은 보수를 받고 있다. 또한,특히 전문가들에 대한 보수의 증가는 이들 국가에서 가장 높은 것 중 하나입니다.”21

브리티시 컬럼비아에 대해 주목할만한 점은 우리가 고품질의 비용 효율적인 팀 기반 치료를 더 잘 지원하는 대체 의사 보상 모델을 도입하는 데있어 다른 주와 관할권보다 뒤떨어져 있다는 것입니다.22

예를 들어 스코틀랜드에서는 일반 개업의를위한 새로운 계약이 의사로부터 간접비 및 부수적 인 비용의 부담을 점차 없애고 인구 기반 지불 모델(인명 호출)을 도입함으로써 유망한 방향으로 나아 간다. 시간이 지남에 따라이 접근법은 보상을 협상 할 때 정부와 의학 협회 사이에 훨씬 더 명확해질 것입니다. 그것은 간접비를 협상 할 때 발생하는 불확실성과 불일치를 제거하기 위해 노력할 것입니다,의사와 연습 위치 사이에 상당히 다를 수있는.

캐나다에서는 의료 협회와 지방 정부 간의 보상에 대한 협상이 종종 까다 롭습니다. 그러나 이것은 지방 정부,대중 및 의사 자신이이 중요한 문제를 해결하는 것을 꺼리는 이유가 아닙니다. 위에서 논의 된 바와 같이,의사 급여는 건강 관리의 주요 비용 드라이버입니다. 그러나 의사는 또한 다른 의료 서비스에 대한 게이트 키퍼이며,이는 의사 보상이 의료 시스템 거버넌스,책임 성,비용 효율성 및 품질 문제와 밀접하게 관련되어 있음을 의미합니다.23 비씨의 보상 모델이 이러한 문제를 해결하지 못한다는 것은 비씨의 감사관이 제기한 주요 관심사 중 하나였습니다.”24

그러나 우리는 기원전 진전을 이루고 있습니다. 지방 정부는 유료 서비스 의사 보수의 제한과 대안에 대한 새로운 의과 대학 졸업생의 성장 선호도를 인정했다.지난 5 월 25 일,비씨 정부는 최근 가정 의학 졸업생 200 명이 새로운 보상 모델에 따라 일할 수있는 기회를 발표했습니다. 이 이니셔티브의 성공은 의사들에게 약사,간호사 종사자 및 사회 복지사를 포함한 의료 서비스 제공자 팀과 함께 일할 수있는 새로운 기회를 제공 할 수있는 증거 기반의 비영리 1 차 진료 모델(예:지역 사회 보건 센터 26)으로 전환하는 데 크게 좌우됩니다.

의사 보상을 현대화하면 통합 및 협업 팀 기반 1 차 진료에 대한 널리 알려진 장벽을 해결할 수 있습니다.27 또한 더 높은 품질과 비용 효율적인 치료를 달성하기위한 광범위한 의료 시스템 목표와 의사 보상을 더 잘 맞출 것입니다. 이런 종류의 혁신은 오래 전에 끝났으며 앞으로 몇 달 및 몇 년 안에 더 많은 것을 볼 수 있기를 바랍니다.

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비씨의 2019 년 예산에서 건강 관리를위한 우선 순위 및 자금 지원에 대한 권장 사항을 읽으십시오.

노트

1. 브리티시 컬럼비아 감사장(2014),의사 서비스 감독,4 페이지.
2. 기원전 재정부(2018),2018 년 9 월 첫 분기 보고서,59 쪽.
3. 브리티시 컬럼비아 감사원(2013),건강 기금 설명,16 쪽.
4. 브리티시 컬럼비아 감사원(2013),건강 기금 설명,16 쪽.
5. 캐나다 건강 정보 연구소,국립 의사 데이터베이스,2015-2016,표 1.2.
6. 캐나다 건강 관리의 미래에위원회(2002),가치 구축:캐나다 건강 관리의 미래–최종 보고서,피,102.
7. 휴 엠 그랜트와 예레미야 헐리(2013),건강에 해로운 압력: 의사 급여가 건강 관리 예산에 압박을 가하는 방법,공공 정책 학교,캘거리 대학,피.11.
8. 휴 엠 그랜트와 예레미야 헐리(2013),건강에 해로운 압력:의사 급여가 건강 관리 예산에 압박을 가하는 방법,캘거리 대학교 공공 정책 학교,1 쪽.
9. 캐나다 건강 정보 연구소(2011),건강 관리 비용 드라이버:사실,피.6.
10. 캐나다 통계,표 14-10-0307-01,직업 별 직원 임금,연간,2018 년 11 월 24 일 검색. 2016 년 평균 주간 임금 사용 및 고용 소득 52 주를 가정합니다.
11. 리처드 윌킨슨과 케이트 피켓(2009),정신 수준:더 평등 한 사회가 거의 항상 더 잘하는 이유. 런던:펭귄;마이클 마 모트(2015),건강 격차:불평등 한 세계의 도전,뉴욕:블룸 스 버리 프레스;클레어 밤브라(2016),건강 분열:당신이 사는 곳이 당신을 죽일 수 있습니다,브리스톨:정책 프레스;대니 돌링(2017),평등 효과:모든 사람의 삶 개선,옥스포드:새로운 국제 주의자.
12. 또한보십시오:휴 엠 그랜트와 예레미야 헐리(2013),건강에 해로운 압력: 의사 급여가 건강 관리 예산에 압박을 가하는 방법,캘거리 대학 공공 정책 학교,16-17 쪽.2018 년 11 월 11 일에 확인함. 의사 연습 전문은https://www.cpsbc.ca/physician_search에서 사용할 수있는 브리티시 컬럼비아의 의사 디렉토리의 의사와 외과 의사의 대학을 상호 참조에 의해 결정되었다.
13. 의료위원회는 비씨의 의료 서비스 플랜을 비용 효율적으로 관리할 책임이 있는 비씨 대표,정부 관료 및 공공 회원들로 구성된 법정 위원회입니다.
14. 브리티시 컬럼비아 감사관(2014),의사 서비스 감독,30 쪽. 2015/16 년 의료비 청구 데이터는 2018 년에 시행된 백내장 수술 비용 감소를 반영하지 않습니다.수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후,수술 후 461-466;앤드류 롱 허스트,마시 코헨,마가렛 맥그리거(2016),수술 대기 시간 단축:공공 혁신 및 지방 리더십 사례,캐나다 정책 대안 센터—기원전 사무실,17-18 쪽. 또한 현명하게 캐나다를 선택 참조,https://choosingwiselycanada.org/.2012 년,온타리오 주의 의사들에 대한 공공 지불금은 간접비용으로 조정되었으며,의료 정책 8(2),32 쪽.
15. 평균 안과 총 지불액($865,916)에서 오버 헤드를 뺀 42 를 기준으로 계산됩니다.5%는$497,902 와 같습니다. 평균 풀 타임 비씨 근로자는 매년 약 55,776 달러를 벌어들입니다.
16. 라스 닐슨과 아서 스위트 맨(2018),캐나다 통제 민간 기업에 초점을 맞춘 의사의 소득 측정,의료 논문 17(4),80-81 쪽.
17. 라스 닐슨과 아서 스위트 맨(2018),캐나다 통제 민간 기업에 초점을 맞춘 의사의 소득을 측정,의료 논문 17(4),피.77.

그레고리 P.Marchildon 마이클 Sherar(2018),의사와 캐나다 medicare:의 책임감과 성과,건강 논문 17(4),p. 17.

18. 앨리 페컴,줄리아 호,그레고리 마칠 돈(2018),캐나다 전역의 1 차 진료 접근의 정책 혁신:의료 개선을위한 캐나다 재단을 위해 준비된 신속한 검토,5-6 쪽.의료 서비스 및 의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스
19. 브리티시 컬럼비아 감사관(2014),의사 서비스 감독,8 쪽.
20. 바네사 브릭,마가렛 제이. 이 연구의 목적은 새로운 가정 주치의가 새로운 가정 주치의가 될 수 있는지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있다는 것입니다. 275-281 호 참조:의료 개선을위한 캐나다 재단(2010),신화:대부분의 의사는 서비스 요금 지불을 선호합니다.
21. 마시 코헨(2014),학제 간 팀을 중심으로 구축 된 1 차 및 지역 사회 관리의 비용 효율적인 시스템을 어떻게 만들 수 있습니까? 캐나다 정책대안센터의 건강상임위원회에 제출-비씨 사무실;릭 에이치 글레이저,브랜든. 자 고르 스키,제니퍼 레이너(2012),인구 통계,사례 혼합 및 응급실 사용에 의한 일차 진료 모델의 비교,2008/09~2009/10,임상 평가 과학 연구소;그랜트 엠 러셀,시몬 다 루지,윌리엄 호그,로버트 제노,로라 멀둔,멜 템 참치(2012),온타리오 주 만성 질환 관리:조직 요인의 영향,가정 의학 연대기 4,309-318 쪽.
22. 마시 코헨(2014),학제 간 팀을 중심으로 구축 된 1 차 및 지역 사회 관리의 비용 효율적인 시스템을 어떻게 만들 수 있습니까? 캐나다 정책 대안 센터,건강 상임위원회 선정—비씨 사무실,14-16 쪽.

주제:경제,기능,건강 관리